超聲造影在肝占位性病變中的診斷價值

戰勇，羅飛，孫亞，于曉玲，劉方義，

1.解放軍252醫院 超聲科，保定071000；2.解放軍總醫院 介入超聲科，北京 100853

超聲造影在肝占位性病變中的診斷價值

戰勇1，羅飛1，孫亞2，于曉玲2，劉方義2，

1.解放軍252醫院 超聲科，保定071000；2.解放軍總醫院 介入超聲科，北京 100853

本文主要對超聲造影在肝占位性病變中的相關研究進行綜述，首先介紹了超聲造影的基本原理，然后具體介紹了超聲造影在原發性肝癌和肝臟良性占位性病變中的研究進展，最后對超聲造影在該領域的局限性及未來發展趨勢進行了總結。

超聲造影；肝占位性病變；肝癌

肝癌是我國最常見的消化道系統惡性腫瘤，其發病率在各腫瘤中排名第3，嚴重威脅著人們的健康[1]。近年來，肝臟占位性病變患者越來越多，惡性病變的早期發現和治療具有重要的臨床意義[2]。灰階超聲和彩色多普勒超聲可以診斷出一些典型的肝內占位性病變，如高回聲伴有網狀結構的肝血管瘤、慢性肝病基礎上伴有聲暈并能測到高阻力動脈血流的肝細胞性肝癌等[3]。但由于肝內病灶的典型特征性出現率低、良惡性病變的超聲表現重疊多，多普勒超聲不能敏感顯示低血流信號等原因使得傳統超聲鑒別診斷肝內病變的準確率相對較低，常需要借助于其它的影像學檢查如增強CT、MRI等進行明確診斷[4]。

超聲造影（Contrast-enhanced Ultrasound，CEUS）作為一門新發展起來的影像技術，具有造影劑增強性計算機斷層X線照相術（Contrast-enhanced Computed Tomography，CECT）和MRI/CEMRI所不具有的可實時動態顯像等優勢，根據肝臟不同占位病變的血流灌注特點表現出不同的圖像特征[5]。其實時動態的特點可以更完整地觀察整個血管時相表現，為客觀評價各時間窗提供了更準確的依據[6-7]。本文對CEUS下常見的幾種肝臟占位性病變的顯像進行綜述。

1 肝臟超聲造影原理

CEUS以諧波成像為原理，通過靜脈中注入的超聲造影劑來增強血液的背向散射。造影劑是一種微氣泡，為微米量級，可在衰減系數、聲速及非線性效應等方面改變周圍組織，實現造影效果[8]。由于肝臟血液約20%來自早期供血的肝動脈，約75%來自較晚供血的門靜脈，因此，其特殊血供特點使其成為CEUS研究中最早、最多的臟器，目前常將肝臟在CEUS下的增強分3個時期：動脈期（0～30 s），門脈期（30～120 s），延遲期（≥120 s）[9]。研究指出，使用超聲造影可觀察到3個血管時相的灌注情況，可廣泛用于肝臟疾病的診斷，尤其是對肝臟局灶性病變（Focal Liver Lesions，FLL）的診斷[10]。

2 CEUS診斷肝臟惡性占位性病變

常規超聲對肝癌的檢出率較低的原因是肝癌結節回聲表現的多樣性和慢性肝纖維化和肝硬化時肝實質回聲的增粗和衰減[11]。雖然不同的癌組織在病理上種類較多，但它們在血流動力學上卻有某些共性，即都有動脈供血的特點，且都是肝動脈供血為主，門靜脈參與供血。因此，CEUS下的大多數惡性肝腫瘤表現為動脈相增強、門脈相減退呈相對低回聲。黃澤萍等[12]對54例共178個病灶進行超聲造影得出結論：CEUS優于常規超聲，尤其能提高肝內亞厘米級微小病灶的檢出率。

2.1 原發性肝癌

2.1.1 肝細胞性肝癌

肝細胞性肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）占原發腫瘤的90%。病理上表現為增生雜亂、扭曲擴張的腫瘤新生血管，肝動脈-門靜脈短路和局部肝動脈血流增加等。這種組織病理學基礎決定了其在CEUS下表現為動脈相快速增強、門脈相及延遲相較快減退，即公認的“快進快出”[13]。實際工作中，有些病灶并不出現以上典型模式，而是呈現“快進慢退”，這是由于這些肝癌細胞高分化，病灶接受肝動脈和門靜脈雙重供血，造影劑可經門靜脈持續進入病灶中[14]。

HCC的增強方式通常為整體增強，即造影劑進入病灶的時間和部位沒有先后差別，造影微泡幾乎同時出現在肝臟的各個部分。病灶增強到達峰值時，體積小的肝癌大多表現為整體均勻的高回聲增強，少數可表現為斑片狀增強和環狀不均勻增強。體積較大的病灶內部常出現組織壞死，從而表現出不均勻的高回聲增強。肝癌病灶動脈期增強的出現率與病灶大小有一定關系。直徑2 cm以上的肝癌常為多血管型腫瘤，造影時動脈相增強者為91.3%～95.2%；直徑1～2 cm的肝癌中17%為少血管型腫瘤，動脈相增強者為53.6%～83.3%[15]。Gaiani等[16]研究發現，肝癌分化程度越高，門脈相或延遲相越有可能呈低回聲；若門脈相呈等回聲常提示分化程度偏高。另有研究顯示，90.3%的慢性肝病患者結節有典型的HCC動脈增強，69.3%表現延遲相消退[17]。

2.1.2 膽管細胞性肝癌

膽管細胞性肝癌（Intrahepatic Cholangiocellular Carcinoma，ICC）相比于HCC發病率較低。病理學上，腫瘤與大膽管關系密切，周圍無肝硬化組織。纖維性間質豐富，并從邊緣向中心逐漸增多。CEUS顯示病灶在動脈相呈現出整體增強或周邊環狀增強，同時呈現出從周邊向內部延伸的樹枝狀增強[18]。病灶增強達到峰值時的灌注強度相比HCC要弱，呈等回聲或稍低回聲；時間上大多在門脈早期即呈低回聲，部分病灶呈現分葉狀[19]。由于纖維間質多，血管成分少，故增強峰值時常呈不均勻回聲。在增強時相上，ICC也表現出“快進快出”，但在增強方式上，則以樹枝狀和環狀增強為主[20]。臨床表現上，HCC常有慢性肝病，脾腫大等病史，ICC多無慢性肝病，而多有膽結石、膽管擴張、血吸蟲肝病等病史，這有助于鑒別診斷。

2.2 復發性肝癌

復發性肝癌與初發性肝癌的相似之處在于其CEUS也呈現快速增強的動脈期，但在門脈期和延遲期的減退時間相對較晚，部分病例仍呈等回聲[21]。在發現肝內占位性病變時，如超聲造影使肝內病灶出現快速增強，且有原發性肝細胞癌的病史，則無論是否出現增強減退的時相均要考慮肝癌的可能性[22]。

2.3 轉移性肝癌

轉移性肝癌（Metastatic Liver Tumor，MLT）在無肝病背景的肝臟腫瘤中的發病率遠高于肝臟原發性腫瘤，最常見原發部位包括肺、乳腺、結直腸、胰腺等。在病理上，MLT大多保留了原發癌的組織形態，與周圍肝臟分界清楚，中央常有液化壞死區。常規超聲上病灶可呈低、高或混合回聲，周圍常見低回聲聲暈，即“牛眼”征，是膨脹性生長的腫瘤壓迫周圍組織的結果[23]。CEUS對MLT的診斷有較高價值，注射造影劑后，病灶多在動脈相出現整體增強或環狀增強，其取決于原發灶種類。相比于HCC，MLT的造影劑增強信號進得更快，出的更早，并且MLT增強后的減退常從病灶中央開始，逐漸到周邊部，有時病灶中央還未完全增強便開始消退。門脈相呈典型低回聲，對比周圍組織較明顯，這種差異可能源于為MLT的血供較少。總之，其在肝實質增強期間快速整體的消退方式是在CEUS下的特征性表現[24]。Honmann等[25]的研究表明，85%的轉移性肝癌CEUS時較普通超聲檢查表現更清晰、對比更明顯，僅有約4%顯示不清；對于小于10 mm的病灶，CEUS明顯優于常規超聲，在檢測敏感性方面近似于CECT/MRI。另有研究資料表明，造影前MLT的診斷正確率為53%，造影后提高到了94%[26]。

3 CEUS診斷肝臟良性占位性病變

3.1 肝血管瘤

肝血管瘤在肝臟占位性病變中最常見，臨床可見于各個年齡段。大部分直徑小于3 cm、無癥狀，常于體檢時發現[27]。較大的肝臟血管瘤有時會出現上腹疼痛，這與瘤內出血或血栓形成有關。肝血管瘤病理上多為單個腫瘤、質軟，由纖維結締組織、毛細血管、靜脈血竇及血竇壁組成。盡管肝血管瘤內血液比較豐富，但血流速度緩慢，以多普勒為原理的彩超很難顯示內部血流信號，只有少數肝血管瘤可顯示滋養血管及引流血管。CEUS顯示血管瘤動脈相自周邊部快速或緩慢的環狀或結節樣增強，并逐漸成“結節”狀或“棉絮”狀漸進性向心填充，病灶增強時間可持續5 min以上[12]。

3.2 肝局灶性結節樣增生

肝局灶性結節樣增生（Focal Nodular Hyperplasia，FNH）約占原發性肝臟占位性病變的2.2%[28]。早期文獻認為FNH與口服避孕藥有關，現在大多數認為是由于血管畸形形成的肝細胞的腫瘤性增生。病理學上，FNH的典型表現是單發、直徑小于5 cm、有中央瘢痕、邊界清晰、沒有正常門靜脈結構、動脈血供豐富。在CEUS的動脈相可以看到高回聲的快速增強，且增強從中央向周圍呈“放射”狀，類似于彩超下的星狀血流；部分病灶顯示中央首先增強并向周圍擴充，呈“泉涌”征，占74%～90%[29]。早期顯示扭曲的動脈是動脈相另一個特征；門脈相和延遲相分別呈高回聲、稍高回聲或都呈等回聲；在門脈相和延遲相掃查中，有時可出現低回聲瘢痕結構，這對FNH的診斷有較大幫助[30]。

3.3 血管平滑肌脂肪瘤

肝臟血管平滑肌脂肪瘤是較少見的間葉性良性腫瘤。依據其組成可分為脂肪型、肌瘤型、血管型、混合型。CEUS顯示病灶在動脈期呈高回聲，快速整體增強，峰值時增強均勻，門脈期、延遲期呈高回聲或等回聲[31]。如血管成分較多，其增強的回聲強度將增加；如脂肪成分較多，其增強的回聲強度將降低；如平滑肌成分為主，則增強時間較短、消退早；如伴有出血壞死等變化，則在造影上顯示不均勻增強而增加診斷難度[32]。

3.4 肝腺瘤

肝腺瘤（Hepatocellular Adenoma，HCA）發病率相對較低，但卻存在出血或者發生惡變的可能性。單純依靠穿刺活檢診斷HCA很困難，必須結合臨床及影像學資料[33]。CEUS較特征的影像是顯示包膜下的供血動脈和近似向心性的增強方式，由此可與動脈期富血供但呈離心性增強的FNH相鑒別[29]。

3.5 肝膿腫

肝膿腫是臨床較為常見的感染性疾病，超聲是首選的肝膿腫檢查方法[34]。然而隨著疾病的進展，部分肝膿腫的聲像圖表現復雜和不典型，增加了診斷的難度[35]。CEUS下可以較為清晰地看到正常肝組織與膿腫的邊界。夏宇等[36]對16例肝膿腫患者進行了CEUS，15例證實為肝膿腫，得出結論：大多數病灶為蜂窩狀增強或內部低回聲的壁增強，在高回聲暈和內部間隔內可見血管波動，增強部分的廓清時間低于肝實質平均163 s，僅1例呈快速廓清。目前CEUS診斷肝膿腫的報道還相對較少，有關不同時期和不同病原菌所致肝膿腫表現還需進一步研究。

4 CEUS在肝臟占位性病變中應用的局限性

由于解剖和成像原理的制約，超聲掃查難以覆蓋完整的肝臟，1次造影劑常常難以進行全面觀察，不像CT和MRI可以多層面成像。對于位置較高如膈肌頂部的病灶、位置較深如距離探頭10 cm以上的病灶、肝臟邊緣向外生長的病灶等，可因肺氣和腸道氣體的干擾以及聲衰減的影響，使得CEUS的效果明顯降低。此外，肥胖和肝內脂肪沉積也是影響因素[37]，對于一些缺乏特征性造影表現的病變，CEUS的結果也會受到影響。Bernatik等[38]報道63例轉移性肝癌，有2例病灶直徑＜10 mm，位于膈頂部，CEUS未能檢出而CECT或MRI能夠檢出。因此，CEUS要選擇合適的掃查途徑，盡量避免出現假陰性，并與其它影像手段結合起來診斷。

5 CEUS在肝臟占位性病變中的應用前景

隨著影像技術的快速發展，在鑒別診斷肝占位性病變的方面有了越來越多的臨床經驗，CECT和CEMRI被認為是影像學的“金標準”[39]。然而，CT射線會給人體帶來傷害，MRI價格昂貴，相比之下，CEUS由于其具有實時動態、可重復性好、無不良反應、價格便宜等優點，已成為第一線成像方法[40]。目前，國內引入CEUS技術已經有十多年，由于其具有較高的安全性和較低的成本，甚至可以用于健康人群的體檢[41]。目前，三維超聲技術已逐漸得到應用并成為研究目標，其可以顯示立體的臟器解剖結構及任意切面。3D-CEUS可以顯示肝臟內部三維的血管模式，提供了空間可視化下的血管造影圖像，對腫瘤的消融治療有更大的優勢[42-43]。未來隨著各種新技術的發展，超聲造影在肝臟占位性病變中的臨床應用必將展現出更廣闊的前景。

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Effectiveness of Application of CEUS in Diagnosis of Focal Liver Lesions

This paper mainly reviewed related researches on application of CEUS (Contrast-enhanced Ultrasound) in revealing of FLL (Focal Liver Lesions). Firstly,it introduced the basic principle of CEUS,and then detailed the progress on research of application of CEUS in revealing of primary hepatocellular carcinoma and benign FLL. Finally,the limitations and future development trend of CEUS were summarized.

contrast-enhanced ultrasound;focal liver lesion;hepatocellular carcinoma

ZHAN Yong1,LUO Fei1,SUN Ya2,YU Xiao-ling2,LIU Fang-yi2
1. Department of Ultrasound,No. 252 Hospital of PLA,Baoding Hebei 071000,China;2. Department of Interventional Ultrasound,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China

R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.020

1674-1633(2016)09-0080-04

2015-09-20

作者郵箱：zhanyong6670@sina.com