數字化病案統一信息服務平臺的建立與應用

劉堃靖，張紅，李力

1.中國中醫科學院廣安門醫院 計算機中心，北京 100053；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 計算機中心，湖北 武漢 430030

數字化病案統一信息服務平臺的建立與應用

劉堃靖1，張紅1，李力2

1.中國中醫科學院廣安門醫院 計算機中心，北京 100053；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 計算機中心，湖北 武漢 430030

目的建立統一的數字化病案信息平臺，促進以患者為中心的信息資源整合與利用。方法分析當前病案數據來源，建立統一的數字化病案文檔中心，對前期紙質病歷利用翻拍和掃描技術進行數字化處理；對電子病歷系統、各類報告系統的電子報告等醫療記錄按統一格式文檔實現存儲，最終建成患者全生命周期的數字化病案信息平臺。結果方便了醫生、護士、科研人員對病案的瀏覽，進一步提升了病案的信息化臨床應用。結論規范了病案管理流程，從整體上提升了病案科服務水平。

數字化病案信息平臺；電子病歷；醫院信息化

醫院在長期的醫療服務中積累保存的大量紙質病案，存在存儲位置受限，提檔與歸還工作效率低，保存不便、自然磨損，導致數據無法充分共享等問題。隨著以電子病歷為核心的醫院信息建設的深入應用，在當前的病案歸檔管理的基礎上，如何利用電子病歷系統、醫學影像存儲與通訊系統（PACS）、放射學信息系統（RIS）、檢驗系統等臨床各信息系統直接生成病案的電子文檔；如何對前期對紙質病歷利用翻拍和掃描技術進行數字化處理，最終建立統一的病案電子文檔中心與服務平臺，為臨床、科研、患者提供統一的服務等都是值得研究和探索的問題[1-2]。

1 病案管理與信息服務需求分析

1.1 病案服務三階段

筆者認為醫院病案的歸檔管理建設上需要經歷三個階段：第一階段：傳統的紙質管理階段，并開始建立了病案信息管理系統，病案首頁實現電子化，方便紙質病案的查找與臨床科研工作。第二階段是對紙質病案的掃描數字化，實現了病案數字化影像管理，病案成為病案信息管理系統的重要組成[3]。在這個階段病案首頁以及病歷文書包括入院記錄、病程記錄、醫囑單、檢查檢驗單、手術記錄、出院記錄等紙質資料通過掃描數字化處理，實現了影像文件歸檔存儲、電子化借閱。第三階段：無紙化病案高級階段。隨著電子病歷建設的不斷深入，病案首頁與病歷文書實現電子化，病案進入無紙化，向臨床、科研、患者提供更多信息化服務。

1.2 病案文檔數據來源分析

醫院目前的病案電子文檔來源：首先是對紙質病案進行翻拍掃描的圖片文件，將患者每次的病案內容完整掃描處理，文件大小適宜，不會對網絡以及存儲造成壓力，文件清晰度滿足后期放大、縮小、旋轉等變換；其次是原有醫生站系統使用病程功能產生的基于Word的病歷文檔文件；最后，電子病歷等系統應用產生的數據信息，如病程記錄、醫囑單，以及放射、檢驗、病理、心電等各類診斷報告系統產生的電子報告。這也是以后病歷文件的主要來源，如何充分利用這些系統，及時生成電子化文件，建立統一病案電子文件中心數據庫，也將大大降低病案科翻拍紙質病案工作量，減少資金投入。

1.3 系統權限控制分析

為了確保系統安全，同時又能保證臨床及科研的各種需要，對于病案管理可以實現嚴格的分級權限管理，確保具有不同權限的人只接觸相應范圍的病案數據。對于不同人員進行分組授權：① 醫務處、質控辦及病案科工作人員，可以具備對病案全庫進行管理、調閱、歸檔的權限；② 科主任，可以調閱本科室的病案信息；③ 科內醫生，可以調閱本人管理的患者病案信息。

對于跨科室調閱，需要通過系統提交申請，病案科批復授權后方可瀏覽要求調閱的病歷，同時可以為申請的病案設定閱讀的時限等，以保證數據合理使用。對于一些特殊的病案可以進行鎖定，被鎖定的病案將無法在瀏覽器中被查詢到。

1.4 提供優質查詢服務

在數字化病案系統構建的過程中，病歷文件數據是系統應用的基礎，必須對不同來源的數據進行統一整合，與其他各應用系統集成，減少跨系統使用困難。為臨床醫生提供的病歷電子文件，做到同一個患者的歷次病歷在同一個界面無縫連接和自由切換。方便患者及家屬的病案復印需求，可通過借閱申請檢索相關病歷內容及打印輸出，以減輕病案科工作人員的查詢、復印工作量。

2 信息服務平臺的組成與核心問題研究

2.1 服務平臺的組成

服務平臺由3層架構組成，見圖1。

（1）數據層。數據文件來源于基于Word歷史病歷的文檔、紙質病歷掃描文檔、電子病歷系統、檢查、檢驗、心電、病理等報告系統的電子病歷轉換的PDF文檔，對這些文件按病案分類建立索引統一進行集中管理，形成病案電子文檔中心，分別提供不同歷史階段的病歷，為系統提供必須的數據支撐。

（2）集成與服務層。數據接口服務提供異構系統之間的接口服務，病案瀏覽服務提供各個系統對于病案瀏覽的支持，并管控不同人員對病歷的瀏覽權限。

（3）業務應用層。主要對病案進行管理，包括對歸檔病歷信息的數字化制作，為患者及家屬提供病案打印，及病案查詢等應用服務。提供全息視圖展示患者全生命周期的就診及住院情況，以及各移動終端對系統的訪問。

圖1 平臺框架圖

2.2 病案電子文檔數據中心設計

對分布在各系統的原始數據進行合理的組織處理，生成規范化文檔，并建立信息索引[4]。具體措施：① 各臨床信息系統按規范統一生成PDF格式的病歷內容文檔；② 建立PDF文檔的XML格式的說明文檔，用于描述PDF文件內容的基本信息；③ 建立信息索引，不僅對翻拍的圖片文件，PDF文件等病歷文檔與患者信息對應起來，產生索引庫，用于信息檢索，通過統一的服務提供給病案瀏覽器、打印工作站等系統使用。

2.3 病案文件分類處理設計

無論何種格式的病案電子文檔必須進行分類處理。病案分類處理不僅是建立病案的索引信息與電子文檔的路徑對應的需要，也是實現分權限控制瀏覽的基礎，為病案信息的電子化管理與利用，提供可靠基礎數據。在分類定義上按照病案分類屬性分類，包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、手術記錄、知情同意書、護理記錄、醫囑等。

根據各臨床信息系統產生的電子文檔的歸類屬性不同，在病案系統中建立文檔中心分類與病案分類的映射關系，在后臺定時導入，實現病案的自動分類處理；另外還需要考慮自動分類處理出錯記錄日志文件，采取人工干預保證數據的完整與正確。

針對極少必須紙質歸檔到病案科的數據，如患者或家屬手簽知情同意書，談話記錄等，還需先歸檔到病案科翻拍后再上傳進行分類管理。

2.4 臨床各應用點對信息的利用

病案數據的集中展現使信息化的臨床應用得到進一步提升，推動了醫療移動醫療和遠程醫療的全面普及，以及信息交換和共享[5]，通過全新的方式向臨床醫生，護士，科研等人員提供患者全生命周期的診療信息，同時幫助醫生及時分析患者健康狀況，作出最佳臨床決策方案。

病案信息建設層面以人為本，不僅僅要體現“以患者為中心”，同時也要體現“以醫務人員為主體”的流程優化與再造，對醫療服務的各個環節做出科學的安排[6-8]。

3 結語

數字化病案管理滿足了標準化的要求，簡化了病案管理流程，提高了工作效率，降低了各種費用；最大限度地方便了一線醫護人員及患者查閱病歷，為醫院各級管理人員決策提供數據支持。

[1]李力,張大志.病案影像存儲與傳輸系統的設計與實現[J].中國病案,2008,9(4):33-35

[2]王延昭,李力,張曉祥,等.病案數字化影像系統的建設和應用[J].醫學信息學雜志,2008,(10):47-49.

[3]陳俐,戴子卿,馮潔,等.數字化病案庫的建立與應用[J].醫療衛生裝備,2011,32(4):44-48.

[4]李力.醫院信息資源的信息檢索服務探討[J].醫學與社會,2011,24(1):38-39.

[5]陳敏,武瓊,張幀.智慧醫療衛生服務的挑戰與啟示[J].中國醫院管理,2013.29(8):597-599.

[6]李力,王延昭,田堅,等.門診醫生工作站助力醫院服務水平提升[J].中國衛生質量管理,2012,19(4):14-16.

[7]陳金雄,劉寶妹,鐘俊華.基于云計算的軍人電子健康檔案平臺架構的設計與實現[J].中國醫療設備,2014,29(2):53-55.

[8]胡育.基于病歷信息的智能診斷技術研究[D].成都:電子科技大學,2015.

Establishment and Application of the Unifed Digital Medical Record Information Service Platform

Objective To establish a unifed digital medical record information platform so as to promote the integration and utilization of patient-centered information resources. Methods Analysis of the current medical record data sources was made to establish a unifed digital medical record documentation center. Digital processing technology was applied for early paper medical records,including scanning and copying,the electronic medical record system and all kinds of electronic medical record report systems were stored in the unifed format for storage. As a result,a digital medical record information platform contained patients’ whole life cycle was established. Results The platform made it easy for doctors,nurses and researchers to browse the medical records to further enhance its informatization and clinical application. Conclusion The platform standardized the medical record management processes and promoted the overall service level of the medical record department.

digital medical record information platform;electronic medical records;hospital informatization

LIU Kun-jing1,ZHANG Hong1,LI Li2
1. Computer Center,Guanganmen Hospital,Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100053,China;2. Computer Center,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei 430030,China

TP319

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.028

1674-1633(2016)09-0104-03

2016-01-14

2016-02-14

作者郵箱：liukj0787@sina.com