經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用

李　靜　張　蕾　公　真　馬小平　萬貴平

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科超聲室，江蘇南京210028

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用

李靜張蕾公真馬小平萬貴平▲

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科超聲室，江蘇南京210028

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲用于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床價(jià)值。方法收集我院2013年12月2日～2016年7月6日經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的19例患者的臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果19例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中18例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診，準(zhǔn)確率為94.7%，漏診1例由磁共振確診。不同類型的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠有各自的聲像圖特點(diǎn)。超聲確診18例中孕囊表面型5例、孕囊植入型8例、包塊殘留型3例和包塊侵蝕型2例。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不僅是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的主要方法，而且在其治療方面具有指導(dǎo)性作用。

彩色多普勒超聲曰子宮曰剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasound in the application of cesarean scar pregnancy.Methods The clinical data of 19 patients with cesarean scar pregnancy confirmed by operation and pathological diagnosis from December 2nd，2013 to July 6th，2016 in our hospital were collected and retrospective analysis were made.Results 18 out of 19 patients with cesarean scar pregnancy were definitely diagnosed by the transvaginal color Doppler，with the accuracy rate of 94.7%and one case was missed and diagnosed by magnetic resonance.Different ultrasonographic characteristics were demonstrated in the different types of cesarean scar pregnancy. 5 cases were at the surface of the gestational sac；8 cases were type of the gestational sac implanted；3 cases were type of masses residual and 2 cases were type of masses erosion.Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound is not only the primary measure to diagnose the cesarean scar pregnancy，but also plays an instructive role in the treatment.

［Key words］Color Doppler ultrasound；Uterus；Cesarean scar pregnancy

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎著床在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠［1］，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。CSP與異位妊娠總數(shù)比為1/1800～1/2216，已經(jīng)超過宮頸妊娠［2］。如果早期不及時(shí)干預(yù)，妊娠物可種植于子宮瘢痕凹陷處，并且不斷向子宮肌層發(fā)展，與其發(fā)生粘連、植入、穿透，甚至引起子宮破裂，發(fā)生難以控制的大出血，嚴(yán)重影響妊娠婦女的身心健康［3］。2013年WHO調(diào)查資料表明，我國剖宮產(chǎn)率已達(dá)55%，居世界第一位。隨著我國生育政策越來越寬松，勢必導(dǎo)致今后CSP發(fā)病率呈上升趨勢，因此婦科醫(yī)生應(yīng)重視該疾病。本文總結(jié)我院近3年來19例CSP患者的病例資料，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在CSP中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年12月2日～2016年7月6日經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的19例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，年齡26～38歲，停經(jīng)時(shí)間38～109 d，其中有兩次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)者4例，陰道不規(guī)則流血者15例。

1.2設(shè)備與方法

使用設(shè)備為PHILIPS彩色多普勒超聲機(jī)，其探頭頻率為5～9 MHz。檢查前囑患者排盡膀胱中的尿液，采用膀胱截石體位，將腔內(nèi)探頭套上避孕套輕柔地放入陰道頂端，首先檢查子宮、附件和盆腔，然后觀察妊娠囊位置、回聲的特征及周邊血流信號分布情況。

1.3觀察指標(biāo)

目前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷CSP的推薦標(biāo)準(zhǔn)［4］：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。觀察妊娠囊大小、位置、宮頸宮腔情況、子宮切口處肌層與妊娠物的回聲、血流分布情況。

2　結(jié)果

2.1一般情況

回顧分析19例確診為CSP患者的聲像圖。其中后位子宮6例，前位子宮13例。包塊周邊或內(nèi)部可見血流信號豐富者16例。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診18例，漏診1例由磁共振確診，準(zhǔn)確率為94.7%。

2.2聲像圖特征及治療措施

根據(jù)聲像圖特征將子宮切口瘢痕部位妊娠分為孕囊表面型、孕囊植入型、包塊侵蝕型和包塊殘留型。

孕囊表面型5例，子宮峽部切口處可見孕囊，孕囊大小約1.1～2.7 cm，囊內(nèi)見卵黃囊，胚芽及胎心搏動（封三圖4）。3例患者病變部位少量血流信號，直接經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)下清宮，2例按療程口服米非司酮片+米索前列醇片后，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲動態(tài)觀察病灶大小及血供，擇期超聲引導(dǎo)下清宮。

孕囊植入型8例，子宮下段切口可見孕囊，局部有豐富血流信號，孕囊大小1.2～3.2 cm，囊內(nèi)可見胚芽和胎心搏動，孕囊部分嵌入子宮下段剖宮產(chǎn)切口肌層內(nèi)（封三圖5），該型患者均行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)血流明顯減少，7例擇期腹腔鏡下行病灶切除術(shù)，1例超聲引導(dǎo)下清宮。

包塊殘留型3例，子宮峽部或下段呈現(xiàn)不均勻的包塊回聲，病灶周圍顯示不清，大小1.5～3.3 cm，可見包塊內(nèi)部點(diǎn)彩樣血流分布信號（封三圖6）。2例患者口服米非司酮片+米索前列醇片后，超聲檢查見血流信號明顯減少，擇期行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，1例在腹腔鏡下行病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

包塊侵蝕型2例，子宮下段前壁局部肌肉層變薄，厚度0.1～0.5 cm，峽部膨大，可見病變部位呈不均勻?qū)嵭园鼔K，其內(nèi)部回聲雜亂，邊界不清，病變部位的血流信號豐富（封三圖7）。2例患者均行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后經(jīng)陰道彩色多普勒超聲復(fù)查見血流信號明顯減少，在腹腔鏡下行病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

3　討論

CSP是一種病理性妊娠，早期不容易確診，中孕期胎盤可呈低置狀態(tài)，晚孕期可演變?yōu)閮措U(xiǎn)型前置胎盤。近幾年國內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率呈上升趨勢，常發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女［5，6］。CSP病理學(xué)的特征為瘢痕部位缺乏豐富的肌層組織，收縮能力差，容易發(fā)生大量出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致DIC，有些患者甚至需要切除子宮來挽救生命，從而喪失了生育能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此早期確診尤為重要。有研究表明約37%的患者沒有癥狀，39%CSP患者早期僅有少量無痛陰道出血，少數(shù)患者表現(xiàn)為陰道大量出血，沒有明顯腹痛癥狀，如果患者劇烈腹痛伴有大量陰道流血、暈厥甚至休克，提示可能子宮破裂或者已發(fā)生子宮破裂［7］。

CSP的發(fā)病機(jī)制迄今仍不明確。研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)［8］，約70%的CSP患者有2次或2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史，因此研究認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)手術(shù)破壞子宮內(nèi)膜層和肌層連續(xù)性，導(dǎo)致瘢痕范圍增大，局部組織機(jī)化，從而影響周圍血管的形成，造成血供不良和愈合不佳。國外研究者認(rèn)為［9］，由于子宮肌層與宮腔存在相通、微小的裂孔，這種微小的裂孔可以由任何子宮手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致，這些手術(shù)包括剖宮產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等。過去子宮切口常采取雙層縫合，即先縫合子宮全肌層，后行被褥包埋式縫合淺肌層。經(jīng)過不斷改進(jìn)縫合技術(shù)，目前采用連續(xù)單層鎖邊縫合技術(shù)。有研究者推測，縫合方式的改變也可能導(dǎo)致CSP的發(fā)生。若受精卵著床于血運(yùn)較差的子宮損傷部位，滋養(yǎng)層細(xì)胞可經(jīng)缺損的子宮內(nèi)膜面裂孔侵入肌層，形成肌層內(nèi)妊娠。國內(nèi)大多數(shù)研究者認(rèn)為［10］，該疾病的發(fā)生主要相關(guān)因素為：剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、子宮下段形成不充分、瘢痕比較寬大、子宮內(nèi)膜缺乏血供修復(fù)不良、營養(yǎng)支持子宮的血管生長缺陷、慢性炎癥導(dǎo)致微小裂孔等。有學(xué)者研究［11］，臀先露剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦再次妊娠更易患CSP，因其為擇期手術(shù)，易導(dǎo)致子宮下段形成不佳，引起切口的愈合不良。有學(xué)者將CSP分為兩種類型［12］，一種類型為滋養(yǎng)層細(xì)胞從瘢痕部位向肌層內(nèi)部深入種植，有可能穿透子宮肌層，甚至侵入膀胱，形成早期妊娠絨毛植入，可能導(dǎo)致妊娠早期出血；另一類型為孕囊向?qū)m腔內(nèi)或子宮峽部發(fā)展并且繼續(xù)妊娠，個(gè)別患者可形成前置胎盤，并且增加了胎盤植入的發(fā)病率，因此可導(dǎo)致大出血的發(fā)生，甚至危及患者的生命。

因CSP臨床表現(xiàn)無特異性，其早期診斷難度高，極易發(fā)生漏診和誤診，耽誤早期治療。目前廣泛應(yīng)用陰道彩色多普勒超聲，顯著提高了CSP的診斷率，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為86.4%［7］。本研究結(jié)果顯示其診斷符合率高達(dá)94.7%，超聲下可見宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，子宮峽部前壁瘢痕處有心管搏動或者僅見不均質(zhì)包塊，瘢痕部位肌層的連續(xù)線中斷或變薄，漿膜層和包塊之間的正常肌層有缺如［13］，彩色多普勒血流顯示病灶周圍呈高速低阻的血流信號分布。超聲可以動態(tài)觀察病灶的變化、評估CSP的治療效果。若超聲表現(xiàn)為病灶逐漸變小，血流明顯減少或消失，說明治療有效。若超聲顯示持續(xù)的胎心搏動或孕囊增大，則表明治療無效。CSP具有較特異的聲像圖特點(diǎn)，但應(yīng)與下面疾病相鑒別：①難免流產(chǎn)孕囊常位于子宮峽部，沒有心管搏動，宮頸管及內(nèi)口常開放，周圍血流信號不豐富，而CSP宮頸內(nèi)口關(guān)閉，可見心管搏動；②宮頸妊娠宮頸膨大貌似球狀，宮體及峽部不大，宮頸管內(nèi)見孕囊或不均勻回聲，子宮前壁下段肌層的連續(xù)性完整，內(nèi)部血流信號不豐富；③不全流產(chǎn)常有腹痛，不規(guī)則陰道出血，宮頸管及內(nèi)口多為開放，切口部位周圍血流信號不豐富；④惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤回聲雜亂，其病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號，然而CSP內(nèi)部常無血流信號分布，其周邊可見低阻血流信號。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI和陰道彩色多普勒超聲均可對CSP作出快速診斷。MRI對軟組織分辨率較高，可以多角度、多方位成像，直觀地觀察到妊娠囊浸潤深度及其與周圍組織的關(guān)系［14］，但是MRI有諸多的缺點(diǎn)，如耗時(shí)、不方便、費(fèi)用高。臨床上遇到診斷困難時(shí)，可以將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。

一旦確診為CSP須盡早住院治療，根據(jù)不同類型選擇治療方案。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)清宮術(shù)成為多數(shù)婦科醫(yī)師首選的治療方案，其治療安全性高，效果確切，并發(fā)癥和副反應(yīng)少，也常作為搶救大出血的緊急措施［15］。因子宮動脈栓塞術(shù)是暫時(shí)性栓塞，不會影響患者的生育功能［16］。對于少量血流的孕囊型和包塊殘留型，可注射甲氨蝶呤或口服藥物流產(chǎn)，擇期在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。對于植入型、包塊侵蝕型CSP，可先行子宮動脈栓塞術(shù)，待血流減少后擇期在超聲引導(dǎo)下行病灶清除術(shù)，或根據(jù)情況選擇手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)、病灶楔形切除或子宮全切術(shù)［17，18］。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷CSP的主要方法，具有經(jīng)濟(jì)性、直觀性、無創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床治療中具有指導(dǎo)性作用。

［1］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：A case report［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187（2）：302-304.

［2］Scow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：Issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

［3］Jauniaux E，Jurkovic D.Placenta accrete：Pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease［J］.Placenta，2012，33（4）：244-251.

［4］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

［5］李源，向陽，萬希潤，等.包塊型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠39例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（1）：10-13.

［6］周金華，陳友國.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠69例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2014，29（33）：5372-5374.

［7］Rotas MA，Haberman S，Levgur M，et al.Cesarean scar ectopic pregnancies：Etiology，diagnosis，and management［J］. Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1377.

［8］Jurkovie D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）；220-227.

［9］Graesslin O，Dedecker Jr F，Quereux C，et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar［J］.Obstet Gynecol，2005，105（4）：869-871.

［10］羅紅艷.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠臨床病例分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（2）：151-152.

［11］Tan G，Chong YS，Biswas A.Caesarean scar pregnancy：A diagnosis to consider carefully in patients with risk factors［J］.Ann Acad Med Singapore，2005，34（2）：216-219.

［12］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：593.

［13］周金華，陳友國.剖官產(chǎn)瘢痕部位妊娠69例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2014，29（33）：5372-5374.

［14］張向群，許乙凱，羅小琴.子宮切口瘢痕內(nèi)妊娠的MR影像分析［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46（9）：812-815.

［15］李東林.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床價(jià)值及安全性評價(jià)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（10）：918-921.

［16］葉禮新，史永江，李靜，等.子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)防子宮切口藏痕妊娠l1例出血效果分析［J］.人民軍醫(yī)，2013，56（5）：582-583.

［17］王細(xì)文，李家福，陳紅，等.腹腔鏡在子宮瘢痕部位妊娠處理中的應(yīng)用［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（1）：34-36.

［18］申其玲，鄧波.超聲對剖官產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（6）：415-416.

The application of transvaginal color Doppler ultrasound in the cesarean scar pregnancy

LI JingZHANG LeiGONG ZhenMA XiaopingWAN Guiping
Department of Gynecological Ultrasound，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Nanjing210028，China

R714.2；R445.1

B

1673-9701（2016）24-0125-03

2016-07-25）