從終末病案檢查記錄中解析影響質控的歧義問題

阿依努爾，潘靜，閻景紅

1.新疆醫科大學附屬中醫醫院病案管理科，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫科大學第一附屬醫院病案管理科，新疆烏魯木齊830054

從終末病案檢查記錄中解析影響質控的歧義問題

阿依努爾1，潘靜1，閻景紅2

1.新疆醫科大學附屬中醫醫院病案管理科，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫科大學第一附屬醫院病案管理科，新疆烏魯木齊830054

閱讀某醫院近兩年的病案質控表，將所見產生歧義的問題，結合不同情況進行分析，給出質控分。結果發現一種問題在不同病案中分析各不同，質控亦有不同。解決歧義問題，首先，應養成全面精細化分析問題的習慣，認真登記質控表，才能使質控工作有針對性；此外，為針對性地公平、公正的質控病案，有必要對中醫、中西醫結合病案質量查評價用表進行精細化。

病案；質量控制；歧義

終末病案質控的目的不在修改病案，而是發現問題［1］，幫助醫師解決問題，力求不再復犯。因此真實、準確地反饋問題顯得尤為重要。終末病案檢查登記表上記錄著每位質控員檢查每份病案的問題。月末將會從登記表中選擇重要問題或履犯問題做月質控。被選作月質控的問題賦扣分值，根據分值大小對責任醫師進行相應程度的經濟處罰。全面質量監控對終末病歷質量起著積極的作用［2］。因此我們所質控的問題應多樣化，不能一味地抓同類問題。但我們從登記表中選擇問題時發現有些問題難以確定質控與否或質控分值。這或許是登記不全所致，也與質控員的關注習慣有關；或許是問題的復雜性、多樣化所致；甚至是評價標準不夠細致故不好確定質控分值。因此放棄將它作為月質控。該篇將它稱之為影響質控的歧義問題。我們有必要將它進行梳理。讓我們以后遇到此類問題時，看得周全，記得全面，真正質控時有針對性。該研究閱讀該院近兩年的周末病案檢查記錄表，總結出質控時能產生歧義的問題，并進行分析。

1　資料與方法

查閱某中醫醫院2013年1月—2014年12月的終末病案檢查登記表，根據“中醫、中西醫結合病案質量檢查評價標準”，并參考等級醫院評審的病案評價用表，將登記的每項問題賦質控分，選出無法賦分或賦分有歧義的問題進行分析，尋找原因，歸納總結。

2　結果

究其原因，共有四種，第一，問題復雜多樣，但未登記具體的主要問題。舉例如下：

例1：首程中一個鑒別診斷在病程中被補充，成為一個其他診斷。

分析：第一，入院時此診斷的癥狀、體征不明顯或不典型。更沒有相應的輔助檢查。在這種情況下，鑒別診斷中若寫明癥狀、體征不明顯/不典型，且已開出輔助檢查予以鑒別，則不扣分；若鑒別診斷寫得不充分，未寫明典型的癥狀體征，或需要的輔助檢查，僅是病歷中已開的檢查回報后補充此診斷，則應扣分。第二，癥狀、體征入院后漸出現，輔助檢查回報后補充此診斷。因入院時連癥狀。體征也不存在，所以不扣分。第三，癥狀、體征入院時已存在，僅是其輔助檢查尚未完善。如眩暈，高血壓所致還是頸椎病所致患者此兩病均有，但當時血壓高，而頸椎片尚未回報。診斷為高血壓，頸椎片回報后補充頸椎病，在這中情況下，若鑒別診斷寫得充分則不扣分，若鑒別診斷寫得簡單而不充分則扣分。在這中情況下，也可用癥狀待查作診斷，后面附最有可能的診斷。如：眩暈待查，高血壓，頸椎病醫師在選擇鑒別診斷前須應從現病史、癥狀、體格檢查等方面全面了解疾病特點，才能寫好診斷和鑒別診斷［3］。

例2：5月18日的病程記錄向患者家屬告知檢查結果，但此時患者已死亡。即患者死亡后告知檢查結果。即告知檢查結果滯后。

分析：應看具體情況而定，第一：若結果回報晚了，所以告知晚了，這一方面也許是未急催促結果的原因，或未急查。另一方面是做檢驗需要時間，病情變化突然，死亡突然，總而言之，無結果可及時告知，不扣分。第二：沒及時告知，后又搶救，搶救死亡后告知，按告知不及時扣分。第三：告知及時，但由于搶救，記錄滯后了，記錄時未具體寫明告知的具體時間，令人誤解為死亡后告知，若記錄時間在搶救后6 h內，則應在病程中記明是死亡之前告知的，否則按記錄缺陷扣分。若記錄時間在搶救后6 h以后，則按不及時記錄搶救記錄扣分［4］。

例3：患者11月11日出院，但有11月13日的四張化驗單。

分析：應與醫師聯系，視具體情況而定，第一種：出院后補做化驗，應記原因。在出院前的最后一次病程中記錄具體情況，若原因得當，則不扣分。若未記錄，與醫師聯系，若有說得過去的原因，按應記未記扣分。第二種：雖然是在出院若干日前所開的檢查，但因檢查稀少，試劑貴等原因，為節省試劑，在不影響化驗結果的前提下，將離心后的血清存放入冰箱若干日，到了規定的檢驗日期，集中化驗。此種情況也應在最后一次病程中寫明，若未記，則按應記未記扣分。第三種：若為了治療到一定時間復查，但醫保管理規定中有出院不能帶檢查，應此不能開，而應在出院記錄中寫明出院幾日后門診復查某項檢查，此病例的管床醫師已開，若此項檢查對此患者的疾病預后判斷起著決定性作用，則看醫師若在最后一次病程中是否記錄原因，若已記錄原因，病案質控員無權扣分，（因中醫、中西醫結合病案質量檢查評價表中無此項。）醫保辦抽查時可能會扣分；相同的情況下，若最后一次病程中未記錄原因，按應記未記扣分。第四種：無緣故，隨意，或理由不充分，出院時開檢查，結果在出院后回報，有出院帶檢查之嫌，按檢查滯后、不及時扣分。這種情況醫保辦抽查到也會扣分。

第二，中醫、中西醫結合病案標準中無具體的相關說明，掛靠有歧義。舉例如下：

例1：談話記錄患方未簽名。病程中亦未記錄原因。

分析：應與醫師聯系了解情況，若醫師確實與患方進行過談話，但患方拒簽字，醫師在病程記錄中漏記了這種情況，按應記未記扣分。若醫師未曾與患方談話，事后偽造談話單，無患方的簽名，按不執行談話告知制度扣分。但后一種情況有些醫師一般不會承認，所以根據問題的嚴重性酌情掛靠。中醫、中西醫結合病案質量檢查評價用表中應細化規定：談話單中無患方意見而病程中亦無患方拒簽的說明，按未進行談話告知，并賦其扣分值。

類似問題，如：病情評估表患方未簽名。病程中亦未記錄原因。分析并質控方法同上。

例2：術前未查艾滋病、梅毒螺旋體抗體。

分析：術前查艾滋病、梅毒螺旋體抗體，這是國家衛生部文件規定的［5］。西醫醫院對這種情況直接扣分，因為中醫、中西醫結合病案質量檢查評價表的扣分細則中無此項，我們有的質控員考慮到應把未查原因應記錄在病程中，故該掛靠到應記未記中扣分，有的質控員考慮按醫院評審的分值扣，存在分歧，所以中醫、中西醫結合病案質量檢查評價用表應細化，將這種情況涵蓋進去。

例3：重復查艾滋病、梅毒螺旋體抗體、血型，病程中亦未記錄原因。

分析：應與醫師聯系，若有原因，按應記原因未記原因（即應記未記）扣分，若無原因，按不合理檢查扣分。在中醫、中西醫結合病案質量檢查評價表中應規定，一般情況下不應該重復檢查的檢驗若重復檢查了，在病程中應記錄原因，若未記錄原因視為不合理檢查。

例4：入院記錄中的體格檢查中前后矛盾在出院記錄的入院時情況、首次病程記錄的病例特點、階段小結或交接班記錄等總結性記錄多處出現一樣的問題。入院記錄和首程病程記錄按查體錯誤質控，而余處按不總結，盲目復制粘貼質控。中醫、中西醫結合病案質量檢查評價表中應增加此項扣分細則。

第三，HIS系統的的問題，舉例如下：

醫師開轉科醫囑后又開搶救醫囑，但轉出科、轉入科均未寫搶救記錄。

了解具體情況，原因是，轉出科醫師因為病人病情變化而又因無搶救設備開轉科，但因尚未寫完轉出記錄無法在電腦中轉出，所以搶救醫囑也開到了轉出科，而在轉出途中病情繼續惡化，到了轉入科實施搶救操作。因操作在轉入科故轉出科未寫搶救記錄。而轉入科又因醫囑費用在轉出科故未寫搶救記錄。

這種情況實際上是電腦HIS系統的問題。若不是電子病歷，在哪兒搶救就應該在哪兒開醫囑，而原科應盡快寫完轉出記錄送來病程記錄，或執行急搶救的口頭醫囑，病案到科后補開搶救醫囑、補記搶救記錄。所以應從電子病歷醫囑系統解決此問題。電腦中應對急轉科醫囑有個兩科均可在電腦操作的回旋時間段。此問題應電腦軟件工程師完成，在完成此工程前兩科協調補寫搶救記錄，否則兩科均質控扣分。

第四，問題擺出來，不加以核實，舉例如下：

例1：麻醉記錄中術者為張某而手術記錄中術者為李某，需核實誰為真正的術者后才能知道質控麻醉醫師還是質控書寫手術記錄的醫師。

例2：如上述問題二中的例1談話記錄患方未簽名。病程中亦未記錄原因。應與醫師聯系了解情況，若醫師確實與患方進行過談話，但患方拒簽字，醫師在病程記錄中漏記了這種情況，但登記表中無下文，未核實。

例3：如上述問題二中的例3重復查艾滋病、梅毒螺旋體抗體、血型，病程中亦未記錄原因。應與醫師聯系，若有原因，按應記原因未記原因（即應記未記）扣分，但質控表中亦無下文，未核實。

3　討論

綜上所述，病歷質控的大多數歧義問題主要從以下幾個方面得以解決：第一，質控員檢查病歷的過程應細化，好多問題有多面性，各方面的問題都應考慮到，有時無法從病歷中取證，需要與醫師或相關人員聯系，判斷問題要結合病歷質量評價表的規定，結合不同病歷的個體特點，從相同中找不同點，針對性地檢查病歷最終得出準確的結論。不要把問題放在月末質控時才落實。第二，質控員登記問題時不能太籠統，把關鍵點寫到位，把應關注的問題的檢查結果寫進去。我們質控員須熟悉標準，將最終結果寫出來，根據病案質量評價表的XX規定，質控XX問題。指導醫師遵守相關規定。若寫籠統或不明確，月末質控時沒有把握而不質控令醫師形成犯此錯的慣性。第三，環節質控能使問題杜絕在產生的過程中，對環節進行檢查，使諸個過程盡可能的標準化或正規化，清除問題產生的因素。因此，環節質控仍要堅持不懈地進行下去。這些問題說明我們的環節質控的必要性，如果我們在病案形成的過程中將問題杜絕或在一定程度上給予限制，終末病案質控時很少會有這種歧義問題產生。第四，中醫、中西醫結合病案評價表應精細化，明確規定一些內容，防止醫師不執行某些規定而又有機會鉆空子找借口。令我們質控員無從確定其是未執行規定還是書寫不到位，總的來說，書寫質量評價表中應規定：未見書寫相關內容視為未執行?；蛭磳懨髟蚨`背一些醫療規定則按違背質控。第五，完善電子病歷系統，如醫囑系統在轉出、轉入科室間的如何銜接問題。結合實際工作中的各種問題應更加優化。此外，未避免一些問題，以電子病案系統為平臺以電子病案系統、PAC、LIS為數據源，構架病歷質控、醫囑警示、重點環節質控、醫療管理指標統計于一體的動態有序質控系統，則能實現即時質控和終末質控統一、實時缺陷監控與動態糾偏反饋的統一，也有助于醫療質量的持續改進［6］。如，開手術醫囑后立即出現“術前尚未查艾滋病、梅毒螺旋體檢查”的警示；重復開艾滋病、梅毒螺旋體檢查，出現“此項檢查此次住院已開，是否繼續”的警示。

綜上所述，在檢查病歷時，遇到問題，應及時與醫師或相關人員聯系，把具體情況記錄在檢查表中，根據具體情況酌情質控。通過以上問題，說明中醫、中西醫結合病案質量檢查評價用表須精細化。根據工作中存在的實際情況，為完善病案質量檢查評價表提供實際依據，病案質控員在工作中，應對具體問題進行具體分析，只有這樣，才能在登記檢查記錄時不會漏記關鍵語句，令人在定質控分值時產生歧義和不同的掛靠。只有質控標準和質控工作同步精細化，才能把工作做到實處，才會做到公平、公正。才有可能落實病歷的全面質量監控，為提高病案質量起到積極的作用。動態進行環節質控只是抽查，無法做到全面?？傊瑸榱寺鋵嵅v的全面質量監控，除了質控員要養成精細化的工作習慣、病案評價標準適時的進行精細化以外，信息化平臺的完善也很重要。大多數歧義問題也就消失在萌芽階段。

［1］孫麗，陳麗娟，吳進軍，等．全面質量監控對終末病歷質量的影響分析［J］.中國病案，2015，16（3）：8-10．

［2］續紅梅，劉茁，譚彥芳，等．1144份住院病案終末質量監控［J］.中國病案，2012，13（5）：19-20．

［3］張琦.如何寫好鑒別診斷［J］.中國病案，2010，11（4）：28-28.

［4］衛生部、國家中醫藥管理局.中醫病歷書寫基本規范［S］.國中醫藥醫政發［2010］29號，2010.

［5］衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于印發8種臨床路徑的通知［S］.衛辦醫政發［2009］111號，2009.

［6］王郁，許波，鄭建彬，等.信息化平臺在醫療質量控制中的應用［J］.中國病案，2013，14（1）：52-53．

Analysis of Ambiguity Problems of Affecting Quality Control in the Terminal Medical Record Examination Record

Ayinuer1，PAN Jing1，YAN Jing-hong2
1.Department of Medical Record Management，Xinjiang Medical University Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi，Xinjiang，830000 China；2.Department of Medical Record Management，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang，830054 China

To read the medical record quality control chart of a hospital in the past two years，and to analyze the problems in different situations and to give the quality control points.The results showed that a problem was analyzed in different cases，and the quality control was also different.To solve the ambiguity problem，first of all，should develop a comprehensive fine analysis of the habit，the registration table to make serious quality control，quality control work targeted；in addition，for the quality control of medical record to fairness and justice，it is necessary to check the evaluation table of fine Chinese and Western medicine with the quality of medical records.

Medical record；Quality control；Ambiguity

R197.3

A

1672-5654（2016）10（a）-0126-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.126

新疆醫科大學人文社會科學基金（2014XYDSK11）。

阿依努爾（1975.11-），女，新疆伊寧人，碩士，主管技師，研究方向：病案管理。

閻景紅（1964.4-），女，新疆哈密人，大專，副主任技師，研究方向：病案管理，E-mail：1093172638@qq.com。

（2016-07-08）