臨床路徑管理在基層醫院推廣應用的瓶頸探討

李少竹祥云縣人民醫院質量管理部，云南大理　672100

臨床路徑管理在基層醫院推廣應用的瓶頸探討

李少竹
祥云縣人民醫院質量管理部，云南大理672100

隨著政府對醫院支付政策的改變，前瞻性支付制度的推廣應用，在醫療費用給付固定的前提下，檢查、檢驗或手術與治療處置不再是效益而是成本，每增加一項治療處置，就要使治療機構的成本增加，利潤下降。在這種背景條件下，為保證醫療質量，提高臨床效益，不少國家的醫療機構都早已開始引進臨床路徑的概念。由于我國地區發展差異較為明顯，中小城市醫療機構中實行臨床路徑管理剛剛起步，還有不少問題需要研究和解決。目前臨床路徑的廣泛實施尚存在一些困難，其在基層醫院的推廣應用存在一定的阻力，嚴重制約著臨床路徑管理的正常開展。該文主要從制約臨床路徑在基層醫院推廣的瓶頸及如何突破信息化建設方面，探討了基層醫院推廣臨床路徑遇到的主要瓶頸——信息技術對臨床路徑管理的影響。

臨床路徑；推廣應用；瓶頸；探討

［Abstract］With the change of government to hospital payment policy，promotion and application of prospective payment system and in the premise of fixed medical expense payment，the examination，inspection or operation and treatment disposal are benefits instead of costs，each increase of treatment disposal can make the treatment institution cost increase and profit decrease，in this background，many medical institutions have already begun to introduce the clinical pathway concept in order to ensure the medical quality and improve the clinical benefits.the implementation of clinical pathway management in the medical institutions in the middle-sized and small cities has just started due to the obvious difference in the regional development，and there are many issues to research and solve，at present，the wide implementation of clinical pathway still has some difficulties，and the promotion and application of it in the primary hospital has a certain resistance，seriously restricting the normal development of clinical pathway management.The paper studies the main bottleneck in the promotion of clinical pathway in the primary hospital-effect of information technology on the clinical pathway management from the aspect of the bottleneck of restricting the promotion of clinical pathway in the primary hospital and how to break through the information construction.

［Key words］Clinical pathway；Promotion and application；Bottleneck；Study

由于我國地區發展差異較為明顯，中小城市醫療機構中實行臨床路徑管理剛剛起步，還有不少問題需要研究和解決［1］。其在基層醫院的推廣應用存在一定的阻力，嚴重制約著臨床路徑管理的正常開展。主要是由于傳統紙質化臨床路徑需要醫生每天填寫繁瑣的表單文書；科室和醫院管理人員還要進行大量的記錄分析，未能做到有效控制、干預，以致醫生、護士沒有積極性，管理人員也感到力不從心。在醫療管理部門和信息化建設部門共同協作下，該院在云南省醫療機構中率先將信息技術引入臨床路徑管理，建立電子化臨床路徑系統，實現了醫囑自動生成、路徑表單自動勾選、醫囑執行自動提醒、變異情況自動記錄、評價指標自動統計。通過運用電子系統存儲和調閱功能，實現“無紙化”辦公，節約了管理成本，突破了臨床路徑推廣應用的瓶頸，從根本上大大降低了臨床路徑管理的繁重任務。由于臨床路徑標準制定和電子化系統的設計過程均有臨床專家參與，所有設計理念都考慮到醫生、護士操作的實用性和便捷性，所以醫護人員對實施電子化臨床路徑管理具有較高的積極性和主動性。該文從推廣瓶頸及信息系統方面著手，詳細介紹了臨床路徑在基層醫院推廣的瓶頸及如何研發建立功能完善、符合縣情的數字化臨床路徑系統。

1　臨床路徑相關概念

1.1臨床路徑的概念及實施的意義

臨床路徑是一種深化整體醫療護理跨學科綜合的工作模式，是由醫療、護理和相關專業的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。臨床路徑的實施，有效保證了醫療質量，降低醫療成本，使患者得到“人性化服務”。因此，臨床路徑被認為是醫療規范化管理中一種最有效的質量效益型醫療管理模式［2］。

1.2臨床路徑管理的現狀

自1998年以來，北京、天津、重慶、青島、成都等大型醫院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點［3］，經過近20年的推廣，該模式在一些發達地區醫院和發展較好的醫院已初步取得成效。通過數據分析，得到全國不同地區共162所醫院的臨床路徑基本實施情況，我國東部、中部和西部相互之間的病種總數差異具有統計學意義，中部平均每所醫院實施病種數為16.8種，東部為8種，西部為4.4種。三級醫院的比例達70%，平均每所醫院實施病種數達到13.7種，而三級以下醫院平均每所醫院實施病種數只有2.8種［4］。從這些數據上可看出，目前我國臨床路徑工作尚處于初級起步階段，尤其基層醫院的推廣應用明顯滯后，其作用幾乎沒有得到發揮。

1.3實施臨床路徑的目標

加強臨床路徑信息化管理，建立臨床路徑信息化管理模塊，并與醫院原有信息系統進行整合，利用信息化手段規范醫務人員行為，實現對醫療行為的全過程質量管理。達到國家“十二五”規劃中提出的目標：實施臨床路徑管理的病例數達到本院出院病例數的50%，入組率大于50%，入組后完成率大于70%。祥云縣人民醫院是國家衛生計生委及云南省公立醫院綜合改革試點醫院，云南省衛生廳支付方式改革試點醫院，國家衛生計生委電子病歷試點醫院，云南省衛生廳臨床路徑試點醫院。依托強大的信息系統建立以信息化為核心的臨床路徑系統是醫院發展的必由之路。

2　臨床路徑在基層醫院推廣應用的瓶頸

臨床路徑體現的是流程的標準化、自動化，它的順利實施與監管評價依賴于信息系統的支持。醫院信息化建設是實施臨床路徑管理的基礎，是實施臨床路徑的有力支撐，醫院信息化程度對臨床路徑管理的開發、推廣應用都有顯著影響。然而，我國大多基層醫院信息系統建設相對滯后，很多信息技術尚未開發，臨床路徑的實施主要還是依賴紙質表單進行。因此，其在基層醫院的推廣應用存在諸多瓶頸，如，臨床路徑管理與醫生常規診療模式脫節、繁重的路徑表單填寫任務、純手工式統計分析等。這不僅未能對臨床路徑做到有效控制、干預，給監管帶來極大困難，同時也增加了臨床一線的工作量，影響醫護人員的積極性，不利于臨床路徑的推廣應用。

2.1臨床路徑管理與醫生常規診療模式脫節

以往我國患者在接受醫療服務時，不同的醫師針對同一種疾病，會采取不同的治療方案。醫生給患者做檢查、用藥，憑的是經驗和習慣。而臨床路徑管理恰恰與之相反，它是針對一個病種，制定出醫務人員必須遵循的診療模式，患者照此模式接受檢查、手術、治療、護理，目的是規范醫生的就診流程，確保醫療質量，控制醫療成本。因此，實施臨床路徑管理模式，醫師會采用“同病同治”的原則，即同一種診療模式根治某種疾病。但就目前來說，臨床路徑管理在我國一些基層醫院僅僅是作為一種概念被引入，并未完全貫通于整個醫療工作的實際流程中，尚未真正實現臨床路徑管理的真正價值，以及治療流程的標準化、自動化。

2.2紙質化臨床路徑需要臨床一線進行繁重的路徑表單填寫

在實際操作中，紙質版的臨床路徑管理需要大量互相銜接的記錄和文件，需要醫護人員填寫繁雜的表單內容來完成每天的路徑工作，如手工勾選及填寫變異原因等。增加臨床一線的工作內容和負擔，影響醫生對實施臨床路徑的積極性。同時，由于路徑的執行完全依靠醫師的自覺性，不能保證每個醫生都按照臨床路徑進行診療，難以確保臨床路徑的標準化流程。

2.3紙質化臨床路徑需要管理者進行純手工統計分析

管理者純手工統計分析缺乏及時的監管手段，缺少系統收集和分析的知識庫，給路徑執行的監管帶來不便，監管人員統計分析大量的表單費時、費力、效率低下，而且對變異的收集、分析滯后，難以及時評價和改善路徑。

3　建立符合縣情的數字化臨床路徑系統

臨床路徑管理在規范診療行為、降低診療費用、提高患者滿意度等方面發揮重要作用，但在基層醫院推廣應用中尚存在一定問題，如何探索出一套符合醫院實際情況的信息化臨床路徑管理模式，實現入組患者醫囑自動生成、路徑表單自動生成、醫囑階段調整自動提醒、偏移路徑情況自動記錄、評價指標自動匯總等。

3.1研發建立功能完善符合縣情的數字化臨床路徑系統

①成立臨床路徑管理系統研發團隊，由網絡軟件工程師、醫療管理人員、醫護人員共同組成，開發科學、實用的數字化臨床路徑管理系統。包括臨床路徑培訓學習模塊、醫囑模塊、變異分析模塊、評價管理模塊。

②成立臨床路徑管理專家組，參照診療指南和診療技術操作規范，制定常見病、多發病的臨床路徑標準。

③通過培訓、督導等方式，指導各臨床專科將臨床路徑標準嵌入管理系統，應用于醫療服務和醫療管理。并逐步在其他縣鄉兩級醫療機構推廣。

3.2信息化臨床路徑模塊

①臨床路徑培訓學習模塊，根據特定病種的診斷標準、入院標準、診療措施、出院標準等內容建立臨床醫學知識庫——“學習型臨床路徑”模塊，用于培訓和指導醫護人員掌握特定病種的診療規范。

②醫囑模塊，根據基層醫院特點，將該模塊分為主路徑與分路徑兩部分，醫生可根據臨床診斷（合并癥、并發癥）在菜單中選擇不同的治療方案；每種方案中的所有項目都設為可選項，醫生在執行時，可根據患者實際情況勾選適宜的治療措施，同時，還可根據年齡、體重等因素更改藥品劑量、醫囑用法，檢查項目急查等

③變異分析模塊，在臨床路徑執行模塊中設計“變異情況”“中途退出”等子菜單，并列出常見的變異、退出路徑原因，便于監管部門督查、統計分析。

④評價管理模塊，該模塊需要對各種臨床路徑信息進行分析處理，為管理決策提供依據，保證路徑管理有效開展。能夠實現自動將進入路徑的患者人數、住院天數、住院費用、變異率、完成率等指標進行統計，將處理過的結果輸出，自動生成各種匯總明細并導出統計報表。這些表格全部在后臺自動生成，不需要臨床醫生重新填寫。

4　總結

通過加大信息技術在醫療服務和醫院管理中的參與度，該院所研發的在電子化臨床路徑系統功能強大，方便實用，大大加強了臨床醫生使用的便捷性后可操作性，全院按臨床路徑管理的病種數量穩步上升，各項指標如病種入組率、覆蓋率、完成率等相繼達到衛生部相關要求。下一步，該院將繼續升級改造現有系統，努力實現臨床路徑的費用版、護理版、醫患溝通版等，并逐步與醫生查房、會診、疑難病例討論等工作相銜接，讓臨床路徑管理發揮更加深遠的意義，帶領醫生、病人步入信息技術所創造的醫療服務新天地。

［1］Pieter D，John K，Miohacl H，et al.professional subcultures and hospital reform［M］.sydeny：the center for hospital management and information systems research，1998：2052

［2］董軍，李軍，周亞春，等.臨床信息系統設計與應用［J］.中國衛生質量管理，2007，14（2）：67-70.

［3］王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現況與展望［J］.解放軍醫院管理雜志，2009，16（2）：125-126.

［4］陶紅兵，梁婧，梁銘會，等.我國不同地區醫院臨床路徑實施情況的比較分析［J］.中華醫院管理雜志，2009（12）：804-808.

Bottleneck Study on Clinical Pathway Management in the Promotion and Application in the Primary Hospital

LI Shao-zhu
Department of Quality Management，Xiangyun People's Hospital，Dali，Yunnan Province，672100 China

R197.3

A

1672-5654（2016）06（b）-0005-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.17.005

2016-03-13）

李少竹（1986.10-），女，云南祥云人，本科，藥師，主要從事藥學、醫療質量管理工作。