頭顱移植術的生命倫理困惑

邊巴扎西，李　磊，澤永革

(西藏自治區人民醫院腫瘤科，西藏　拉薩　850000，xzlszlk@163.com)

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·醫學高新技術倫理·

頭顱移植術的生命倫理困惑

邊巴扎西，李磊，澤永革*

(西藏自治區人民醫院腫瘤科，西藏拉薩850000，xzlszlk@163.com)

頭顱移植手術計劃的提出引發了諸多生命倫理困惑及臨床醫學倫理困惑，也面臨著道德倫理的詰問，面對各種倫理困惑，醫者需要更多的人文理性回歸，大眾需要更多的關注生命本質及對生死觀的認知。

器官移植；頭顱移植；倫理困惑；生死觀

2015年6月，第39屆美國神經外科和骨外科年會令世人矚目，意大利都靈先進神經調節組織負責人、外科醫生SergioCanavero與患有脊髓性肌肉萎縮癥(SpinalMuscularAtrophy)的俄羅斯患者ValerySpiridonov正式向世界闡述擬進行世界首例完整的人體頭顱移植手術計劃，他們將此計劃稱為“天堂術”，手術時間暫定于2017年。2015年9月，我國哈爾濱醫科大學附屬第二醫院任曉平博士宣布擬加入這個也許會創造醫學奇跡的手術團隊。無論計劃能否順利實施，被譽為“21世紀醫學之巔”的器官移植技術無疑再次高調引起公眾關注，且其產生的社會道德倫理方面的爭論和拷問遠比相關醫學技術難題更難解決。筆者在文中就頭顱移植中的生命倫理困惑與同仁作以簡單交流。

1　頭顱移植技術相關背景

隨著器官移植技術的不斷發展，單器官移植、多器官聯合移植等已經能夠成功開展，人們自然而然開始更加關注頭顱移植，其實頭顱移植一直是醫學界在探索的課題。

1.1頭顱移植早期探索

頭顱移植技術的早期探索始于動物頭顱移植。1954年，蘇聯科學家VladimirDemikhov將一只小狗的腦袋“嫁接”到了一只成年狗的脖子旁，導生出一只“雙頭狗”，且移植后的狗頭能進行打呵欠、從碗中舔水喝的動作，術后這只“雙頭狗”存活了6天[1]。1970年，美國神經學家RobertWhite在猴子身上進行頭顱移植術，但由于未能連接好它的脊髓，猴子術后無法行動，加之免疫系統排斥等原因，術后猴子僅存活了9天[2]。我國的任曉平博士根據其對小鼠進行頭顱移植試驗的探索，于2014年提出“異體頭體重建：小鼠模式”觀點，闡述將80只小鼠斷頭，40只的頭與另40只小鼠身體連接，術后18只換頭小鼠存活了3小時，期間能夠進行自主呼吸、眨眼，沒有出現脊髓切斷后常見的肢體強直[3]。2016年01月21日，SergioCanavero醫生對媒體表示我國任曉平博士成功為猴子進行了頭顱移植，手術完成了血管吻合，但是沒能對接二者的脊髓神經，致使軀體部分處于癱瘓狀態，出于道德原因的考慮，只讓猴子存活了20小時[4]。

1.2頭顱移植技術瓶頸

2013年，SergioCanavero醫生就曾發表文章聲稱頭顱移植術技術上是可行的，并于2014年在著名TED上詳細陳述了這一技術,手術大概需要100余位外科醫生輪流進行，時間大概需36小時，費用大約為750萬英鎊。手術有4個關鍵步驟：一是須用鋒利無比的特殊制作的鉆石刀或納米刀進行頭顱切割，以保證斷面整齊，便于后續連接；二是盡可能完好的連接脊髓；三是使用特殊粘合劑用于斷面吻合；四是使用電刺激脊髓連接端促進吻合生長。手術中可通過White發明的自動大腦低溫灌注技術冷凍受體頭顱，在頸C5/6切斷頭顱與軀體，然后通過靜脈注入水凝膠Az-C(殼聚糖和聚乙二醇的衍生物)，并縫合蛛網膜來連接脊髓，再連接氣管、食管、神經、肌肉和皮膚[5]。手術時間亦要求精準，低溫12～15攝氏度環境下，頭顱與軀體的連接吻合需要在1小時內完成，血管吻合需要在15分鐘內完成以恢復頭顱的血供，保證大腦的存活。術后，患者將被置于低溫昏迷狀態4周，直至確保手術吻合成功，可進行自主呼吸和心跳為止。

對于此項計劃，目前主要存在兩大技術難點。首先是脊髓和神經的連接問題。按照SergioCanavero醫生的設想，若要使頭顱和軀體都存活并保持肢體運動功能，則需要保證骨骼、肌肉、血管、淋巴管以及脊髓、神經天衣無縫的連接。但目前醫學上還沒有確切的可以將切斷的神經吻合并恢復的已知技術，且對斷端“亂麻”般的脊髓纖維進行清晰分離并吻合連接也非常困難。同時，在這場與時間賽跑的手術中，需要操作醫生將以上所述組織在較短時間內一一正確分離、正確連接、確保接通，其難度可想而知，何況100余位醫生無法同時操作。曾成功完成過脊髓損傷修復的美國神經外科HarryGoldsmith教授對頭顱移植術持懷疑態度，表示術中會存在太多意外，成功非常困難[2]。

其次是免疫排斥問題。器官移植會導致人體免疫系統對外來器官的強烈排斥反應，近年來，雖然先進的抑制免疫系統療法不斷出現，并應用于肝腎等器官移植，有效防止了多數排異反應的產生，但對于頭顱移植而言，頭顱和軀體間的免疫排斥反應顯而易見要復雜得多。SergioCanavero醫生承認免疫排斥亦是頭顱移植術的主要障礙之一，但不是禁忌。美國神經學和整形外科醫生學會主席WilliamMathews認為通過藥物達成身體對大量組織的耐受的方式應用于頭顱移植應該是可行的，但曾進行過全臉移植手術的紐約大學朗格尼醫學中心的器官移植專家EduardoRodriguez博士對頭顱移植術持懷疑態度，且同中心的醫學倫理學家ArthurCaplan認為，術后進行高劑量抗免疫排斥藥物應用會將病人置于癌癥和腎臟疾病問題的高風險之中[2-3]。

2　頭顱移植的倫理困惑

2.1頭顱移植的高風險性導生的困惑

器官移植技術不僅僅是簡單且單純的臨床外科技術，它不但涉及一系列基礎學科知識及眾多臨床操作科室，還涉及社會法制、道德倫理、傳統文化、公平分配及經濟財富等問題。頭顱移植技術的特殊性和高風險性亦對其可行性提出諸多疑問。

頭顱不同于其他內臟器官，在普遍以“腦死亡”作為死亡標準的今天，如果手術不成功，導致移植的頭顱死亡，這是一起醫療事故，還是一起刑事案件？每一個人的生命都享有被法律保護的生存權利，享有不被他人隨意剝奪的權利。除非個人主觀采取極端方式自殺結束生命，或個人因不可逆疾病的產生并醫治無效死亡，或個人機體衰竭的正常死亡等因當事人自身因素導生的死亡少有涉及他人的法律問題產生，其余如交通事故、醫療事故、故意殺人等都需要相關參與者承擔法律責任。安樂死尚存在巨大爭議，動物頭顱移植實驗都未完全成功過的今天，人體頭顱移植這一安全系數極低，甚至毫無安全系數的手術是否有必要進行？對于像志愿者ValerySpiridonov一樣忍受病痛折磨、軀體無法活動的人，無相應疾病的人可能無法感同身受，對于其中生不如死的苦楚的絕望、對于行動便利的極度渴望，但我們能以“主觀愿意”的簡單邏輯放任不聞不問，任由“重大醫學進步可伴有人體實驗損失”“先行動后規范”的思維付諸實施嗎？筆者認為這不符合人類追求更高醫學文明的訴求，這不是一句“他們的死與你無關，他們的死是其自身評估預想過的，死亡風險是愿意自行承擔的”所能敷衍的，頭顱移植的特殊性決定我們不能以簡單的外科手術去討論其風險問題，甚至也不能用醫療事故來定性其導致的失敗。面對手術風險的不可控性，頭顱移植面臨的已知和未知的倫理、法理風險更不可控。

再者，若頭顱移植失敗，則會造成軀體提供者的諸多器官的消耗浪費，因為軀體器官都健康的軀體提供者原可以分配內臟器官去救治更多患者。反之亦然，即便頭顱移植這一巔峰移植技術能夠實現、器官移植技術也發展到十分成熟的程度，軀體器官都健康的軀體提供者原可以分配器官去拯救更多患者，為什么卻只對接到一個人的頭顱之下？器官本身即為稀缺資源，置于一頭之下，是否公平，是否體現生命平等。經過漫長的發展，器官移植是否具有道德性之類的倫理問題已不再是倫理爭論主題，但其有效利用率和分配公平性一直存在爭議，頭顱移植的提出無疑激化爭議。

2.2頭顱移植導生的人格同一性困惑

我們每一個人都有自己的獨特性和不可復制性，伴隨非己器官的植入，器官移植必然改變了個人的先天完整性。就同種異體的頭顱移植而言，我們該如何定義一個人的大腦與另一個人的軀體的結合體的身份？SergioCanavero醫生認為應以頭為準，身體作為一個器官被移植，因為大腦具有主體記憶及神經支配功能，即使志愿者術后的行為習慣可能會有所改變，但這個人的“精神世界”不會改變。但軀體作為眾多器官的集合體，完全不同于單一器官移植，單因大腦的神經支配能力，軀體就應附從于大腦，從而取消存活軀體的原有身份存在，此舉是否可行值得深思。另一方面，軀體亦具備完整的生殖系統，在子女遺傳上具有獨一無二性，且不論軀體供者和大腦供者以前的婚姻關系如何維系，若術后建立新的婚姻關系，獲得的子女又應歸屬哪一方？這也比單純睪丸移植所涉及的夫妻性權利問題、配偶心理承受問題、親友認同問題等要復雜得多。

如果按照記憶歸屬確定“結合體”身份，那么是否只有大腦具備記憶功能，精神、人格個性是否只存在于大腦之中。移植心肺等早已實現，變性換臉也已可能，這些被移植的非大腦器官僅僅只會按部就班的工作，而無記憶和性格烙印嗎？如果有，軀體囊括眾多器官，其包含的記憶印記總和又有多大。部分科學家宣稱，意識是由人體每一個活細胞共同創造的，人體每個器官都儲存著屬于個人的獨特記憶，靈魂棲息于全身，且會隨移植器官而轉至另一個人身上，影響后者的情緒個性[6]。一個在器官移植中發生人格改變的典型案例是美國一名7歲小女孩在移植一名被謀殺的10歲女孩的心臟后，性格發生巨大變化，頻頻夢到自己被人謀殺，并通過對夢中兇手進行的描述，幫助警方抓捕了罪犯；美國佐治亞州的SonnyGraham在移植捐贈者TerryCottle的心臟12年后開槍自殺，與TerryCottle生前結束生命的方式一模一樣，更加耐人尋味的是，SonnyGraham起初移植心臟后不久，通過書信往來認識了TerryCottle的遺孀并與之結婚[7]。美國亞利桑那大學心理學教授GarySchwartz記錄了70多起類似Graham的案例，顯示心臟的受體人都不同程度呈現出供者的部分人格特質。在動物研究方面，塔夫斯大學的研究人員發現真渦蟲的頭和脖子被切掉后，它的身體將會重新長出一個大腦，且能夠快速的再學習它所丟失的技能，研究人員揣測它們的一些記憶或許儲存在身體的每一個部位[8]。

人體不等于各器官組合拼裝之和，器官移植更不是不同來源的器官機械相加術，其內在規律深奧復雜，我們應該依據什么標準來判定一個人的人格同一性，是大腦供者的身份，還是軀體供者的身份，抑或是“新人身份”？若僅憑大腦存儲眾多信息、具備神經支配能力來判定整個軀體就應從屬于大腦，難免有些武斷。

2.3臨床-醫學倫理困惑

頭顱移植技術一旦實施，除直接帶來與供體、受體及其相互關系具有密切聯系的倫理困惑外，還間接帶來頭顱手術成功移植后的一系列社會倫理問題，更為重要的是，所有這些困惑都起始或歸結于醫務工作者職業行為選擇的實驗倫理或臨床倫理，器官移植技術的發展又是否應該有所限制。

醫務工作者的各項人體實驗行為或臨床決策行為必須在科學上可靠，在倫理上能被接受。各種“醫學首例”并非不能進行，但是要建立在較充足的理論基礎、動物實驗安全基礎以及法理、倫理和廣大醫務工作者的共識基礎之上。尤其是在人類文明不斷進步、科技發展亦已為醫學研究提供了有力保障的今天，假若醫學探索沒有邊界，或是先行動后規范，對人體生命進行的實驗沒有安全保證，那將是醫學的倒退，社會的倒退。醫學的探索和發展要在解決“能不能”的技術問題之前，首先解決各種“好不好”“可以不可以”“應該不應該”的倫理底線問題及法律法規問題。尤其是在當今 “地球村”的背景之下，一個局部的醫學動作，可能引發無法估控的影響。重技術、輕人文使得醫學人文性邊緣化，對醫學技術的狂熱追求需要得到合理的克制，更不能技術至上、濫用技術[9]。SergioCanavero醫生強調他不討論倫理問題。對此，筆者認為不重視倫理質疑、困惑不利于醫學技術發展，沒有人文、倫理、法制參與的頭顱移植術更無正當之名，畢竟頭顱移植術這一具有試驗性質的手術對象是人類自身。對于各種“醫學首例”，當倫理及法律層面的發展跟不上技術層面的發展時，其不可控的潛在風險會給人類自身和社會進步帶來長遠影響。

3　對倫理困惑的思考

隨著醫療技術的迅猛發展，像頭顱移植、人體冷凍等醫療想法被陸續提出，甚至已有實施，面對此類醫療設想或行為，面對其導生的各種倫理、法理及其他不可控性問題，科研人員和大眾更應理性地面對疾病，面對生死，知悉科學有紅線。希波克拉底曾指出，疾病是一種自然現象，人體內本就存有促進健康的自然本能，而醫師只是通過醫療手段幫助人恢復健康而已。隨著醫學知識體系的不斷完善和醫療衛生技術的不斷發展，越來越多的疾病能夠得到及時的診斷和有效的治療，但不可否認，對于疾病我們依然還有很多未解之謎，目前能夠治愈的疾病很有限。我們通過先進的醫療體系來治療疾病，延長生命，提高生命質量，我們對生活的要求越來越精細、對疾病的治愈率要求越來越高、對死亡越來越恐懼，總想回避死亡，對于非自然死亡尤甚。正如著名美籍華裔哲學家傅偉勛指出，現代人往往強調生活的品質，卻忽略了生活的品質內在包含“死亡的品質”[10]。

通過服用藥物、手術切除病灶，或器官移植(不含頭顱移植)等內外科統籌的方式治療疾病，可能伴隨有個人病情無法控制導致的生命終結，可能伴有生活質量的下降，但從公序良俗的角度來講，上述治療能夠普遍被人接受。我們不鼓勵消極對待疾病，相反，我們仍須深入研究各種疾病本質，且盡可能規避致病因素而健康享受人生，健康走向生命終結為佳。但當身患疾病，且常規治療，甚至移植術都無法治愈時，我們是否應該選擇直面疾病、直面死亡？死亡意味著與親人的訣別、與美好現實世界的中斷和脫離，固然有遺憾、可懼之處，但生命誕生前我們可通過產前診斷來規避先天遺傳病的發生，生命誕生后我們可通過保持健康的生活習慣及必要的醫療支持來達到和延續此目的，但當必要的醫療支持也無濟于事，我們應該理性勝于感性，坦然的去接受與面對，避免通過冷凍大腦、頭顱移植等手段期望“復生”或“長生”。作為醫務工作者，更應牢記科學有紅線，醫學有禁區，心懷人文精神。

傳統醫學道德要求醫務工作者見死必救，推遲疾病死亡來臨時間，但過度脫離自然因素、社會因素、人文因素、倫理因素的推遲死亡來臨的方式不可取。現代人的死亡恐懼比過去更為強烈。正如鄭曉江教授所言：“我們社會的一種普遍現實是人人必死，每天都有人死亡，但卻不能談死，哪怕談得正確，談得很有藝術，那也不行。”[11]剖析原因，主要有：第一，享樂主義的影響。隨著經濟的快速發展，物質生活水平的大幅提高，人們對生活品質的要求及欲望也隨之升高。面對各種物質誘惑，在攀比、“生命不能承受之輕”等理念的指導下，一些人過度追求名利與財富，沉迷于生活的享樂之中。第二，科學萬能。科學的迅猛發展，尤其醫學基礎學科的不斷前行與創新，讓人們從分子層面對生命有了全新的了解，不斷改變著我們對生命和疾病的認知程度。醫學技術成果喜報頻頻，使人們對醫學的非理性期待越來越高，產生了扭曲理解，產生科學萬能的思想。對“長生”“復生”的期待越高。第三，死亡教育不足。我國現階段死亡教育亦呈現有理論研究居多、教育實踐不足和社會參與缺失的特征。死亡教育不僅是對患者緩解其高度的死亡恐懼的臨終關懷的重要內容之一，更是一個社會性課題，一個需要大眾化的社會性教育。

面對頭顱移植技術，其研究計劃已觸碰社會倫理道德底線。我們在不斷攀登醫學高峰時，倫理道德及生死教育應該提升至更高的水平來進行制約與平衡。器官移植技術與生命倫理二者屬性不同，側重點不一，由此產生激烈的矛盾碰撞是不可避免的，但每一項醫療技術都應以人為本，不能以人的機體為本，每一項醫療技術都應該對生命有全方位的敬畏。對此，結合社會現狀，在完善立法銜接，改革器官移植制度，對器官移植進行良性的約制，防止科學“大躍進”的同時，規范引導器官移植，協同開展死亡教育，協助居民樹立科學的死亡觀，不失為有效舉措之一。

[1]東方力夫.解密人類未來的“換頭術”[J].大科技(科學之謎),2014(4):42-44.

[2]祝葉華.“換頭術”能否從科幻照進現實[J].科技導報,2015,33(19):9.

[3]呂洛衿.換頭術,最大的難點在哪里?[EB/OL].(2015-07-02)[2015-10-22].http://www.infzm.com/content/110356.

[4]信蓮.英媒:猴子換頭成功!醫學家稱換人頭不是夢[EB/OL].(2016-01-21)[2016-02-22].http://world.chinadaily.com.cn/2016-01/21/content_23178891.htm.

[5]CanaveroS.HEAVEN:TheheadanastomosisventureProjectoutlineforthefirsthumanheadtransplantationwithspinallinkage(GEMINI)[J].SurgNeurolInt,2013,4(Suppl1):S335-S342.

[6]李雪霜.人體器官移植的倫理思考[D].武漢：武漢理工大學,2010.

[7]劉淑美.異種器官移植的倫理研究[D].長沙：湖南科技大學,2013.

[8]過客.斷頭真渦蟲能保留記憶轉移到再生的大腦中[EB/OL].(2013-07-15)[2015-10-22].http://tech.qq.com/a/20130715/002500.htm.

[9]王彧，吳雪松，尹梅.從醫學人文教學現狀談醫學人文精神的回歸路徑[J].中國醫學倫理學,2014,27(2):256-258.

[10]李聰.傅偉勛“現在生死學”的意義[J].醫學與哲學，2012，33(7A)：13-15.

[11]鄭曉江.穿透死亡[M].南昌:江西教育出版社,2000:3.

〔編輯曹歡歡〕

Discussionontheconfusionoflifeethicsinheadtransplantation

BIAN Bazhaxi, LI Lei, ZE Yongge

(Department of Oncology, The People′s Hospital of Tibet autonomous region, Lasa 850000,China, E-mail: xzlszlk@163.com)

Astheheadtransplantprogram“HeavenSurgery”wasputforward,therewasbirthtomanybioethicalconfusion,clinical-medicalethicalconfusionandotherquestionsofethicalconfusion.Facewithvariousethicalconfusions,clinicianneedrationalreturnofhumanism,andthepublicneedpaymoreattentiontotheessenceoflifeandtheconceptoflifeanddeath.

OrganTransplantation;HeadTransplantation;EthicalConfusion;ConceptofLifeandDeath

，E-mail:yongge2301@163.com

R-052

A

1001-8565(2016)04-0626-04

2016-04-27〕

2016-08-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.25