內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤

王 艷，孫紅英，曾 燕，常勤征，趙 潔

大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤（laterally spreading tumor，LST）其定義最先由日本學(xué)者工藤進(jìn)英提出，為起源于大腸黏膜的一類(lèi)平坦型病變，極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，故稱(chēng)之為側(cè)向發(fā)育性腫瘤。它具有比息肉狀腺瘤更高的惡性潛能，與大腸癌關(guān)系密切，所以臨床上建議早期處理。傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（submucosal endoscopic dissection，ESD）已成為首選的治療包括大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤在內(nèi)的早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術(shù)［1，2］。是一種安全有效的微創(chuàng)治療，但并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其易出現(xiàn)出血和穿孔等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院于2009年01月—2012年01月應(yīng)用ESD對(duì)25例LST患者進(jìn)行了手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年01月—2012年01月經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)直徑＞2 cm、病灶局限于黏膜肌層或黏膜下層的LST患者25例。男17例，女8例；年齡38～86歲，中位年齡63．5歲。25例患者共28枚腫瘤，其中單發(fā)者21例，2枚者2例，3枚者1例；17枚腫瘤位于直腸，4枚位于乙狀結(jié)腸，1枚位于降結(jié)腸，1枚位于橫結(jié)腸，2枚位于升結(jié)腸；病灶直徑2．1～5．5 cm，平均3．5 cm。超聲診斷均提示：腫瘤局限于黏膜肌層或黏膜下層，邊界清晰，未累及固有肌層；內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變及其周?chē)つば螒B(tài)出現(xiàn)明顯突起和凹陷樣改變，抬舉征陽(yáng)性。

1．2 器械與藥物 采用 Olympus GIF－J260Z型 NBI電子腸鏡，NM－200－0423 注射針、FD－410LR 熱活檢鉗、HX－610－135（L）止血鈦夾、鈦夾推動(dòng)器、SD－17－L－1 及 SD－221－L－25圈套器、高頻電發(fā)生器、APC300氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等內(nèi)鏡手術(shù)器械。透明質(zhì)酸、甘油果糖、亞甲藍(lán)、腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)、吸引器、麻醉藥品、急救藥品等。

1．3 ESD操作方法 25例術(shù)前均已行腸鏡檢查，經(jīng)常規(guī)胸片、腹部B超及CT等排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移可能，術(shù)前評(píng)估病灶認(rèn)為采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）不能完整切除，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)后擬行ESD治療。患者術(shù)前空腹，接受靜脈麻醉下內(nèi)鏡治療，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征如心率、血壓和血氧飽和度等，操作過(guò)程中內(nèi)鏡頭端附加透明帽，依次完成標(biāo)志、注射、病變剝離和創(chuàng)面處理等ESD操作，將切下的病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛液固定送病理檢查，觀察病灶邊緣和基底有無(wú)病變累及。

1．4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后出現(xiàn)便血和黑便需要再次內(nèi)鏡止血的視為治療相關(guān)性遲發(fā)性出血；操作過(guò)程中如果有固有肌層明顯斷裂，通過(guò)內(nèi)鏡觀察到肌層下面的露出組織可確認(rèn)為穿孔；術(shù)后癥狀體征結(jié)合腹部平片、CT提示腸穿孔視為治療相關(guān)性遲發(fā)性穿孔；術(shù)后病理證實(shí)標(biāo)本側(cè)面和基底部切緣均無(wú)腫瘤殘留的視為治愈性切除，根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療或隨訪，術(shù)后第3、6和12個(gè)月復(fù)查腸鏡，此后每年定期內(nèi)鏡隨訪。作為一種微創(chuàng)治療的方法，ESD主要依靠?jī)?nèi)鏡觀察創(chuàng)面有無(wú)腫瘤殘留，無(wú)法判斷周?chē)欠窬哂心[瘤浸潤(rùn)等惡性生物學(xué)行為。就根治性而言不如外科手術(shù)，因此ESD術(shù)后必須定期內(nèi)鏡復(fù)查和了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)，及早行內(nèi)鏡下或者外科處理［3］。

2 結(jié) 果

本組病灶最長(zhǎng)直徑5．5 cm，占腸壁的3／4。22例一次性整塊切除，術(shù)后病理示：低級(jí)別12例，高級(jí)別瘤變4例，管狀腺瘤7例，絨毛管狀腺瘤2例。2例病變范圍廣、創(chuàng)面較深，鈦夾夾閉，本組25例均有不同程度出血，但均以熱活檢鉗、APC及金屬夾止血，無(wú)一例穿孔。1例發(fā)生遲發(fā)性出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血后，出血停止。平均住院5～7 d。

3 討 論

ESD與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，耐受性好：本組患者年齡最大86歲，患有糖尿病、高血壓、冠心病等并發(fā)癥，但術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；②ESD不改變腸道結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較外科手術(shù)明顯縮短，患者的生活質(zhì)量及耐受或不愿接受剖腹手術(shù)患者（高齡、并發(fā)癥多者）；③可根據(jù)患者病變部位大小、形狀等采取個(gè)性化方案操作，又能最大限度地保留正常組織及腸道功能；④可以在同一患者多次實(shí)行及一次多部位實(shí)行，以保證病變組織的完全切除。本組1例多發(fā)，3處均＞2 cm，且病變分別在直腸及橫結(jié)腸、升結(jié)腸。對(duì)于多發(fā)性及異時(shí)性消化道腫瘤較外科手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［6］，而與EMR相比有一次性完整切除及避免殘留的優(yōu)勢(shì)。

ESD的常見(jiàn)并發(fā)癥為出血及穿孔、腹痛等，出血發(fā)生率為 7%［4］，穿孔發(fā)生率為 3．5%～4．0%［5］，一般都可以行內(nèi)鏡下有效處理，需要外科手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率非常低。黏膜剝離過(guò)程中出血不可避免，可以用切開(kāi)刀或用電熱止血鉗電凝止血。剝離過(guò)程中的出血常可通過(guò)發(fā)現(xiàn)并電凝所見(jiàn)血管來(lái)避免，前提是沿著正確的解剖層次剝離，清晰顯示黏膜下組織及其間走行的血管。止血和預(yù)防出血工作貫穿ESD始終，熟練掌握應(yīng)對(duì)出血的方法是術(shù)者技術(shù)成熟的重要標(biāo)志。ESD是在黏膜隆起狀態(tài)下進(jìn)行，大部分操作是在直視下進(jìn)行，因此對(duì)于熟練的操作者極少出現(xiàn)腸穿孔，即使穿孔一般也不會(huì)太大，可以應(yīng)用金屬夾成功封閉，本組2例創(chuàng)面過(guò)深，鈦夾夾閉后，恢復(fù)良好，術(shù)后密切觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。必要時(shí)X線檢查了解有無(wú)縱隔氣腫或膈下游離氣體，25例ESD治療未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。

綜上所述，ESD是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的治療大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)及EMR相比具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但其操作難度及風(fēng)險(xiǎn)均較高，需要術(shù)者有豐富、綜合的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)和過(guò)硬的心理素質(zhì)。ESD并發(fā)癥可通過(guò)內(nèi)鏡下及其他有幫助性的手段有效預(yù)防及治療。大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤進(jìn)行ESD，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免轉(zhuǎn)移及無(wú)抬舉征的高危病變，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病灶抬舉不良，應(yīng)果斷中止ESD操作［7］。ESD操作不同部位，手術(shù)難度不同，結(jié)直腸病變中直腸手術(shù)最簡(jiǎn)單，部位越往上手術(shù)難度越大，這就要求醫(yī)師精準(zhǔn)的術(shù)中操作，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密觀察及正規(guī)治療。隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，早期癌及癌前病變的檢出率得到了提高，近十年來(lái)發(fā)展迅速的ESD技術(shù)使消化道早癌的內(nèi)鏡治療取得了突破性進(jìn)展，尤其是大面積的早期癌及癌前病變，同時(shí)還實(shí)現(xiàn)了絕大部分結(jié)直腸息肉、大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤的腸鏡下切除，而不需要外科手術(shù)治療。

［1］周平紅，姚禮慶．內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（11）：564．

［2］周平紅，姚禮慶，徐美東．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸類(lèi)癌［J］．中華胃腸外科雜志，2007，10（4）：319．

［3］周平紅，姚禮慶．內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（1）：22－25．

［4］ Oda I，Gotoda T，Hamanaka H，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：Technical feasibility，operation time and complications from a large series of consecutive cases［J］．Dig Endosc，2005，17（1）：54－58．

［5］ Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas［J］．Endoscopy，2006，38（9）：980－986．

［6］侯曉佳，李兆申．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的療效及出血危險(xiǎn)因素分析［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，10（29）：549－553．

［7］盧忠生，楊云生．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)臨床應(yīng)用中的相關(guān)問(wèn)題及展望［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，1（30）：7－9．