JCI評審標準在醫院醫學工程建設中的應用

王上東，彭文獻，黃海丹，陳朝繁，彭天舟

1. 瑞安市人民醫院 設備科，浙江 瑞安 325200；2. 浙江醫藥高等專科學校浙江 杭州 310053

JCI評審標準在醫院醫學工程建設中的應用

王上東1，彭文獻2，黃海丹1，陳朝繁1，彭天舟1

1. 瑞安市人民醫院 設備科，浙江 瑞安 325200；2. 浙江醫藥高等專科學校浙江 杭州 310053

用JCI（Joint Commission International）標準轉變醫院臨床工程的管理理念、方法和工作方式，并從循證管理、風險管理、應急管理、持續改進、標準化、監測指標、工作計劃這7項內容來闡述對JCI要求醫院以“質量改進和患者安全為中心”的理解及實踐。

JCI；臨床工程；循證管理；風險管理；監測指標

0 引言

聯合委員會國際部（Joint Commission International，JCI），是美國醫療機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）的國際部，也是世界衛生組織認可的全球評估醫院質量的權威評審機構。JCI標準的最大特點是以滿足服務對象的全方位合理需求作為主要的依據，其理念是最大限度地實現醫療服務“以患者為中心”，并建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續不斷的質量改進，規范醫院管理，為病人提供安全、優質的服務[1]。隨著現代醫學的發展，醫療設備的數量和種類快速增長[2]，由于醫療設備直接或間接地作用于病人，其會直接影響病人的診斷和治療，甚至威脅患者的生命。最大限度地控制醫療器械的潛在風險，保證醫療器械安全有效地使用，是醫療器械生產、經營、使用單位和技術監測部門共同面臨的問題[3]。因此加強對醫療設備的規范化管理是臨床工程的首要任務。

我院是一個綜合性三級乙等縣級醫院，開放床位1800張，年門診量330萬人次。全院醫療設備8000多臺，總價值3.2億元人民幣。2013年我院決定引用JCI評審標準，創建醫院質量管理新體系，經過1年多的努力，于2015年7月以9.85分的成績順利通過首輪JCI認證。在JCI迎評工作中，我院醫學工程建設發生了根本性的變化，健全的制度和完善的流程，工作整體思路清晰、計劃性強、具體工作有條不紊。下面就我院醫學工程建設在工作理念和工作方法兩方面的轉變做介紹。

1 醫學工程建設的實踐

1.1 工作理念的轉變

1.1.1 循證管理

循證管理就是依據證據進行管理決策。臨床上早就廣泛采用循證醫學的方法來治病，我科把循證的方法應用到醫療器械的管理中來，并做了如下改進：

（1）加強法律循證。合法是工作的最基本要求，此前設備管理的制度只是書面框架，員工無法依照流程與制度辦事，只能請示領導或憑感覺走。因此首先是收集和學習相關的法律、法規，并完善醫院層面的《在用醫療器械管理制度》、《醫療器械不良事件監測及召回制度》等相關制度，然后修訂維修工程師、倉管人員、臨床科室日常使用人員等崗位職責，最后將相關內容進行全員培訓。

（2）用客觀數據評價績效。如在對廠家設備保修的評價中用設備配件送達超過24 h的次數、同一故障重復出現次數等指標替換原先的反應迅速、維修質量等項目；用維修臺數、維修工時、未完成任務次數來評價員工工作能力，而不是按原來“團隊精神強，維修技能強，工作努力”等評價。

（3）從系統中找原因。有研究表明事情做錯更多的是制度和流程的缺陷，只有系統安全了，個人才安全。如在手術室發生價值10萬元的設備附件被護工丟棄事件，通過設備科、手術室等多科協作，找出事件的根本原因是醫院雖然有培訓制度，但未涉及護工且缺乏完善的器械交接制度，隨后完善了相關制度和流程，并對相關護工進行了培訓而未予以處罰，培訓后再無類似事件發生。

鄭焜等[4]從廣義的角度出發，提出了基于循證的醫療設備質量管理的基本思想和基本構架。孫麟等[5]從收集、分析、評價證據和開展循證管理等方面構建了醫院后勤循證管理。循證的核心思想就是以客觀的科學研究結果為證據。但在構建循證管理新模式時，循證數據的收集是個龐大的工程，越細的數據與證據越能反映事件的真實情況，數據的收集與管理成本的投入還在進一步平衡中。

1.1.2 風險管理

我院以往只是機械地對省質控規定的8類設備做預防性維護和質量控制。在此次JCI迎評過程中，作了如下改進：

（1）針對全院的醫療設備（包括新購置設備）進行風險評估且按風險等級制定控制方式。

（2）通過評估發現一些新的重大風險醫療設備，如人工心肺機等，并對在評估中發現的風險點做了及時的改進。

（3）打破傳統的按價格高低管理設備的模式，規定重大風險、高風險設備在采購前需做技術評估，而不按價格在20萬元以上才做技術評估；對呼吸氣囊等價格低但風險高的設備建立醫療設備檔案，按固定資產管理等。

最大扭矩(Nm/rpm) .........................................470/6000

風險管理不是簡單對設備做不同等級的維護，不同風險等級的設備應該制定不同的管理模式，更應該包括技術認證、采購評估、使用培訓等管理流程。為此醫院引入醫療失效模式與效應分析（HFMEA）這種防范于未然的前瞻性風險管理方法，用在設備管理的全周期，在關鍵、高風險流程中找出并矯正失效因子，防范事故于未然[6-7]。

1.1.3 應急管理

以前我院應急預案不全，操作流程、應急物資儲備不明確，大多員工不清楚如何響應，在此次JCI迎評過程中進一步完善了應急管理機制。

（1）制定并且學習了《醫療器械不良事件監測及召回制度》、《突發公共衛生事件應急預案》、《停電應急預案》等應急預案。

（2）開展大規模創傷急救、集體食物中毒、臺風登陸、消防、全院停電、全院停氧氣等全院性的演練，通過演練檢驗和完善現有的應急預案。通過制度及預案的制定和演練，明確了應急預案何時由誰啟動、如何實施、應急物資的儲備、不良事件的處理及召回。

（3）全院配備除顫儀、AED除顫儀、喉鏡，確保每個角落都能在5 min內開展高級生命支持，給患者、家屬、員工及來訪者提供了一個安全、功能齊備的環境。

應急響應的前提必需有一個完整的災害脆弱性分析，然后要依據上級相關制度與應急流程來明確本部門應急預案的啟動與執行，最后通過演習來改進預案、提升全體人員的應急能力與應急物資的完整，來保證醫療設備及管理人員在常態化的工作過程中具備應急能力[8]。

1.2 工作方法的轉變

1.2.1 持續改進成為工作的基礎

醫院醫療器械管理借助持續改進理念和方法，設計和制定符合國情、院情和JCI標準的醫療設備管理計劃、制度和工作流程，并貫徹在日常工作中，且通過對醫療器械的全周期管理的實時監控，持續改進制度、流程，改善系統整體功能，預防錯誤發生[9]。例如我院的《在用醫療器械管理制度》、《醫療設備巡檢制度》在制定后，通過實施、反饋、修改已經循環了10多次，目前還在不斷的完善中。醫院還完成檢驗試劑運送溫度合格率、降低內鏡故障率等5個PDCA案例。

JCI質量要求建立在持續質量改進這一根本理念的基礎上,并提供了質量改進的方法，即計劃、落實、評估和改進的循環，只要堅持此模式就能不斷改進管理質量。目前此模式已落實到醫療設備全周期的管理中，所有的制度、方法、流程都在不斷改進。

1.2.2 建立標準化體系

JCI認證準備工作的初期，醫療設備管理由于工作復雜、范圍廣，科室工程師任務完成的結果千差萬別，給總結與統計帶來了巨大麻煩，為此建立了醫療設備申購、安裝驗收、巡查等一系列的標準操作流程。例如：① 在資產核對中，在清點單上只提供2個選項“臺賬多”“實物多”，其余所有需說明的情況填寫在備注欄中，這樣資產處理時的篩選就顯得簡潔明了；② 設備的定期巡查中，設計了巡查項目表與標準操作步驟兩張表格來防止工程師巡查時重復勞動與遺漏關鍵項目；③ 科室內部實行5S管理，醫療設備維修間井然有序，維修工具現在實行上墻定位管理，并提供正確擺放的照片給大家參考。

JCI評審標準就是一個完善的醫院標準化體系，但是醫院還要建立一套用于日常建設與常態化管理的操作體系[10]。醫療設備管理標準化還需科學地研究與探索。

1.2.3 完善工作計劃及任務布置方式

原來的工作模式是遇到事情去解決，完全沒有任何計劃性，布置的任務都達不到自己預先的效果，很主要的原因就是任務布置沒有明確的完成日期、結果報告等要求。為了解決這個問題，制定了如下工作流程：① 建立年度醫療器械管理計劃，整個計劃是醫療設備的申購、質控、維護、維修、培訓等的規定，是全科室員工年度任務目標與行為準則；② 月末制定下月具體工作計劃，如完成某些制度制定、印刷表格更新種類、固定資產清點數量、預防性維護（PM）數量、科室巡查數量、內部學習以及其他臨時需優先改進任務等；③ 每個計劃制定與任務布置的同時規定項目的負責人、完成時間、報告周期及時間、報告內容；④ 制定報告內容標準，按報告周期進行總結和改進。

通過申購計劃管理，使醫院資金得到更合理的分配，避免了重復購置與閑置的問題；設備科日常工作任務的計劃管理，保證了設備的保養和維護工作按期完成，提高了設備的完好率和使用率；學習培訓計劃管理，激勵工程師加強學習，有利于造就一支高素質的醫工隊伍。

1.2.4 監測指標的收集

通過監測項目的實時監測、定期報告，為持續改進提供數據支持，及時糾正工作執行過程中的失效原因。監測指標可分成日常監測和持續改進2類：① 通過PM完成率、外包保修合同監測、24 h維修受理率等指標監測日常工作；② 通過檢驗類試劑運送溫度合格率、人為故障率、醫療設備時鐘準確率、醫療設備維護合格率的實時監測數據來優先改進相關項目。經科室多個周期的持續改進，使PM完成率維持在90%左右，24 h維修受理率維持在99%以上，外包保修合同保養等條款不再遺漏，設備的維護合格率從55%提升到95%，時鐘準確率達到100%，醫療設備維護合格率達到95%，通過對醫務人員與工程師培訓，人為故障率從12.4%降到2.6%。

監測指標是打破經驗管理的開始，是循證管理的基礎，是持續改進的重要過程，只有完善的、正確的數據收集才能為醫療設備管理質量動提供有效的支持。

2 總結

經過1年多的努力，我院醫學工程建設在工作理念和工作模式上有了很大的改進，根據實情制定符合自己的制度與改進計劃，按步驟實施，通過記錄、監測來改進制度與計劃，最后提高服務質量。在持續質量改進中，思維有了轉變，會用客觀數據與依據分析事物；在分工上更加合理化了，行之有效的醫療設備管理制度，做到任務清晰，職責明確到人；在設備的臺賬管理中，其賬物相符的準確率得到明顯提高。

只有把PDCA理念應用到日常工作中，通過實施、反饋、修改不斷循環來建立完善的和全面的數據采集體系,才能使工作持續進步。要把JCI標準里面的質量標準扎根于日常工作中，還需做出更多努力。

[1] 彭磷基.國際醫院管理標準(JCI)中國醫院實踐指南[M].北京:人民衛生出版社,2008:3-4.

[2] 劉延祥.醫療設備管理模式規范化的實踐[J].醫療衛生裝備, 2008,12(29):74-76.

[3] 張博,李旭.醫療器械不良事件的監測與管理[J].中國醫療設備, 2014,29(11):105-106.

[4] 鄭焜,謝松誠.醫療設備的循證管理[J].中國醫療器械信息,2009, 15(8):41-44,49.

[5] 孫麟,唐羽,謝磊,等.醫院后勤循證管理研究與應用[J].中國醫院,2013,17,(11):6-7.

[6] 畢玉,田袁,唐靜.失效模式與效應分析在降低醫院醫療差錯中的應用[J].中華醫院管理雜志,2011,27(10):739-740.

[7] Gregg H.Claycamp,Faiad Rahaman,et al.Urban.The reliabilityquality relationship for quality systems and quality risk management[J].J Pharm Sci Techno,2012,66(6):512-517.

[8] 辛衍濤.美國醫院的應急管理模式[J].中華醫院管理雜志,2008, 24(9):588-590.

[9] 李輝,康祥順.PowerBuilder 10.0設計師之路[M].北京:電子工業出版社,2006:53-204．

[10] 李林,曹秀堂,劉麗華.醫院標準化運行評價指標體系的構建與應用[J].中國衛生質量管理,2015,22(1):47-49.

Application of JCI Evaluation Criteria in the Construction of Hospital Clinical Engineering

WANG Shang-dong1, PENG Wen-xian2HUANG Hai-dan1, CHEN Chao-fan1, PENG Tian-zhou1
1.Department of Medical Equipment, Ruian People’s Hospital, Ruian Zhejiang 325200, China; 2. Zhejiang Medical College, Hangzhou Zhejiang 310053

The paper focused on the the application of the Joint Commission International (JCI) criteria in the transition of management concept, method, and operation mode of clinical engineering in the hospital. The research expounded the authors’ understanding and practice of the seven categories of“Quality Improvement and Patient Safety”, including evidence-based management, risk management, emergency management, continuous improvement, standardization, monitoring index, and work plan.

joint commission international; clinical engineering; evidence-based management; risk management; monitoring index

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.03.045

1674-1633(2016)03-0155-03

2015-10-14

彭文獻，副教授。

通訊作者郵箱：pwx21cn@163.com