神經(jīng)外科手術后顱內感染患者治療效果的回顧性分析

王景新白城市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林白城　137000

神經(jīng)外科手術后顱內感染患者治療效果的回顧性分析

王景新
白城市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林白城137000

目的 分析神經(jīng)外科手術后顱內感染的治療效果。方法 以該院2010—2015年間行神經(jīng)外科手術后出現(xiàn)顱內感染的60例患者為研究對象，根據(jù)患者實際情況，強化圍術期管理，合理應用抗菌藥物。結果 53例患者符合顯效標準，占88.33%；6例患者符合有效標準，占10.00%，1例患者符合無效標準，占1.67%，總有效率為98.33%。結論 在神經(jīng)外科手術過程中，應加強術后顱內感染的預防，一旦發(fā)生感染，應采取積極的對癥治療措施，提高治療效果。

神經(jīng)外科手術；顱內感染；治療效果；回顧分析

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.11.055

［Abstract］Objective To analysis of treatment effect on patients with intracranial infection after neurosurgery.Methods In our hospital after the 2010 and 2015 lines neurosurgery intracranial infection in 60 patients for the study，according to the actual situation of the patient，and strengthen the perioperative management，rational use of antimicrobial drugs.Results 53 patients meet the criteria markedly，accounting for 88.33%；six patients meet the valid standards，accounting for 10.00%，one patient meet the criteria invalid，accounting for 1.67%，the total effective rate was 98.33%.Conclusion Neurosurgery process，should strengthen the prevention of postoperative intracranial infection，once the infection occurs，symptomatic treatment should take positive measures to improve the therapeutic effect.

［Key words］Neurosurgery；Intracranial infection；Treatment；Retrospective analysis

血腦屏障在一定程度上可抑制顱內感染的發(fā)生，在開顱手術時如果破壞腦部環(huán)境，就會提高顱內感染的發(fā)生機會。同時，對于使用腦室外引流的手術，腦脊液溢出或造影液外漏等，都會提高顱內感染的風險。為探討神經(jīng)外科手術顱內感染的治療效果，筆者回顧分析該院2010年—2015年間行神經(jīng)外科手術出現(xiàn)顱內感染的60例患者的臨床資料，為預防和控制顱內感染找尋適宜的方法，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

以該院2010年—2015年間行神經(jīng)外科手術后出現(xiàn)顱內感染的60例患者為研究對象，患者均符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中顱內感染的規(guī)定。研究對象中，男性33例，女性27例；年齡范圍在12～62歲之間，平均（中位）年齡33歲；從手術疾病看，20例患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，18例患者為開放性或閉合性顱腦外傷，17例患者為高血壓腦血管病腦出血，5例患者為顱腦動脈瘤或動脈畸形；51例患者合并有糖尿病，且全部為2型糖尿病；13例患者術前應用地塞米松降壓，平均5 d；手術時間范圍在1～18 h之間，平均（中位）時間4.5 h；37例患者出現(xiàn)頭皮下積液，52例患者行持續(xù)引流，均與顱內感染密切相關。

1.2抗菌藥物的合理應用

術前靜脈滴注頭孢菌素，或在術前將萬古霉素按照2h內每隔6 h按500 mg滴注1 h以上的劑量靜脈滴注。術中用加入慶大霉素的生理鹽水來沖洗傷口。有條件的通過腦脊液細菌培養(yǎng)來選擇敏感抗菌藥物進行治療，無條件者應用廣譜且易透過血腦屏障的頭孢類抗菌藥物，或聯(lián)合應用去甲萬古霉素。應根據(jù)CSF中白細胞數(shù)量檢測值決定是否停用抗菌藥物，如無條件一般在體溫正常后1周后即可停藥。

1.3圍術期注意事項

手術過程中，要保持手術室和操作器械無菌化，手術、引流和腦脊液外漏時間要盡量縮短，要優(yōu)先處理和清除頭皮下積液，有效降低顱內感染的發(fā)生機會。腰大池持續(xù)引流時，每日要及時更換無菌引流袋，采樣檢測腦脊液白細胞數(shù)目，聯(lián)合體溫來確定是否需要鞘內注入抗菌藥物，采取關閉4 h引流管等措施待抗菌藥物發(fā)揮作用。

持續(xù)引流能從腦膜中排除血性腦脊液、血紅細胞和炎癥細胞的死亡殘片、細菌毒素，從而快速減輕腦膜應激癥狀。與此同時，引流間接聯(lián)通了體內與體外環(huán)境，如果操作不慎有可能導致顱內感染的發(fā)生。所以應采取確保無菌環(huán)境、縮短引流時間與速率和合理應用抗菌藥物等措施，預防和控制顱內感染。

1.4療效判定標準

患者出院時，按照以下標準［1］判定顱內感染治療效果：①顯效是指患者臨床癥狀消失，實驗室和體格檢查指標恢復正常；②有效是指患者臨床癥狀明顯改善但未完全消失，實驗室和體格檢查指標基本恢復正常；③無效是指患者的臨床癥狀、實驗室和體格檢查項目均無改善甚或惡化。

2　結果

60例神經(jīng)外科手術后顱內感染患者經(jīng)過合理應用抗菌藥物，加強圍術期處理，出現(xiàn)時按照1.4項下標準判定療效結果為：53例患者符合顯效標準，占88.33%；6例患者符合有效標準，占10.00%，1例患者符合無效標準，占1.67%，總有效率為98.33%。

3　討論

手術治療的神經(jīng)外科患者大多有出血性開放性傷口或破裂性腦內腫瘤，術后常伴發(fā)腦積水、腦水腫等［2］。所，該文所述各類手術患者均可出現(xiàn)顱內感染。患者可能出現(xiàn)感染性或非感染性顱內感染，也可以出現(xiàn)間歇性發(fā)熱或持續(xù)性發(fā)熱。體溫異常升高，超出正常體溫范圍，或高于每天正常變化值為顱內感染的主要表現(xiàn)這也是醫(yī)生監(jiān)測是否發(fā)生感染的重要指標，但要確認是否感染還需要依靠CSF的細菌培養(yǎng)結果。

腦脊液營養(yǎng)豐富，細菌進入可作為培養(yǎng)基的腦脊液后，容易引發(fā)顱內感染的發(fā)生。由于腦脊液靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，血腦屏障呈現(xiàn)粘性，腦溝回和顱底腦池多死角特點，其中的細菌更易避免高血藥濃度抗菌藥物的作用［3］。所以，應采取積極措施預防顱內感染的發(fā)生：術前做好消毒滅菌工作，為患者補充優(yōu)質蛋白或補充新鮮血液，提高機體抵抗能力，嚴格按操作規(guī)范手術，努力縮短手術暴露時間，及時清除腦皮下積液，嚴密縫合硬腦膜，及時消除顱內高壓；術后局部加壓包扎，抑制術后產(chǎn)生皮下積液，提供營養(yǎng)支持，控制環(huán)境級別，有效降低術后顱內感染的發(fā)生機會。

顱腦手術患者發(fā)生顱內感染的危險因素［4］主要包括手術持續(xù)時間、手術部位、腦脊液漏和受傷方式，而顱內腫瘤患者手術后醫(yī)院感染的危險因素有年齡大、術前住院時間長、手術次數(shù)多、手術持續(xù)時間長、合并基礎疾病、侵入性操作等［5］。介入治療腦血管病患者后發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素主要有年齡大、住院時間長、合并有其他疾病、住院時應用呼吸機、留置尿管、進行手術以及未合理應用抗菌藥物進行預防［6］。顱腦術后出現(xiàn)腦脊液漏可提高顱內感染發(fā)生機會，主要是由于腦脊液漏讓腦組織和外界相通，細菌較易侵入其中，特別是對高血壓腦出血患者會破入腦室，影響了腦脊液的循環(huán)，而血性的腦脊液會刺激腦血管，手術等侵入性操作可升高顱內壓，發(fā)生腦脊液漏，均增加顱內感染的概率。腦室外引流同樣是引發(fā)顱內感染的高危因素［7］。微創(chuàng)鉆顱手術主要用于腦出血患者，其本質是侵入性操作，術中留置引流管可引起顱內重復感染或成為繼發(fā)感染的根源，行腦室外引流并發(fā)顱內感染的風險是未行腦室引流患者的9.4倍［8］。

一旦發(fā)生顱內感染，患者病情急劇惡化甚至危及生命，臨床應遵循預防為主的原則，對具有危險因素的易感患者應密切觀察病情并進行相應的預防性處理。在手術過程中，為預防顱內感染，除采用以上預防措施外，還應做到：①防止腦脊液切口漏。術中應嚴密縫合硬腦膜，引流管盡量細一點，以縮小硬膜和皮膚上的引流口；引流管盡量在頭皮下潛行一段距離后引出，避免直接從切口引出，有利于防止術后感染，一般在24～48 h內拔除。②在開放性顱腦損傷手術中，術野污染，術中操作可能會增加顱內血管或腦組織細菌感染的機會，提高了術后顱內感染的發(fā)生機會。所以，醫(yī)生應遵循開放性顱腦損傷的處理原則，早期徹底清除壞死腦組織，碎骨片和異物，關閉硬膜和頭皮傷口，將開放的污染傷口變?yōu)榍鍧嵉拈]合傷口，術中盡量避免使用植入性材料。③后顱窩部比其他部位手術更易發(fā)生感染。在術中應嚴密縫合肌層，盡量用筋膜修補硬膜，少用或不用止血材料及其他人工材料。如術后出現(xiàn)皮下積液，應及時穿刺抽液后加壓包扎。要減少對頭皮的電凝燒灼，術中使用雙氧水沖洗手術區(qū)域等亦可減少術后感染的發(fā)生。④在激狀態(tài)下或合并糖尿病及應用糖皮質激素等開顱手術患者均可出現(xiàn)高血糖，這有利于細菌生長繁殖，術中術后要嚴格控制血糖水平。術后要采取包括使用有效合理的抗菌藥物、全身營養(yǎng)支持治療、防治并發(fā)癥并及早行腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術，鞘內給藥等綜合措施，預防顱內感染的發(fā)生。輕度顱內感染患者的腦脊液中蛋白含量、細胞數(shù)均相對較低，無嚴重顱內高壓癥狀時，可在靜脈滴注抗菌藥物的同時加行間斷腰穿鞘內治療；嚴重顱內感染并顱內高壓患者，應在靜脈滴注抗菌藥物同時應用腦室置管或腰大池置管持續(xù)引流。

介入治療在遵循基本預防措施的基礎上，還應注意：①高年齡患者體質弱，屬易感人群，應加強監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)感染及時治療。②應盡量縮短住院時間。③合并腫瘤、高血壓、糖尿病的患者易發(fā)生醫(yī)院感染，要著重預防感染的發(fā)生。④盡量避免使用呼吸機。

要合理應用抗菌藥物。首先要選擇能通過血腦屏障的殺菌藥和廣譜抗菌藥，如用于細胞壁半合成的內酰胺類；藥物進入腦脊液內濃度高，足以殺滅病菌，在人體能承受的情況下使用足量抗菌藥物。其次是聯(lián)合用藥，目的是增強療效、擴大抗菌譜，同時包括抗菌藥物與機體并發(fā)癥藥物的聯(lián)合應用；要根據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果應用敏感抗菌藥物。如無檢測條件，可以選擇經(jīng)驗治療用藥：金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌首選氨卡西林加用頭孢曲松鈉；銅綠假單胞菌可選用頭孢他啶，可聯(lián)合一種氨基糖苷類，療效不佳可改用美羅培南；厭氧菌首選甲硝唑。考慮到用藥安全性，一般鞘內、腦室內給藥，稀釋后緩慢地注入頭孢曲松鈉較為常用。

抗顱內感染后期行抗肺感染是由于腦外傷患者大多并發(fā)昏迷，不同程度削弱吞咽、咳嗽等正常生理活動，易引發(fā)肺部感染，甚或導致嚴重肺感染的發(fā)生，可導致敗血癥，而后細菌隨血流入顱內再次導致其發(fā)生顱內感染。因此要保持昏迷神經(jīng)外科病人術后呼吸道通暢，維持水電解質和酸堿的體內平衡以對抗感染的發(fā)生。

綜上所述，神經(jīng)外科手術中應該盡量縮短手術時間，縫合過程要盡量嚴密防止腦脊液外漏，要嚴格掌握腦室外引流的時間，盡可能降低顱內感染的發(fā)生概率，發(fā)生顱內感染后采取積極的對癥處理，切實提高神經(jīng)外科手術的治愈率和預后，這對提高神經(jīng)外科手術患者的治療效果具有十分重要的臨床意義。

［1］楊春林，侯月華.神經(jīng)外科術后顱內感染的臨床研究［J］.醫(yī)學信息，2011（6）：2312-2313.

［2］宮衛(wèi)東，張永惠，杜麗娟，等.神經(jīng)外科手術后顱內感染17例臨床分析［J］.實用臨床醫(yī)學，2010，11（3）：60-61.

［3］尚恒夫，王立娟.神經(jīng)外科術后顱內感染45例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（31）：156-157.

［4］王軍華，雷清桃，趙建平.顱腦手術患者顱內感染的危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（20）：5094-5096.

［5］陳才奮，謝燕梅，李彩玉，等.顱內腫瘤患者術后醫(yī)院感染的危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（18）：4552-4554.

［6］陳祥瑞，趙靜，范丹丹.腦血管病患者介入治療醫(yī)院感染的危險因素分析及預防對策 ［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（12）：3014-3023.

［7］帥暉，田坤，李巖.重癥顱腦損傷繼發(fā)顱內感染的臨床分析.［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（15）：3794-3795.

［8］趙修敏，周蕾，呂涌濤，等.腦出血患者微創(chuàng)引流術后顱內感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（19）：4838-4840.

Retrospective Analysis of Treatment Effect on Patients with Intracranial Infection after Neurosurgery

WANG Jing-xin
Baicheng Municipal Hospital，Baicheng，Jilin Province，137000 China

R25

A

1672-5654（2016）04（b）-0055-03

王景新（1970.12-），男，吉林白城人，專科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

（2016-01-15）