醫學影像學實踐教學中的倫理學問題探討

徐貴平，金晨望，李文榮，強永乾，張 明，郭佑民

(西安交通大學第一附屬醫院醫學影像科，陜西 西安 710061，xgp78@126.com)

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醫學影像學實踐教學中的倫理學問題探討

徐貴平，金晨望，李文榮，強永乾，張 明，郭佑民*

(西安交通大學第一附屬醫院醫學影像科，陜西 西安 710061，xgp78@126.com)

醫學影像學實踐教學中存在一些倫理學問題，為此，醫務人員和醫學生應增強醫學倫理與法律觀念，加強醫患溝通能力。在教學過程中，師生要尊重和維護患者的權益，要切實落實患者知情同意權，保護患者隱私權，注重對患者人文關懷，從而增強醫患互信、構建和諧的醫患關系，讓患者愿意配合教學活動，創造良好的教學環境，進而有利于影像學教學的開展。

醫學影像學；教學；醫學倫理學；患者權益

醫學影像學在現代醫學中發揮著越來越重要的作用，醫學生對醫學影像學知識的掌握必不可少。醫學影像學是一門理論性和實踐性很強的科學，分為理論教學、見習和實習教學。為提高醫學影像學教學質量，各個院校進行了一系列的教學改革。精品課程網站、慕課、微課等互聯網教學的興起和發展，拓展了醫學影像學教學的空間和對象。教學影像歸檔和通信系統(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)為醫學影像學教學提供了更為先進的載體。PBL教學(Problem Based Learning，PBL)等教學方法，客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination, OSCE)等在醫學影像學教學中逐漸應用。與傳統教學手段相比，這些新的教學模式或方法更注重學生臨床思維和實踐能力的培養，同時也需要臨床資源更及時地向教學資源轉化[1]。具體而言，影像學教學尤其是實踐教學中，常常需要利用患者的影像學和臨床資料作為教學內容，有時還需要在臨床一線直接面對患者進行示教，以求教學更貼近臨床實際應用，便于學生掌握。

然而，臨床患者配合醫學教學工作的矛盾與沖突，已成為突出問題[2]。因此，為規范醫學教育臨床實踐活動，保護臨床實踐過程中患者、教師和學生的合法權益，保證醫學教育教學質量，2008年8月，衛生部、教育部聯合頒發了《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，并從2009年1月1日起執行。

1 醫學影像學實踐教學中存在的問題

1.1 對患者的知情同意權重視不夠

患者的知情同意權，是患者在接受醫療服務時的一項基本權利。在醫療過程中，患者有權利決定其本人是否配合教學，也有權利決定其病例資料能否作為教學資料。但在臨床和教學實踐中，受傳統觀念的影響，有些醫務人員簡單認為，患者選擇到醫學院校的附屬醫院或臨床教學醫院看病，就相當于已默認愿意配合醫院的教學和科研工作。所以，有些醫生在不征求患者同意的情況下，任意使用患者的影像學資料進行教學和科研，或者帶領實習學生進行影像學實踐教學。事實上，患者在不知情的情況下被觀摩或示教，很容易產生反感和不滿情緒，并可能由此引發醫患糾紛。

1.2 不注意患者隱私和人格尊嚴的保護

患者的個人資料信息、健康信息、身體隱私等都屬于患者的個人隱私。但在臨床和教學科研實踐中，個別醫務人員對此認識不夠，在未經患者許可的情況下，將患者的影像學資料未經匿名等預處理，便在科研、教學、學術交流中公開，甚至未做匿名處理便將患者的影像圖片傳至互聯網上。另外，影像檢查過程中，一些檢查項目按照檢查規范要求，需要暴露患者身體隱私部位，如乳腺攝影、子宮碘油造影、尿道造影等，若事先未就這些問題與患者進行充分溝通，檢查時態度冷淡、語言生硬，會讓患者覺得尷尬難堪、人格尊嚴受損，如果此時被觀摩示教，就有可能會產生沖突。

1.3 教學與臨床工作的沖突

臨床教學實踐與患者的利益存在著一定沖突，一方面，醫學生培養離不開臨床實踐；另一方面，患者期望醫療行為都由經驗豐富的醫師親自實施。對影像學而言，醫學影像科每天要接診大量的患者，在醫療繁忙時間段進行觀摩、演示等教學活動，可能會造成擁擠混亂，進而影響到患者的就診和檢查。另外，部分帶教老師責任心不強，缺乏及時監督和指導，任由實習學生操作影像科的檢查設備，而實習學生可能對于一些復雜的影像學操作不熟練、對檢查的輻射風險認識不足，從而可能導致影像檢查效果不佳、甚至失敗，或導致患者接受不必要的輻射暴露。

1.4 患者配合醫學教學的意愿降低

隨著經濟社會的發展，醫療改革不斷探索的同時，也產生了一些負面影響。市場經濟引入醫療系統后，醫院運行和發展與經濟利益密切相關，尤其是一些醫院與醫生的逐利行為，讓患者對醫院公益性和道德性產生質疑。一些醫生過度依賴輔助檢查，醫患關系物化，導致患者對就醫結果期望值過高，而忽略了醫學的局限性，一旦醫療結果達不到預期要求，極有可能引起醫患糾紛。醫務人員醫療工作繁忙，醫患溝通交流的時間減少，導致醫患間缺乏人文關懷的滋潤，缺乏互相理解和尊重。醫患信任度降低、醫患關系緊張、患者維權意識增強而忽略了自己的倫理責任等，都會導致患者對醫學教育的認同度下降，配合醫學教學的意愿降低。

2 倫理對策

2.1 落實患者知情同意權

患者維護自身權益的法律意識在逐漸提高，如果醫生在對患者實施診療行為及帶教時，還在延續著老的方法和思路，顯然已經跟不上時代發展[3]。《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》第十一條規定：“臨床帶教教師和指導醫師應牢固確立教學意識，增強醫患溝通觀念，積極說服相關患者配合醫學教育臨床實踐活動；在安排和指導臨床實踐活動之前，應盡到告知義務并得到相關患者的同意。在教學實踐中要保證患者的醫療安全和合法權益。”因此，在需要患者本人配合教學，或者使用患者的臨床和影像學資料進行教學時，我們必須積極與患者溝通，努力征得患者同意，鼓勵患者配合教學，說服患者主動參與教學，并最終簽署知情同意書。

2.2 患者隱私權的保護

在進行這一類的醫學影像學檢查的實踐教學時，必須考慮到患者的人格尊嚴問題，在檢查前與患者做好充分交流，詳細、耐心地說明注意事項[4]。積極說服患者配合教學后，方可進行檢查與示教。檢查過程中應關閉窗簾、房門，創造良好的私密空間，患者更衣、裸露身體時，必須充分考慮到患者的心理和生理的合理訴求，忌用粗魯、冷漠的語言要求患者，維護患者尊嚴和保護患者隱私，帶教的學生人數不可過多，應盡量減輕患者的不愉快和不適感。

此外，保護患者隱私，是醫生應該遵循的職業道德，不得將患者的病情、健康情況泄露給無關人員，不得隨意談論患者的個人隱私，除非獲得患者同意，患者的個人資料包括姓名、住址、聯絡方式等，均不得在科研教學資料、學術交流等方面公開。因此，在教學圖片和教學內容中，均不應出現患者的上述個人資料內容。在多媒體教學和實踐教學時，需要將影像圖片上的患者姓名等個人隱私內容刪除或屏蔽；在利用PACS教學時，最好能通過軟件設置，將患者個人信息作匿名預處理后，再進行示教。在互聯網教學興盛的今天，很多幻燈片和醫學圖片都能被檢索到，極易傳播，如果患者隱私因為沒有事先處理而被暴露，很可能會造成不良影響，這一點尤其需要引起同行重視。

2.3 患者利益優先原則

當教學與臨床工作有所沖突時，我們應堅持患者利益優先原則。安排實踐課程時，盡量避開繁忙時段，減少教學對患者就醫環境和檢查流程的干擾。在影像學操作實踐的帶教中，一方面，教師應積極為學生創造動手機會并認真做到“放手不放眼”；另一方面，教師不得因教學需要而增加患者檢查頻率、不必要的檢查項目，不能為了教學資料的準備或增加學生的實踐機會，而對患者實施不必要的檢查。在現場教學過程中，應注意患者及師生輻射安全與防護，避免意外輻射暴露。

2.4 患者就醫期間倫理責任的履行

患者就醫期間，在行使知情同意等自主權的同時，也有著履行配合醫生診療和醫學教育等倫理責任。附屬醫院和臨床教學醫院的臨床教學行為，最終的目的是為了社會公共利益，是為了更好地為更多的患者服務，符合患者的自身利益。因此，一方面，醫院應告知患者所承擔的社會倫理責任，不能只強調自己的權利，如果每位患者都強調自身所享有的權利，拒絕配合教學，那將不利于醫療衛生和醫學教育事業的健康可持續發展，不利于醫學專業人才的培養。所以，我們應該對患者加強宣傳，以增加患者對醫學教學工作的理解與支持；另一方面，影像學教師在傳授影像學先進技術的同時，也要加強對患者權益的維護，注意醫學人文的傳承，教會學生用心去維護和諧醫患關系，用對待病人的“熱心腸”“軟心腸”去使用“硬設備”“冷機器”，這將有助于增強醫患互信，讓更多的患者更好地配合影像學教學工作。

3 結論

影像學教學中，教師要不斷增強帶教責任心和教學意識，認真組織安排教學實踐內容，在安排和指導學生臨床實踐活動之前，應積極與患者溝通，使其主動配合教學，做到患者知情同意。教學過程中，師生要尊重和維護患者的權益，注重對患者的人文關懷，保護患者隱私權，從而增強醫患互信，構建和諧的醫患關系，讓患者愿意配合教學活動，創造良好的教學環境，以有利于影像學教學的順利開展。

[1] 徐貴平，金晨望，強永乾. 醫學影像學教學改革策略與趨勢的探討[J]. 西北醫學教育, 2013, 21(4):817-820.

[2] 樊國康. 新《規定》背景下加強臨床實踐教學工作的思考[J].中國高等醫學教育, 2010(2):106-107.

[3] 邱韶玲.論醫院見習教學中患者隱私權的保護——兼談我國隱私權立法[J].中國醫學倫理學, 2008, 21(2):60-63.

[4] 李文榮，強永乾，張平. 醫學影像學檢查中的醫學倫理問題及應對策略[J].中國醫學倫理學，2012,25(5)：619-620.

〔修回日期 2016-02-03〕

〔編 輯 金 平〕

Discussion on the Ethical Issues in Radiology Practice Teaching

XUGuiping,JINChenwang,LIWenrong,QIANGYongqian,ZHANGMing,GUOYoumin

(MedicalImagingDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:xgp78@126.com)

There existed ethical issues in radiology practice teaching, for this purpose, this paper put forward that medical staff and students should enhance the concept of the medical ethics and law as well as increase the doctor-patient communication ability. In the teaching process, teachers and students should respect and safeguard the rights and interests of the patients. They should effectively implement the patients′ right of informed consent, protect the patients′ right of privacy, and pay attention to humanistic care for the patients, so as to enhance the doctor-patient trust and build a harmonious doctor-patient relationship, let the patients be willing to cooperate with teaching activity, create a good teaching environment, and then be beneficial to the development of radiology teaching.

Radiology; Teaching; Medical Ethics; Patient Rights and Interests

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.50

R-052

A

1001-8565(2016)03-0535-03

2015-12-27〕

** 通信作者，E-mail：cjr.guoyoumin@vip.163.com