宜興市人民醫院公立醫院改革實踐和思考

朱伯強，王晨祎

宜興市人民醫院黨政辦，江蘇宜興214200

宜興市人民醫院公立醫院改革實踐和思考

朱伯強，王晨祎

宜興市人民醫院黨政辦，江蘇宜興214200

2011年，宜興市人民醫院作為全省第一批公立醫院改革試點單位之一，在2011年就接到改革試點任務。2013年4月，按照宜興市委、市政府的統一部署，正式實施了以藥品零差率銷售為核心的醫療服務“價格新政”。近六年來的改革實踐過程，圍繞公益性，抓好內部管理，實現了新、舊政策的平穩過渡和常態化運行。該文闡述了該院改革的實踐過程及體會，以供參考。

公立醫院；價格新政；藥品零差率；改革試點

新中國成立以來我國公立醫院改革與發展的歷程取得主要進展。改革中的諸多困難和矛盾，需要政府各部門配合打好這場攻堅戰。當前在推進公立醫院改革中，各級政府及政府不同部門的協調配合是改革能否成功的關鍵，調動醫務人員的積極性是公立醫院改革的重要條件.為方便患者就醫，構建和諧醫患關系，醫院管理工作者應堅持實事求是的原則，積極投身公立醫院改革實踐.新政實施以來，總體上醫院運行平穩，社會反映平淡，工作量明顯增加，工作效率提升，經濟缺口較大，改革的路徑總的“前景不似想象中的悲觀，效果也不似想象中的樂觀”。改革帶來了管理導向上的一些變化，取得了一些成效，也存在一些困難和矛盾，處理好“改革目標的實現”與“自身困難的破解”，是當前醫院發展中的困惑。如何使二者成為協同和加力的因素，需要在下一步的改革中重點解決。

1　宜興公立醫院改革的具體做法

重點是落實補償機制改革，其核心內容是以取消“以藥補醫”為核心的醫療服務價格體系重建，由三條補償渠道改為兩條渠道。以補償機制改革為切入點，參改醫院全面取消藥品加成，實行藥品“零差率”銷售，上調護理和部分體現醫務人員技術勞務價值的收費項目。按照“總量控制、結構調整”的原則，按照宜興參與改革的所有醫院2011年的藥品銷售為總額，按15%的差率計算需要調價的總量，70%通過調整醫療服務價格補償，20%由政府補償，10%由醫院自我消化。

2　改革實施給醫院帶來的管理導向

目前，醫院綜合性改革措施基本到位，新的經濟運行機制基本建立，遠期成效雖尚未有明確顯現，但醫院管理的理念和導向作用已發生變化，表現如下。

2.1引導醫院時刻牢記公立醫院公益性

改革實施以來，對醫院的約束性考核制度相繼出臺，費用控制、公衛職能等公益性指標在考核中的權重大幅提高，指標的達標程度與次年價格能否上浮、財政資金的撥付和醫保基金的定額撥付相掛鉤，促使了醫院時刻牢記社會效益優先的辦院方針。

2.2引導醫院更加注重能力建設

一方面是能力“托底”責任的需要。提升服務的承載力，提高服務的能力，做強專科，做精技術，始終是縣（市）級醫院能力“托底”的責任。另一方面是“服務增收”的需要。取消了藥品加成的固有利益，必須通過提供醫療服務來實現補償，通過擴大服務范圍、提高技術含量來增加收入，保證運行。

2.3引導政府對衛生加強主導、加大投入

醫改方案突出強調政府在公立醫院建設、發展、公益性的維護等方面的責任和義務，并明確了補償的渠道和項目內容。

2.4引導醫院健全內控機制，優化收入結構

應對“藥品零差率”對醫院經濟運行的現實挑戰，醫院自身能夠把控是建立以成本和質量控制為核心的管理模式，通過規范的醫療行為控制醫療成本，通過精細化管理控制運行成本，進而提高醫院的整體運行績效。

2.5引導醫院更重視病人感受，提升醫療服務水平

“群眾滿意”是公立醫院改革的最終目標，社會評價的好壞決定著病人就醫的選擇，引導醫院管理者更注重人性化服務理念在醫院基礎設施、流程設計、人文禮儀、權益保障等方面的落實和體現。

3　改革取得的成效

3.1醫療費用的增長得到有效控制

改革以來，該院醫療費用的增長得到較好控制，年出院平均費用增長均＜3%。主要的措施是規范醫療行為，落實臨床路徑和單病種管理，強化高值材料的考核和藥品的合理使用，在控制費用不合理增長方面收到較好成效。

3.2群眾就醫負擔有所減輕

在醫療費用增長得到較好控制的同時，由于政策性調價和醫療行為的規范，醫療費用的結構也發生明顯變化，藥品和高值材料在總費用中的占比下降，技術服務性費用占比增加，帶來患者醫療總費用中可在醫保中統籌部分的比例明顯提高，結保得益率有所增加，群眾自負支出減少，就醫負擔有所減輕。

3.3醫院服務承載力擴容

面對日益增加的工作量，醫院不斷挖掘服務潛力來提升服務的承載能力。目前全院開放床位達到近1 600張，專科病區擴展到40個，醫院整體服務承載能力得到提升，目前承擔著宜興市50%以上的門急診、住院業務和近2/3的急救急診任務。

3.4質量管理舉措得到強化

醫院始終堅持把內涵質量管理作為建設更具競爭力和輻射力的區域醫療中心的核心要素。通過持續加強基礎質量管理、建立醫療質量要素信息化管理體系，構建質量持續改進的管理循環，使院科二級質量管理的網絡、活動的內容、管理的意識和持續改進的效能得到整體提升。

3.5專科服務能力明顯增強

作為學科可持續發展的核心，醫院始終重視專科的能力建設。改革實施以后，該院進一步在資源配置、人才隊伍、重點專科創建和基礎設施設備保障等方面采取了綜合舉措。專科布局更趨完善，技術能力持續提升，醫技公共平臺建設已具規模，各項反映醫院區域競爭力的指標均得到優化和提升。

3.6運行效率得到優化，成本控制收到效果

能力的提升帶動效率的優化。一方面，通過提升技術能力、優化就醫流程、規范診療行為，使運行效率得到了提高，全院平均住院日進一步縮短，在病種結構優化的基礎上，床位周轉次數加快。一方面，以“成本管理”為核心，努力通過醫療成本和運行成本的控制實現醫院經濟運行結構的優化，在工作量明顯上升的情況下，全院運行成本和后勤物資采購成本均有所下降。

4　改革的困難與矛盾

4.1患者的就醫流向發生改變，優質醫療資源緊缺性更加明顯

縣級公立醫院改革實施以后，縣域內病人的流向發生了改變，全市統計報表顯示：城區醫院，特別是該院的就診量呈持續上升趨勢，使原本醫療資源緊張的矛盾更加突出。事實上，剛剛完成布局和架構的社區醫療機構，其技術和服務的穩性格局尚未成型，在目前交通便利、結保支付政策無差距的情況下，再失去藥品價格優勢，群眾就醫趨向于大醫院流動，“小病進社區、大病進醫院”的分級醫療體系難以體現。

4.2醫療服務價格改革方案存在不合理性，補償缺口較大

從公立醫院改革實施后醫院經濟運行數據可見，醫院門診、住院、手術等各項工作指標和床位使用率、周轉率等效率指標均有明顯提升和優化，但醫院結余能力卻明顯下降［1-2］。分析原因：一是以2011年數據測算來評估以后的運行情況缺乏精確度和業務增長的預見度，導致用于測算的總量基數偏小，直接導致現實運行的缺口。二是技術勞務上調作為補償主要途徑，調價的項目偏少，幅度偏小，經測算，全市實際補償率不足60%。三是大型醫技檢查定位需要重新認識。隨著醫學發展，生化、彩超、CT、MR等所謂大型醫技檢查事實上已經成為常規的醫技檢查必需項目，這些項目幾經降價，再下調15%有不合理性。

4.3醫保支付能力面臨考驗，醫療機構存在被轉嫁風險

公立醫院改革價格調整實施以來，老百姓從中得到了實惠和利益，各類醫保總的結保得益率上升了13%，這是一個了不起的成果。但同時也帶來了醫療機構被動承擔、被轉嫁的風險。醫保統籌基金支付能力面臨巨大的考驗。一旦醫保基金難以承受，存在醫保基金超支風險責任轉嫁醫療機構的可能性［3-4］。

4.4工作量增加導致的人員配置的剪刀差在增大，目前績效工資制度的激勵作用難以體現

一方面，隨著業務工作量的持續快速攀升，醫務人員人均工作量和工作負荷在不斷增加，要完成目前的工作任務，需要增加人員配置，但目前人員崗位有限、編制緊缺、配置不足的矛盾還難以協調。另一方面，在經濟運行狀況欠佳、缺口較大的情況下，醫院又難以承受過大的用人成本，不敢配置相當的非編人員進行補充，事實上處在人員配置的“兩難”境地［5］。另外，目前正在實行的醫務人員績效工資制度還不能很好體現醫務人員的勞務價值、醫療風險和工作壓力，調動醫務人員積極性難度很大。

5　結語

公立醫院綜合改革是系統工程，打好這場攻堅戰，需要政府牽頭，多部門協調來共同推進。在下一步公立醫院改革推進中，應繼續堅持以推動價格體系改革和完善政府補償落實為抓手，重建醫療機構可靠補償機制；以推動上下聯動、打造縣域內整體醫療服務體系為抓手，解決分級醫療問題；以人事分配制度改革和激勵為抓手，充分有效調動醫務人員積極性；以多部門的協同配合為抓手，合力推進縣（市）級公立醫院綜合改革取得良好成效！

［1］肖月，趙琨，李雪，等.東部某省縣級公立醫院醫藥價格改革評價［J］.中國衛生政策研究，2015，8（1）：14-20.

［2］張成萍.淺談公立醫院醫藥價格改革［J］.醫藥前沿，2013（31）：134-135.

［3］畢慶森.醫藥價格改革對句容市城鄉醫院業務影響分析［J］.江蘇衛生事業管理，2014，25（6）：115-117.

［4］吉科一，陳天琪，黃曉光，等.醫療服務價格改革對縣級公立醫院經濟運行影響的實證分析［J］.中國衛生經濟，2015，34（10）：61-63.

［5］戴文娟，丁金華，呂娟，等.公立醫院醫藥價格改革影響性研究：基于鎮江市公立醫院醫藥價格綜合改革分析［J］.中國衛生經濟，2015，34（12）：69-71.

Practice and Consideration of Reform of Public Hospitals—Taking Yixing People's Hospital as an Example

ZHU Bo-qiang，WANG Chen-yi
Party and Governmental Office，Yixing People's Hospital，Yixing，Jiangsu Province，214200 China

Yixing People's Hospital，as one of the first batch of public hospital reform test units in the whole province，

the reform test task in 2011，and formally implemented the medical service”price new deal”taking the zero-markup medicine sales as the base according to the unified plan of municipal party committee and municipal government in Yixing in April，2013.We do a good job in the internal management and realize the steady transition and regular operation of new and old policies around the public welfare in the six-year reform practice，and the paper elaborates the practice process and experience of reform for reference.

Public hospital；Price new deal；Zero-markup medicine；Pilot reforms

R197

A

1672-5654（2016）10（a）-0011-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.011

朱伯強（1981.9-），男，江蘇宜興人，本科，助理研究員，研究方向：醫院管理。

（2016-07-05）