淺談醫(yī)院醫(yī)保管理中的預(yù)防保健問題

蔣立麗天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)保科，天津　300052

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淺談醫(yī)院醫(yī)保管理中的預(yù)防保健問題

蔣立麗
天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)保科，天津300052

［摘要］醫(yī)保是一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是對(duì)參保者患病后給予的適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷，是當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的重要內(nèi)容.預(yù)防保健工作和體現(xiàn)在醫(yī)保管理工作中，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作中值得探討的問題.筆者多年從事醫(yī)保管理工作，認(rèn)為在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過程中，如何加強(qiáng)管理，改變以藥養(yǎng)醫(yī)，提高預(yù)防保健意識(shí)，提倡中醫(yī)“治未病”理念；三級(jí)預(yù)防體系對(duì)醫(yī)保的作用；醫(yī)囑應(yīng)加入預(yù)防保健內(nèi)容.是降低醫(yī)保費(fèi)用，提高全民健康素質(zhì)的重要環(huán)節(jié).

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保；管理；中醫(yī)；預(yù)防保健；三級(jí)預(yù)防

醫(yī)保是一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是對(duì)參保患病后給予的適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷，是當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的重要內(nèi)容.預(yù)防保健工作又如何體現(xiàn)在醫(yī)保管理工作中，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作中值得探討的問題.隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設(shè)備不斷投入臨床應(yīng)用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設(shè)備，從而造成人均醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加，這相應(yīng)也會(huì)增加統(tǒng)籌基金的開支.筆者多年從事醫(yī)保管理工作，認(rèn)為在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過程中，加強(qiáng)管理，改變以藥養(yǎng)醫(yī)，提高預(yù)防保健意識(shí)，是降低醫(yī)保費(fèi)用，提高全民健康素質(zhì)的重要環(huán)節(jié).

1　提倡中醫(yī)“治未病”理念

在《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020）》中，明確提出將疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主，促進(jìn)健康和防治疾病相結(jié)合.因此，在醫(yī)療及醫(yī)保過程中貫徹和落實(shí)這一思想十分必要.

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”（采取預(yù)防或治療手段防治疾病發(fā)生發(fā)展）的思想，已體現(xiàn)在數(shù)千年的中醫(yī)預(yù)防疾病和人類保健過程中，《素問·四氣調(diào)神論篇》提出“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的觀點(diǎn)，其核心思想就是“未病先防，既病防變”，體現(xiàn)預(yù)防為主，防重于治.它涵蓋整個(gè)三級(jí)預(yù)防體系，是減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)過快增長(zhǎng)的一個(gè)重要手段.古代中醫(yī)名家把“治未病”貫穿在整個(gè)治療過程中，如張仲景用薯蕷丸；預(yù)防營(yíng)衛(wèi)氣血俱虛，易感風(fēng)邪而生百病的風(fēng)氣百疾；葛洪用蛇莓根搗末服以避水毒；《圣濟(jì)總錄》用川椒湯外洗，預(yù)防漆癥等至今仍在民間沿用；當(dāng)代名醫(yī)用玉屏風(fēng)散粗末防治氣虛感冒；上海甲肝流行時(shí)，用板藍(lán)根、萱草根煎湯作為預(yù)防性服藥，也可以有效地防患于未然.劉寧飛對(duì)心腦血管動(dòng)脈硬化的中醫(yī)治未病研究，選取無(wú)心腦血管動(dòng)脈硬化癥志愿者318人，將其分為對(duì)照組和觀察組各159人，觀察組志愿者接受中醫(yī)治未病干預(yù)，對(duì)照組未接受任何干預(yù)，對(duì)兩組研究對(duì)象心腦血管動(dòng)脈硬化癥的發(fā)病率進(jìn)行對(duì)比分析.結(jié)果經(jīng)3～7年的隨訪觀察，觀察組研究對(duì)象最終確診為心腦血管動(dòng)脈硬化癥者4例，發(fā)病率2，52%，對(duì)照組最終確診為心腦血管動(dòng)脈硬化癥者25例，發(fā)病率15，72%，觀察組心腦血管動(dòng)脈硬化癥的發(fā)病率明顯對(duì)照組（P＜0.05），中醫(yī)治未病在預(yù)防心腦血管動(dòng)脈硬化癥方面具有突出優(yōu)勢(shì)，能夠有效地控制發(fā)病率，臨床與醫(yī)保都要給予重視.

疾病發(fā)現(xiàn)征兆和早期治療，都體現(xiàn)在“善色按脈，先別陰陽(yáng)”的治未病中.目前應(yīng)用健康保障性服務(wù)，對(duì)健康人群進(jìn)行體質(zhì)評(píng)價(jià)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果給出預(yù)防方案，是古老的“治未病”理念發(fā)展的新實(shí)踐.醫(yī)保項(xiàng)目中的敷貼治療體現(xiàn)在，如哮喘，老慢支的“冬病夏治”的三伏貼，目前接受治未病服務(wù)的多數(shù)為自費(fèi)治療的高端人群.納入醫(yī)保報(bào)銷后，普通老百姓的需求也會(huì)增多，可起到預(yù)防的作用，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)監(jiān)測(cè)、脈圖診斷、膏方診查、經(jīng)絡(luò)穴位平衡治療、身體成分分析、電子掃描整合系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)、超倍生物顯微系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、虹膜全息監(jiān)測(cè)、恒溫電熱針治療以及紅外熱斷層掃描等已在廣東進(jìn)入醫(yī)保，起到很好的預(yù)防和控制疾病發(fā)生和發(fā)展的作用，也達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的.以后有必要將中醫(yī)治未病項(xiàng)目，列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，讓社區(qū)居民享受醫(yī)保范圍內(nèi)中醫(yī)治未病服務(wù)，更多更好地為群眾預(yù)防保健服務(wù).

2　三級(jí)預(yù)防體系對(duì)醫(yī)保的作用

健康管理引入醫(yī)保中，為參保人員建立起“三級(jí)預(yù)防體系”既開展健康教育和健康咨詢，提高人民群眾保險(xiǎn)意識(shí)的第一道防線，通過健康體檢和健康評(píng)估，對(duì)病早發(fā)現(xiàn)早治療的第二道防線，加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)追蹤管理，預(yù)防患者各種并發(fā)癥的第三道防線.隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，我國(guó)疾病譜發(fā)生了深刻變化，慢性病占據(jù)主導(dǎo)地位，由于生活環(huán)境引起的健康問題日益突出，生活節(jié)奏加快，工作壓力加大，錯(cuò)誤的生活方式增多，導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)的增加.醫(yī)療保障是抵御國(guó)民健康風(fēng)險(xiǎn)的主要方式，在探討當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分析存在的突出問題，就是將醫(yī)療保險(xiǎn)，疾病三級(jí)預(yù)防相結(jié)合.如何將疾病三級(jí)預(yù)防及健康保障制度等概念進(jìn)行界定.從德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)對(duì)外界環(huán)境挑戰(zhàn)時(shí)，從單一的醫(yī)療保障發(fā)展到預(yù)防、保健、康復(fù)、護(hù)理等疾病三級(jí)預(yù)防內(nèi)容的健康保障.

對(duì)我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度及農(nóng)村合作醫(yī)療制度分析，醫(yī)療保險(xiǎn)制度與預(yù)防保健的結(jié)合，可以發(fā)揮顯著的積極的作用，為我國(guó)建立包括預(yù)防保障制度提供了重要依據(jù).推動(dòng)將醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能進(jìn)行拓展，包括疾病三級(jí)預(yù)防內(nèi)容，建立符合我國(guó)國(guó)情健康保障制度，并與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相互配合.健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量為目的，針對(duì)個(gè)體和群體進(jìn)行健康教育，提高自我管理意識(shí)和水平，并對(duì)其生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素通過健康信息采集、健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估、個(gè)性化健康管理方案、健康干預(yù)等手段加以改善的過程和方法.宮頸癌是發(fā)病率、死亡率僅次于乳腺癌的女性惡性腫瘤，每年世界上大約有275 000名女性死于宮頸癌.天津市從2009年開始由政府投入資金，開展了婦女兩癌篩查，經(jīng)過幾年的時(shí)間已經(jīng)取得了明顯效果，2011年宮頸癌發(fā)病率較前兩年明顯下降，發(fā)病患者中早期病例有所增加，但仍然有不少晚期病例.要緩解這一現(xiàn)狀，必須推廣普及系統(tǒng)篩查，以降低發(fā)病率死亡率.女性健康關(guān)系著家庭幸福，社會(huì)安定和祖國(guó)未來(lái)，所以女性健康更值得關(guān)注，構(gòu)建婦產(chǎn)科健康管理體系的思想，包括生殖健康，計(jì)劃生育健康管理，婦科疾病健康管理，是我院開展的重點(diǎn)工作.為了保障女性的生育權(quán)利，姚書忠教授，創(chuàng)新性提出“育齡婦女一卡通”這個(gè)理念，開展婦女病普查普治，是宮頸癌前期病變，及宮頸癌得以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療、降低其發(fā)病率和死亡率.

為了女性的健康管理更科學(xué)有效，姚書忠教授還針對(duì)性地提出，女性宮頸癌的預(yù)防及治療方針：一級(jí)預(yù)防，病因性干預(yù)，消除導(dǎo)致疾病的病因和危險(xiǎn)因素，從內(nèi)外環(huán)境、生活方式，衛(wèi)生習(xí)慣，醫(yī)源性因素等方面提出針對(duì)性及實(shí)用性強(qiáng)的健康干預(yù)措施.二級(jí)預(yù)防，臨床前期干預(yù)，三早健康管理工作，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療.三級(jí)預(yù)防，臨床期干預(yù)，康復(fù)性干預(yù).中國(guó)宮頸癌患者的平均年齡是45歲，比世界水平提早了10年，比上個(gè)世紀(jì)的中國(guó)水平，提高了13年，健康管理，需要加強(qiáng)，早期預(yù)防，早期篩查，不要等癥狀出現(xiàn)才就醫(yī).

3　醫(yī)囑應(yīng)加入預(yù)防保健內(nèi)容

醫(yī)囑是一種醫(yī)療文書，它是醫(yī)生對(duì)患者治療、護(hù)理的決定和要求，是護(hù)理人員具體實(shí)施醫(yī)療方案的依據(jù).隨著職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟動(dòng)，醫(yī)囑單被賦予了新的使命.醫(yī)囑單為社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（社保機(jī)構(gòu)）考核定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提供量化指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)范圍、業(yè)務(wù)水平、技術(shù)質(zhì)量等醫(yī)療行為規(guī)范，便于社保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院提供的服務(wù)和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查；同時(shí)，對(duì)重癥病人要提示疾病轉(zhuǎn)歸，注意事項(xiàng)，將預(yù)防保健內(nèi)容加入其中.

隋代巢元方等于公元610年所撰的《諸病源候論》記載了內(nèi)、外諸科67類疾病，共計(jì)1 000余證.諸證之后，多附“養(yǎng)生方導(dǎo)引法”，故可視為我國(guó)古代的第一部采用醫(yī)療體育與物理療法對(duì)一些疾病進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療的專書.也為后世醫(yī)生作出了完善醫(yī)療服務(wù)的范例.

加強(qiáng)出生缺陷三級(jí)預(yù)防，逐步將出生缺陷干預(yù)列入重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，建立健全出生缺陷三級(jí)預(yù)防體系，提高婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前保健工作水平，完善免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查制度，全面實(shí)施農(nóng)村孕婦和城市低保孕婦免費(fèi)產(chǎn)前篩查診斷項(xiàng)目，加快產(chǎn)前診斷技術(shù)網(wǎng)絡(luò)和新生兒疾病，聽力篩查網(wǎng)絡(luò)服務(wù)建設(shè)，提高出生缺陷綜合防治措施的覆蓋率，就要求醫(yī)生在孕婦首診時(shí)做好告知，并寫好醫(yī)囑.

提升群眾生殖健康水平，大力普及避孕節(jié)育、生殖健康、預(yù)防性病艾滋病等科普知識(shí)，幫助家庭成員健康成長(zhǎng)，前教育和兒童早期發(fā)展，努力實(shí)現(xiàn)兒童早期發(fā)展對(duì)象全覆蓋，開展婚姻家庭，心理健康教育，實(shí)施青少年健康人格工程，做好青少年心理咨詢，心理疏導(dǎo)，青春期性與生殖健康教育等工作，都體現(xiàn)在醫(yī)師的醫(yī)囑之中.也是婦產(chǎn)科醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中需要加強(qiáng)的內(nèi)容，它將推動(dòng)醫(yī)保工作.

婦產(chǎn)科醫(yī)師診療完成后總要再說(shuō)一句話，安全，服藥要安全，生活要安全，孕期要安全，產(chǎn)后要安全，強(qiáng)調(diào)安全就節(jié)省了醫(yī)保開支.

［參考文獻(xiàn)］

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［2］姚書忠.構(gòu)筑女性健康管理的防治體系很重要［C］.廣東省健康管理學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，2013.

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［4］楊維益.《諸病源候論》與中國(guó)古代的康復(fù)醫(yī)療［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1986（1）：8-13，46.

［中圖分類號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（c）-0007-02

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.007

［作者簡(jiǎn)介］蔣立麗（1979.11-），女，天津人，本科，實(shí)習(xí)研究員，主要從事醫(yī)保工作.

收稿日期：（2015-11-23）

Medicare Managem ent of Hospitals in Preventive Health Care Issues

JIANG Li-li
The Tianjin center of Obstetrics Gynecology hospital health care，Tianjing，300052 China

［Abstract］Medicare is a medical insurance system. Medicare is the insured illness given appropriate subsidies or reimbursement.Medicare is currently operating in an important part of the process of the hospital.Preventive health care and how health care is reflected in the management，it is the hospital management of medical insurance worth exploring. Author work in the management of health care in many years.I think that in the course of operating the hospital，strengthen management，changedrugs to support medical，raise awareness of preventive health care，Promote traditional Chinese medicine---"treatingdisease" concept.The role of three preventive health care system.Yourdoctor should be added to the content of preventive health care. reduce health care costs and improve the quality of an important part of national health.

［Key words］Medicare；Management；Thedoctor of traditional Chinese medicine；Preventive care；Tertiary preventive