剖宮產瘢痕妊娠的診治技術進展

劉美娟，王紹光，殷偉紅，李建林，姜梅萍，高凌云，陳曉然，林千涵

1.煙臺毓璜頂醫院，a.超聲科；b.婦產科；c.放射科，山東 煙臺 264000；2.濱州醫學院煙臺附屬醫院 超聲醫學科，山東 煙臺 264100；3.首都醫科大學 基礎醫學院，北京 100069

剖宮產瘢痕妊娠的診治技術進展

劉美娟1a，王紹光1b，殷偉紅2，李建林1c，姜梅萍1a，高凌云1a，陳曉然1a，林千涵3

1.煙臺毓璜頂醫院，a.超聲科；b.婦產科；c.放射科，山東 煙臺 264000；2.濱州醫學院煙臺附屬醫院 超聲醫學科，山東 煙臺 264100；3.首都醫科大學 基礎醫學院，北京 100069

本文簡單敘述了剖宮產瘢痕妊娠的發病機制及臨床表現，并分別介紹了HCG檢測、超聲檢查、MRI檢查、三維CT血管造影檢查和內鏡檢查等檢查方法各自的優缺點，并對腹腔鏡及宮腔鏡清宮術、開腹病灶切除術及全子宮切除術、子宮動脈栓塞術、陰式手術等手術方法做一對比。

剖宮產瘢痕妊娠；發病機制；早期診斷；超聲；MRI；血管造影

0 引言

剖宮產瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是妊娠囊種植在前次剖宮產瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠，為剖宮產遠期并發癥之一。文獻報道CSP發生率約為1∶1800～2216，占異位妊娠的1%～6%[1-2]。瘢痕妊娠因缺乏特異性臨床表現，對本病認識不充分時易致誤診。由于瘢痕處肌壁薄弱而纖維組織增多，此處妊娠后容易發生大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，嚴重危及患者生命，因此早期診斷和正確治療至關重要。

1 CSP發病機制

其發病機制是由于剖宮產術使子宮肌層的連續性中斷，可能形成通向宮腔的竇道，當再次妊娠時，孕卵種植于該竇道中，形成剖宮產瘢痕妊娠[3]。胚胎發育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層。Jurkovic等[4]發現瘢痕部位子宮內膜及肌層存在微小缺陷伴隨纖維化及新生血管形成不良。另外，剖宮產的手術方式和術后效果也可能影響瘢痕部位妊娠的發生。現有研究[5]發現，子宮切口雙層縫合與單層鎖邊縫合方式對術后切口愈合的影響有明顯的差異，雙層縫合切口愈合較好。

2 CSP的臨床表現

該病發生在育齡婦女，患者均有剖宮產史，其臨床表現無特異性，文獻報道[6]約36.8%的患者無任何臨床癥狀，超聲檢查偶然發現。可能出現的癥狀包括：停經后腹痛、伴或不伴有陰道出血、無痛性陰道出血呈點滴狀或大出血、人工流產或刮宮術中或術后大出血或反復出血。隨著妊娠的進展，CSP發生子宮破裂和大出血的危險逐漸增加，若突發劇烈腹痛、暈厥或休克、腹腔內出血則提示子宮破裂。

3 診斷

3.1 病史

患者既往剖宮產史，有停經史，文獻報道[7]平均妊娠（7.5±2.5）周出現臨床癥狀。

3.2 輔助檢查

3.2.1 HCG檢測

血β-HCG值與正常妊娠沒有明顯差別，與相對應的妊娠周數基本符合。但由于宮內妊娠時正常發育的絨毛分泌HCG量很大，48 h的β-HCG滴度上升超過60%；而剖宮產瘢痕妊娠時由于瘢痕處局部血運較差，48 h的血β-HCG滴度上升低于50%。這一特征有助于該疾病的早期診斷[8]。血β-HCG值是判斷治療效果、監測隨訪的重要指標。

3.2.2 超聲檢查

超聲是首選檢查方法。文獻報道[9]86.4%的CSP在妊娠早期可經陰道超聲（Transvaginal scan，TVS）確診。CSP的超聲診斷依據為：① 宮腔空虛，未見妊娠囊；② 宮頸管空虛，未見妊娠囊；③ 病灶位于子宮峽部的前方；④ 膀胱和病灶間子宮肌層薄弱或缺失；⑤ 彩色多普勒血流成像在病灶滋養層周邊探及豐富血流信號，血流頻譜顯示高速（PSV＞20 cm/s）低阻（RI＜1）。而三維多普勒超聲的應用[10]能夠通過三維立體成像進一步明確病灶外滋養層的解剖形態，同時能夠量化瘢痕妊娠處新生血管形成的變化，從而用于監測子宮動脈栓塞治療時的血流改變情況。Seow KM等[2]將CSP分成2種類型：① 孕囊型：病灶內可見妊娠囊樣結構，記錄有無胎芽及胎心搏動；依據孕囊的生長方式，孕囊型可以進一步分為內生型和外生型2類；② 包塊型：病灶內部回聲雜亂，未見妊娠囊樣結構。而Vial等[10]將CSP分為2種類型：① 內生型：孕囊著床在剖宮產瘢痕處，并且能夠繼續向頸峽部或宮腔內生長；② 外生型：絨毛植入到剖宮產瘢痕的裂隙中浸潤性生長，隨著孕囊的不斷生長，局部的包塊可凸向子宮表面的漿膜層，甚至突破漿膜層向腹腔內生長。

3.2.3 MRI檢查

由于MRI對軟組織的空間分辨率高且具有多平面直接成像的特點，其對子宮前壁下段剖宮產瘢痕區的臟器結構的評估優于超聲，并且MRI可以更精確測量病灶的體積，因此更有助于CSP治療方法的選擇[11]。但是，由于MRI檢查費用昂貴且耗時較長，對于超聲檢查難以確診的病例，可進一步行MRI檢查。Qiang Huang等[12]認為MRI在診斷CSP方面具有較高的特異性；超聲的初次診斷特異性較低，但超聲能夠重復操作，特異性大大提高。重復超聲與MRI在診斷CSP方面具有相同的特異性。

3.2.4 三維CT血管造影檢查

除超聲及MRI檢查外，有學者[13]報道了三維CT血管造影在評估CSP的子宮胎盤間血管形成中有潛在的價值。報道了1例CSP患者在經歷3個周期的甲氨蝶呤（MTX）治療后，超聲檢查發現妊娠囊體積增大，其周圍的滋養血管仍持續存在，但三維CT血管造影發現子宮胎盤間的血管有減少趨勢，遂行宮腔鏡下瘢痕處妊娠病灶切除，未發生大流血等嚴重并發癥。

3.2.5 內鏡檢查

（1） 診斷性宮腔鏡：宮腔鏡可清楚地觀察到空虛的子宮腔及子宮下段妊娠組織。

（2） 診斷性腹腔鏡：腹腔鏡下典型的CSP表現為子宮下段膨大，呈紫藍色，“橙紅色”肉樣組織從膀胱后方的原子宮剖宮產瘢痕處膨出。雙側輸卵管及卵巢外觀正常。

4 治療

4.1 期待治療

Vial等[10]認為，如果患者有繼續妊娠的要求并且超聲顯示孕囊向宮腔內生長，可考慮期待治療。1995年，Herman等[14]報道1 例瘢痕妊娠患者經過期待治療至孕35周，后因子宮破裂行剖宮產術結束妊娠。2012年Bai等[15]報道1例妊娠囊向宮腔生長的瘢痕妊娠患者順利期待至孕36周后行剖宮產終止妊娠，分娩一體重達2.95 kg男嬰。

4.2 藥物保守治療

藥物治療適用于生命體征平穩、無大量陰道流血及腹痛、孕周＜8周、血清β-HCG＜20000 IU/L、影像學檢查無子宮破裂征象的CSP患者。主要包括全身用藥、局部囊內注射、局部與全身聯合用藥三種方案。

全身用藥常用的藥物為MTX（甲氨蝶呤），其全身藥物治療的失敗率達57%[16-17]。治療有2種方案：① 單劑量方案：50 mg /m2，肌注；② 序貫給藥方案：第1、3、5、7 d給予甲氨蝶呤1 mg/kg肌注，第2、4、6、8 d給予四氫葉酸0.1 mg/kg肌注，8 d為一療程。當患者血HCG水平高于5000 IU/L時，需要增加其他的干預治療。MTX治療的缺點是住院時間長、病灶吸收及血清β-HCG下降慢，不能完全避免用藥后出現大出血，甚至子宮切除等并發癥[18]。

局部囊內注射，由于MTX全身用藥β-HCG下降緩慢，妊娠包塊吸收平均需要數月。某些研究表明傾向于采用MTX囊內注射，以提高局部藥物濃度，迅速阻斷妊娠發展。甲氨蝶呤局部用藥，劑量為1 mg/kg，注射方式包括經腹部注射以及經陰道途徑穿刺注射。有報道[19]經陰道超聲引導下的局部甲氨蝶呤藥物注射治療是一種卓越的治療方法，尤其是針對出現搏動胎心的妊娠囊。局部與全身聯合用藥具體方案多種多樣，例如MTX囊內注射+MTX（口服、肌內注射或靜脈注射）、高滲葡萄糖囊內注射+MTX口服。

北京協和醫院婦產科一項回顧性CSP病例分析[20]對局部、全身及聯合用藥三種治療方案進行比較，結果表明：

三組的成功率、治療前血β-HCG及治療后β-HCG轉陰

時間均無顯著差異。

4.3 手術治療

Seow等[21]研究顯示，在藥物治療的基礎上進行手術治療可縮短手術時間，減少手術出血量。

4.3.1 腹腔鏡及宮腔鏡清宮術

當孕囊突向宮腔方向生長時，可選擇宮腔鏡治療，其優點是安全、有效、住院時間短、術后恢復快。手術方法是宮腔鏡直視下切除妊娠病灶，并對創面進行電凝止血。對于孕囊較大，有出血傾向的CSP患者，可考慮于宮腔鏡手術前先行UAE，或UAE聯合MTX灌注治療，可減少術中出血。但是宮腔鏡手術不能修補剖宮產瘢痕處缺損，如操作不當易導致子宮穿孔，臨床上常在腹腔鏡監測下或兩者聯合治療CSP。

當孕囊種植于瘢痕深部時，可選擇腹腔鏡治療，其缺點是手術創傷較大，手術時間較長，術中仍有大出血的風險，因前次剖宮產手術后可能形成的膀胱子宮粘連，在分離過程中有膀胱損傷的風險。腹腔鏡手術的主要方式為妊娠病灶切除術+子宮修補術。術中沿瘢痕處妊娠組織邊緣切除病灶，然后縫合子宮缺損，可以降低再次發生CSP的風險。當孕囊突向腹腔和膀胱時，則更適宜采用宮腹腔鏡聯合治

療[22]。

4.3.2 開腹病灶切除術及全子宮切除術

對于高度懷疑出現包塊破裂、子宮破裂、腹腔內出血、生命體征不平穩的患者需要行急診開腹手術?？蛇x擇妊娠病灶切除術+子宮修補術甚至子宮切除術。在切除瘢痕處妊娠物的同時，也清除了與宮腔相連的腔隙或竇道，對于無生育要求或在大出血等緊急情況下，為了保全患者生命可行全子宮切除，但一般情況下應盡量保留子宮。缺點是開腹手術創傷大、住院時間長、術后恢復時間長。

4.3.3 子宮動脈栓塞術

子宮動脈化療栓塞術（Uterine Artery Chem-embolisation，UACE）優勢在于子宮動脈直接給藥于病變部位、肝腎功能損傷減少、避免清宮術中和術后可能出現的大出血、栓塞劑吸收后子宮動脈能再通，保留了生育功能。有報道顯示[23-24]，子宮動脈栓塞術聯合清宮術有99.1%～100%的成功率。缺點是單純子宮動脈栓塞術并不能保證在一定時間內使妊娠囊完全缺血死亡，甚至可能建立新的側支循環而導致栓塞失敗。其主要并發癥有子宮缺血壞死、異位栓塞癥狀等。

4.3.4 陰式手術

2011年Kang等[25]報道了第1 例陰式手術清除CSP病灶，并認為該術式可能是一種出血量較小的微創治療的新方法。Li等[26]對49例CSP患者行經陰道剖宮產瘢痕處妊娠病灶切除術及子宮修補術，其手術成功率為97.95%。但是，如果剖宮產瘢痕處與膀胱等周圍組織粘連致密，則無法行陰式手術，需轉為腹腔鏡或開腹手術。該術式是于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織，上推膀胱后暴露出位于子宮峽部的瘢痕妊娠病灶，直視下予以病灶清除以及原子宮瘢痕修復。

5 總結

綜上所述，CSP是剖宮產的一種少見的危險的并發癥，早期診斷及合理治療是CSP獲得良好預后的關鍵。重復超聲是首選診斷方法；治療方面目前國內外尚無被認為完全有效的、統一的治療標準。應根據患者的生命體征、血清β-HCG水平、病灶類型等情況進行綜合分析，選擇個體化治療方案。

[1] JurkovicD,HillabyK,WoelferB,et al.First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[2] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy: issues inmanagement[J].Ultrasound Obst et Gynecol,2004,23(3): 247-253.

[3] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiol ogy,dia nosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[4] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[5] Sevket O,Ates S,Molla T,et al.Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterine scar after cesarean delivery[J].Int J Gynaecol Obstet,2014,125(3):219-222.

[6] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1377.

[7] Einenkel J,Stumpp P,Kosling S,et al.Amisdiagnosed case of caesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet,2005,271 (1):178-181.

[8] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[9] Li YR1,Xiao SS,Wan YJ,et al.Analysis of the effcacy of three treatment options for cesarean scar pregnancy management[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(11):2146-2151．

[10] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[11] Ash A,Smith A,Maxwell D.Cesarean scar pregnancy[J].Br J Obstet Gynaecol,2007,114:253-263.

[12] Qiang Huang,Miao Zhang,Ren-You Zhai,et al.Comparison of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging with ultrasound in evaluation of cesarean scar pregnancy[J].Obstet Gynaecol Res,2014,40(7):1890–1893.

[13] Takeda A,Imoto S,Sakai K,et al.Three-dimensional computed tomographic angiography in the diagnosis and conservative management of cesarean scar pregnancy with prominent neovascularization[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2014,53(3): 385-388.

[14] Herman A,Weinraub Z,Avrech O,et al.Follow-up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar[J].Br J Obstet Gynaecol,1995,102(10):839-841.

[15] Bai XX,Gao HJ,Yang XF,et al.Expectant management of heterotopic cesarean scar pregnancy[J].Chin Med J,2012,125 (7):1341-1344.

[16] Li N,Zhu F,Fu S,et al.Transvaginal ultrasound-guide dembryo aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Med Biol,2012,38 (2):209-213.

[17] Lian F,Wang Y,Chen W,et al.Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate fortreatment of caesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2012, 35(2):286-291.

[18] Timor T,Monteagudo R,Santos K,et al.The diagnosis,treatment,and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol, 2012,207:41-44.

[19] Brasic N,Warden M,Vargas JE.Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection [J].J Ultrasound Med,2013,32(6):1061-1063.

[20] 金力,范光升,郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕,2005,25:630-634.

[21] Seow KM,Wang PH,Huang LW,et al.Transvaginal sonoguided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treat-ment of unruptured cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet,2013,288(2):361-366.

[22] Li H,Guo HY,Han JS,et al.Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar[J].J Minim Invasive Gynecol,2011, 18:31-35.

[23] Le A,Shan L,Xiao T,et al.Transvaginal surgical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy[J].Arch GynecolObstet,2013, 287(4):791-796.

[24] Yela A,Marchiani N.Conservative management of ectopic pregnancy in cesarean scar: case report[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2013, 35(5):233-237.

[25] Kang SY,Park BJ,Kim YW,et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy: hysterotomy by transvaginal approach[J].Fertil Steril,2011,96(1):e25-e28.

[26] Li JB,Kong LZ,Fan L,et al.Transvaginal surgical management of cesarean scar pregnancy: analysis of 49 cases from one tertiary care center[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,182:102-106.

[27] Timor-Tritsch IE,Cali G,Monteagudo A,et al.The use of a Foley balloon catheter as an adjuvant therapy in preventing or managing bleeding during treatment for cesarean scar and cervical pregnancies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014.

[28] 徐雅會,王彥.B超監測下吸宮與宮腔球囊壓迫治療剖宮產瘢痕部位妊娠的療效探討[J].吉林醫學,2016,37(3):595-597.

[29] Juhua Xiao,Shouhua Zhang,Fang Wang,et al.Cesarean scar pregnancy: noninvasive and effective treatment with high intensity focused ultrasound[J].Obstet Gynecol,2014,(4):24.

[30] Zhu X,Deng X,Wan Y,et al.High-intensity focused ultrasound combined with suction curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy [J].Medicine(Baltimore),2015,94(18):e854.

Progress in Diagnosis and Treatment Technology of Caesarean Scar Pregnancy

LIU Mei-juan1a, WANG Shao-guang1b, YIN Wei-hong2, LI Jian-lin1c, JIANG Mei-ping1a, GAO Ling-yun1a, CHEN Xiao-ran1a, LIN Qian-han3

1. a.Department of Ultrosound; b. Depart ment of Obstetric and Gynecology; c.Department of Radiology, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai Shandong 264001, China; 2.Department of Ultrosound, Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Yantai Shandong 264100, China; 3. School of Basic Medicine, Capital Medical University, Beijing 100069, China

This paper briefly described the pathogenesis and clinical manifestations of cesarean scar pregnancy, and introduced the advantages and disadvantages of HCG (Human Chorionic Gonadotropin), ultrasound, MRI (Magnetic Resonance Imaging), 3D CT (Computerized Tomography) angiography and endoscopy examination methods respectively. Comparisons of laparoscopy and hysteroscopy curettage, abdominal tumor resection surgery and entire womb excision surgery, uterine artery embolization and vaginal surgery were made.

cesarean scar pregnancy; pathogenesis; early diagnosis; ultrasound; MRI; angiography

R714.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.060

1674-1633(2016)07-0176-04

2016-04-18

2016-06-07

殷偉紅，濱州醫學院煙臺附屬醫院超聲醫學科副主任，副主任醫師。

通訊作者郵箱：1249628759@qq.com