十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺1例

王崇文鄒平穩(wěn)張小燕付唆林

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十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺1例

王崇文1鄒平穩(wěn)1張小燕1付唆林2

【摘要】膽囊十二指腸漏是膽囊十二指腸之間形成的病理性通道，臨床上少見，由于其無特異的臨床癥狀，且早期胃鏡陽性檢查難發(fā)現(xiàn)瘺口，易漏診。本文對(duì)我院1例十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并 膽囊十二指腸瘺的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)該疾病的診斷及治療做經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】十二指腸球部潰瘍；膽石癥；膽囊十二指腸瘺

Billiary-duodenal fistula is a pathological channels between gall bladder and duodenum，it is rare in clinicaly，beacause it has not peculiar clinical

sympptoms，and it diffcult to find obvious fistula in early gastroscopy examination，as a rssult，many peoples are misdiagnosis． A retrospective analysis was conducted a case report about duodenal ampulla ulcer、cholelithiasis combine with billiary-duodenal fistula，and do empirical summary for disease diagnosis and treatment．

【Key words】 Duodenal ampulla ulcer，Cholelithiasis，Billiary-duodenal fistula

我院于2015年1月收治1例十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，60歲，因上腹部疼痛6 d入院。腹痛呈持續(xù)性脹痛，伴腰背部放射痛，無黃疸、感惡心，無嘔吐，無頭痛、頭昏，無心慌、胸悶，腹瀉。既往有膽囊結(jié)石病史5年，查體：體溫37.2℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓140/90 mm Hg。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、出血及皮膚淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，心肺聽診陰性，腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，中上腹壓痛陽性，無反跳痛，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：入院血常規(guī)：白細(xì)胞9.37×109/L，中性粒細(xì)胞比率93.5%，生化：總膽紅素200 μmol/L，直接膽紅素116.448 μmol/L，間接膽紅素83.6 μmol/L；彩超（膽囊內(nèi)徑約150 mm×55 mm，壁不厚，稍毛糙，內(nèi)見數(shù)個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，較大約12 mm×10 mm，膽總管內(nèi)徑約20 mm，內(nèi)見數(shù)個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，較大約16 mm×11 mm，肝內(nèi)膽管相應(yīng)擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管見數(shù)個(gè)強(qiáng)光斑，較大約4 mm×3 mm）示：膽總管結(jié)石伴膽囊膽管炎、膽囊多發(fā)性結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。上腹部CT示：肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管擴(kuò)張并結(jié)石。第一次胃鏡示：十二指腸球部潰瘍并球腔狹窄，入院診斷：膽總管結(jié)石并膽管炎、膽囊結(jié)石膽囊炎、左肝內(nèi)膽管結(jié)石、十二指腸球部潰瘍，入院后給予抗感染、抑酸治療效果欠佳，治療1周復(fù)查胃鏡示：十二指腸球部新生物（性質(zhì)？）十二指腸球部潰瘍并球腔狹窄，胃鏡下活檢病理示：慢性膽囊炎，另見少許變性肝組織。經(jīng)家屬溝通轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜右上移位包裹肝臟下緣，分離粘連，肝緣圓鈍，肝周可見少許淡黃色腹水，膽囊10×4×3 cm3大小，炎性水腫，表面可見點(diǎn)狀出血點(diǎn)，壁厚1.5 cm，胃竇、十二指腸球部與膽囊底部粘連致密，分離黏連后可見黃色結(jié)石溢出，膽囊底部及十二指腸球部可見漏口，膽囊內(nèi)呈膿性膽汁及數(shù)枚黃豆大小結(jié)石；膽總管直徑約2.0 cm，膽總管及左肝管可捫及結(jié)石。遂行膽囊切除+膽總管切開取石+輸尿管鏡探查、取石、T管引流+胃部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討論

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道我國各地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率為28.9%～79.6%，球部潰瘍的發(fā)病率有報(bào)道占消化性潰瘍患者的53.7%，陳利斌研究發(fā)現(xiàn)球部潰瘍合并膽囊結(jié)石發(fā)病率為1.69%［1］。膽內(nèi)漏發(fā)生率國外報(bào)道1929例膽道手術(shù)中發(fā)生率為1.9%［2］，而張斌研究發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)漏占同期膽道手術(shù)的0.48%［3］。膽囊十二指腸瘺是膽道疾病的并發(fā)癥之一，70%膽囊十二指腸瘺是由膽結(jié)石引起［4］，消化性潰瘍［5］、膽結(jié)癌［6］、膽道支架［7］亦為起病原因。該病發(fā)病原因與膽石癥、十二指腸疾病長(zhǎng)期未能得到有效治療有關(guān)，炎癥及局部壓迫是膽囊十二指腸瘺的病理基礎(chǔ)［3］。雖然膽道積氣是膽囊十二指腸瘺較為特異性的臨床表現(xiàn)［8］，但此征象出現(xiàn)率極低，張斌等研究發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺術(shù)前診斷率為10%，更多為術(shù)中診斷［3］。雖然本例病例中術(shù)前先后行兩次胃鏡檢查，但胃鏡下未見瘺口及膽汁溢出，而患者腹痛等癥狀可用膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、十二指腸球部潰瘍解釋，未考慮到內(nèi)漏形成，導(dǎo)致術(shù)前漏診。目前即使對(duì)胃十二指腸進(jìn)行檢查，胃鏡、十二指腸陽性率低（20%）是漏診的原因之一［9］，而臨床醫(yī)生的認(rèn)知不足亦可導(dǎo)致漏診。故臨床中出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮膽囊十二指腸瘺的可能：（1）反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，藥物治療有效。（2）B超提示膽囊萎縮，膽汁暗區(qū)消失或肝內(nèi)膽管積氣。（3）ERCP上消化道鋇餐提示十二指腸與膽囊有異常通道。（4）十二指腸鏡或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸球部有瘺口。（5）既往有膽囊結(jié)石病史，出現(xiàn)結(jié)石性腸梗阻者［9］。對(duì)于手術(shù)手術(shù)指證的把握雷正明、黎靖研究歸納為：存在需要手術(shù)治療的膽石癥，且具有（1）胃潰瘍伴胃粘膜上皮細(xì)胞腸化生，或疑、已有癌變。（2）慢性穿透性胃十二指腸潰瘍。（3）十二指腸球部胼胝狀潰瘍已與膽囊、膽總管形成瘢痕性黏連。（4）胼胝狀胃、十二指腸潰瘍，藥物治療療效不佳。（5）潰瘍病長(zhǎng)、年齡大于50歲的患者，反復(fù)出現(xiàn)潰瘍出血。此5條之一均可選擇膽胃同時(shí)一期手術(shù)［10］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳利斌． 十二指腸球部潰瘍合并膽囊結(jié)石的臨床分析［J］． 臨床薈萃，1997（7）: 325．

［2］ Yamashita H，Chijiiwa K，Ogawa Y，et al． The internalbiliary fistula- reappraisal of incidence，type， diagnosis，and management of 33 consecutive cases［J］． HPB Surg，1997，10（3）: 143-147．

［3］ 張斌，王群偉，潘凱華，等． 膽囊十二指腸瘺臨床分析［J］． 中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（7）：714-717．

［4］ Haff RC，Wise L，Ballinger WF． Biliar yenteric fistulas［J］． Surg Gynecol Obest，1971，133（1）: 84-88．

［5］ Topal U，Savci G，Sadikoglu MY，et al． Choledochoduodenal fistula secondary to duodenal peptic ulcer．Acasereport［J］． Acta Radiol，1997，38（6）: 1007-1009．

［6］ Ercolani G，Nagino M，Sano T，et al． Advancedadenosquamous carcinom of the gallbladder with bilio- biliary fistula: an uncommon case treated by hepatopancreatoduodenectomy［J］．Hepatogastroenterology，1999，46（27）: 1650-1654．

［7］ Nishida H，Inoue H，Ueno K，et al． Cholecystoduodenal fistula:a complication of inserted self- expandable metallic biliarystents［J］． Cardiovasc Intervent Radiol，1998，21（3）: 251-253．

［8］ 任培土，許煥建，魯葆春，等． 膽囊十二指腸內(nèi)瘺的診治分析［J］．肝膽胰外科雜志，2004，16（4）: 308-309．

［9］ 嚴(yán)茂林，沈紹群，嚴(yán)律南． 膽囊十二指腸瘺的診斷與治療［J］．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28（18）: 36-37．

［10］ 雷正明，黎靖，鄭思琳，等． 胃十二指腸潰瘍合并膽石癥62例分析［J］． 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999（5）: 400-401．

Duodenal Ampulla Ulcer、Cholelithiasis Combine With Billiary-duodenal Fistula

WANG Chongwen1ZOU Pingwen1ZHANG Xiaoyan1FU Suolin21 Sixth People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332005，China，2 Thirdly Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008，China

【Abstract】

【中圖分類號(hào)】R575

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）05-0065-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．048

作者單位：1 332005 江西省九江市第六人民醫(yī)院；2 330008南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院