麻醉門診的道德價值及其實現(xiàn)途徑

興東梅，孫鶴宇，尹　梅

(哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江　哈爾濱　150081，547894362@qq.com)

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·臨床倫理·

麻醉門診的道德價值及其實現(xiàn)途徑

興東梅，孫鶴宇，尹梅*

(哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江哈爾濱150081，547894362@qq.com)

通過對麻醉門診概念、工作內(nèi)容及其部分標準化工作運行流程的論述，分析了麻醉門診存在的道德價值：有利于醫(yī)療資源的合理利用，有利于提高患者安全，增強麻醉醫(yī)生對患者的人文關懷，有助于麻醉醫(yī)生價值的體現(xiàn)。并探討了麻醉門診的實現(xiàn)途徑，旨在提高手術和麻醉安全性的同時增強對患者的人文關懷。

麻醉門診；醫(yī)患關系；醫(yī)療決策；人文關懷

隨著醫(yī)學科學的快速發(fā)展，日間手術的適用疾病和手術數(shù)量逐年增多。日間手術可以有效縮短患者的住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，減輕患者及其家屬的負擔，對緩解我國目前醫(yī)療資源不足，醫(yī)療水平發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀具有積極作用[1]。然而，日間手術的發(fā)展除了依靠外科手術技術的提高外，還離不開麻醉科的發(fā)展與配合。但是從目前的發(fā)展現(xiàn)狀來看，日間手術的快節(jié)奏與麻醉醫(yī)生短缺之間的矛盾日益凸顯。在國外，很多醫(yī)療中心和大型醫(yī)院都成立了麻醉術前評估門診，麻醉術前評估門診的成立恰好為我國麻醉醫(yī)生解決現(xiàn)階段面臨的現(xiàn)實矛盾提供了一條有效路徑。

1　麻醉門診概述

1.1概念

麻醉術前評估門診(Anesthesia Preoperative Evaluation Clinic)，一般稱為麻醉門診，是指由副高以上麻醉醫(yī)師、下級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護士組成，以經(jīng)確診需實施外科手術或擬在麻醉下進行無痛檢查、治療且有特殊合并疾病的住院患者或門診患者為對象的集疾病咨詢與診療為一體的臨床門診科室。其中，主要人員結構中以副高以上麻醉醫(yī)師為主導，配備訓練有素的下級醫(yī)生及護士，常規(guī)麻醉咨詢由下級醫(yī)生完成，麻醉醫(yī)師主要負責監(jiān)督和復核，如遇特殊患者，由麻醉醫(yī)師診療或與其他科室會診。該醫(yī)療單元的建立能夠大大提高醫(yī)患溝通的效率，可成為醫(yī)患間交換信息的高效平臺[2]。

1.2工作內(nèi)容

麻醉門診診療內(nèi)容總體包括三個方面：一是完善手術前檢查。根據(jù)擬實施的手術和麻醉的需要，選擇必要的術前輔助檢查，增加或補充術前化驗室檢查和儀器檢查的項目；二是麻醉評估。采用多種方式獲得病人相對完整的健康信息，了解患者以往病史以及健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)可能對手術麻醉造成影響的疾病或在用藥物，根據(jù)患者病史、體征、檢查結果及手術需求，初步評估手術、麻醉風險，必要時舉行相關學科的會診以確定麻醉方法；三是麻醉咨詢。麻醉門診醫(yī)護人員對患者有關臨床麻醉的疑問進行解答，告知患者相關注意事項等，以解除患者對麻醉的緊張和疑慮。在麻醉門診的咨詢和診療中，患者也可以根據(jù)自身的健康條件選擇并預約就診時間。

此外，與麻醉有關的知情同意程序也應在麻醉門診完成，麻醉醫(yī)生在制訂麻醉相關處理方案后應通過會談使病人或其家屬了解麻醉工作和風險。上述麻醉門診工作并無絕對劃分標準，在同一麻醉門診診療或咨詢程序中可能同時包含多項麻醉門診工作。

1.3麻醉門診的部分標準化運行流程

1.3.1術前運行流程。

患者經(jīng)手術科室初步確定手術日期或無痛檢查日期后，相關醫(yī)生將患者電子病歷轉(zhuǎn)至麻醉門診，麻醉門診醫(yī)生在與患者進一步溝通了解后，評估患者麻醉風險的耐受能力，對暫時不能實施手術的患者麻醉門診醫(yī)生應給出確切理由，并提供治療意見或轉(zhuǎn)診其他科室。對可按期實施手術的患者，根據(jù)采用的麻醉方法告知患者禁飲禁食等注意事項，麻醉門診記錄轉(zhuǎn)交手術麻醉醫(yī)師，患者術中麻醉工作由麻醉醫(yī)師完成。

1.3.2術后運行流程。

麻醉門診需要專門配置麻醉蘇醒室(PACU)，術后將患者暫時安置在麻醉蘇醒室，根據(jù)術前評估結果，手術或檢查的傷害程度以及術中麻醉醫(yī)師的記錄并結合患者狀態(tài)決定患者是否需要送往重癥監(jiān)護室，其他患者可在術后拔出氣管插管2小時內(nèi)置留麻醉蘇醒室，待患者清醒并在總體狀態(tài)良好后轉(zhuǎn)入普通病房接受進一步治療。

麻醉門診還應負擔術后患者訪視工作，可在術后1天同手術醫(yī)生共同查房，主要了解患者是否出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，尤其重癥監(jiān)護室患者，注意其病情轉(zhuǎn)歸情況，填寫麻醉病歷。對于出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥的患者則進一步關注隨訪，同手術科室合作積極采取措施，減輕患者痛苦，直至完全恢復，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2　麻醉門診存在的道德價值

2.1有利于醫(yī)療資源的合理利用

從實際情況看，住院費在醫(yī)療費用中占比很大，減少住院天數(shù)對緩解看病難、看病貴，節(jié)省醫(yī)療資源具有積極的影響。根據(jù)北京各大醫(yī)院的調(diào)研情況看，為了減少患者的住院時間，提高病床周轉(zhuǎn)效率，從北京某醫(yī)院網(wǎng)站上發(fā)現(xiàn)，北京各大醫(yī)院都提倡患者平均住院日不宜超過10.1天。為此，患者往往在入院前進行術前檢查和會診，確定手術方案后住院準備實施手術。但是，前期的檢查和會診并不涉及手術麻醉，住院后再進行麻醉有關的檢查可能出現(xiàn)患者暫時不適合實施麻醉的情況。因此可能延遲或取消手術，造成醫(yī)療費用增多和醫(yī)療資源的浪費。

建立麻醉門診則能夠很好地解決這一問題，患者進行常規(guī)檢查的同時可到麻醉門診進行咨詢，如平時身體健康，擬實施的手術或檢查創(chuàng)傷不大的患者可在實施手術的前1天或當天就診咨詢，若預計手術創(chuàng)傷較大，且患有高血壓、糖尿病等疾病的患者應提前1周以上就診咨詢并提前調(diào)整身體狀態(tài)，避免因不適于手術麻醉引起的手術推遲或取消，大大提高醫(yī)療資源的利用率。

2.2有利于提高患者安全

有利原則是醫(yī)學倫理的基本原則之一，而開設麻醉門診可以確保患者接受手術時身體處于最佳狀態(tài)。患者可在術前1～2周進行麻醉方面的檢查，對存在疾病和并發(fā)癥的患者有充足的時間進行醫(yī)療干預。除此之外，麻醉門診還可以對患者實施心理干預。絕大多數(shù)患者術前都處在精神緊張的狀態(tài)，其中對手術麻醉的恐懼占很大一部分，以往的術前訪視很容易造成緊張情緒的疊加，對實施手術造成不利影響，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。在麻醉門診患者有充裕的時間與麻醉醫(yī)生進行溝通，醫(yī)病先醫(yī)心，麻醉門診中充分的醫(yī)患溝通避免了因麻醉術前溝通不及時、溝通不暢等類似情況，使患者更容易理解和接受最佳的麻醉方案，有利于提高手術和麻醉的安全性，增加患者的滿意度，從而促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。

2.3增強麻醉醫(yī)生對患者的人文關懷

麻醉本身就是對患者的一種醫(yī)學人文關懷的體現(xiàn)和實踐，麻醉門診能夠讓這種關懷更加規(guī)范。大多數(shù)患者在手術之前幾乎都會問到一個問題“醫(yī)生，這個手術會不會很疼啊？麻醉之后我能不能醒過來啊？”。解決疼痛問題是每個患者心中的最低訴求[3]。麻醉醫(yī)學的誕生，成功地將患者從疼痛中解救出來。古書中“于靜處立一標柱，上釘大環(huán)，臂穿于環(huán)中以繩系之，然后以被蒙其首”的手術場面不復存在。隨著麻醉醫(yī)學的出現(xiàn)，患者可以在相對舒適的情況下進行手術，很大程度上減輕了患者身體和精神上的痛苦，這本身就是對患者人文關懷的體現(xiàn)和實踐。

隨著麻醉技術的不斷進步，現(xiàn)代麻醉醫(yī)學正向著為患者提供更舒適的醫(yī)療而努力，而麻醉門診的建立，能夠為麻醉程序提供高效的診療平臺，規(guī)范的溝通模式，使麻醉醫(yī)學為患者提供更舒適、安全、滿意的醫(yī)療服務，加強麻醉醫(yī)學在患者人文關懷方面所起的作用，從而使得以麻醉為基礎支持的內(nèi)外科手術得以蓬勃發(fā)展，最終實現(xiàn)維護患者生命健康的醫(yī)學使命。

2.4有助于麻醉醫(yī)生價值的體現(xiàn)

“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”是詮釋麻醉醫(yī)生工作狀態(tài)和內(nèi)容的一致認知，在一個手術團隊里，麻醉醫(yī)生至關重要，例如術中遇到患者突發(fā)性休克需要搶救時沖在前面的往往是麻醉醫(yī)生。在國外，麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)基礎是全科醫(yī)生，這就要求他們比外科醫(yī)生了解內(nèi)科，比內(nèi)科醫(yī)生更懂外科。然而，在國內(nèi)大多數(shù)患者認為麻醉只是“打一針”，麻醉醫(yī)生實施術前訪視，要求患者禁食，簽署麻醉知情同意書是為了推卸責任。

造成這種認知的一個重要原因是缺少麻醉醫(yī)生工作價值認定的環(huán)境和條件。患者術中處在麻醉狀態(tài)，他們對外科醫(yī)生可以通過手術成功與否確認其價值，反觀麻醉醫(yī)生并沒有外科醫(yī)生那么明顯。更令人無奈的是往往只有麻醉程度不深，患者術中感到疼痛不適時才明白麻醉醫(yī)生的重要性，但這樣很容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

設立麻醉門診，可以讓來門診就診的患者手術時選擇當時在門診出診的麻醉醫(yī)師，一對一麻醉，有效改善“只聞其聲，不見其人”的溝通方式，能夠為醫(yī)患雙方提供更多交流和溝通的機會，促進彼此了解，在這種環(huán)境下，患者更容易了解麻醉醫(yī)生對其生命安全的重要性，肯定麻醉醫(yī)生的價值。同樣，麻醉門診的設立對麻醉醫(yī)生會起到積極的鼓勵作用，能夠讓他們感到自己不再是手術室里的“幕后英雄”。

3　麻醉門診的實現(xiàn)途徑

在國外，已經(jīng)證實麻醉門診在提高麻醉安全性、減少醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源、促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展方面的積極作用，但在我國并未作為常規(guī)科室。要實現(xiàn)麻醉門診的設立，應從以下方面著手：

3.1轉(zhuǎn)變麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)模式

就目前麻醉醫(yī)生數(shù)量而言，承擔現(xiàn)有手術任務已經(jīng)異常勞累。從本就不足的麻醉醫(yī)生中抽出一部分承擔門診工作，雖然表面上看是增加了麻醉醫(yī)生的工作量，但是從麻醉醫(yī)學長遠發(fā)展看并非如此。設立麻醉門診，可將現(xiàn)有的麻醉工作分解成不同部分，針對不同部分的工作內(nèi)容，對麻醉醫(yī)生實施階梯式或分專業(yè)式培養(yǎng)，能夠極大地縮短培養(yǎng)周期，使麻醉醫(yī)生的人力資源迅速得到補充。

當下我國麻醉醫(yī)生水平存在差異，個別麻醉醫(yī)生的水平先進并不能解決我國現(xiàn)存的實際問題。應該加強人才培養(yǎng)、崗位技術培訓、基層麻醉醫(yī)生進修學習等，培養(yǎng)大批麻醉人才。可以滿足患者對麻醉醫(yī)生的需求，更可以把基層醫(yī)院的麻醉科室建設好，分流中心醫(yī)院的患者，緩解中心醫(yī)院的壓力，利于麻醉門診的建立。

3.2麻醉門診不屬于普遍需求

患者涌入大城市、大醫(yī)院治療的問題依然存在，對麻醉門診迫切需求的往往也是手術量巨大的大型醫(yī)院，對于普通醫(yī)院來說，麻醉科的現(xiàn)有工作模式可以完成現(xiàn)階段的工作，并不急于設立麻醉門診。即便如此，麻醉門診的設立，對緩解“看病難、看病貴”仍可起到積極作用。一方面，麻醉門診是大型醫(yī)院的迫切需求，對緩解麻醉醫(yī)生工作壓力，保證患者麻醉安全，提高患者滿意度具有正面作用；另一方面，患者涌入大型醫(yī)院的原因之一是醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，小規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)療水平較低，要想解決這一問題，有效辦法之一是加強醫(yī)療衛(wèi)生領域人才培養(yǎng)，麻醉門診作為為患者服務的一線科室，可以承擔麻醉醫(yī)生培養(yǎng)、進修的職能，有助于醫(yī)療水平的整體提升，更好地為患者服務。

3.3醫(yī)療保險需全面覆蓋門診

過去一段時間，我國大力發(fā)展醫(yī)療保險制度，已經(jīng)基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋。然而，醫(yī)療保險實踐中仍然存在許多問題，例如，與住院患者相比，門診產(chǎn)生費用的報銷比例相對較低，因此就導致很多不需要住院的患者采用住院檢查治療的方式，使得患者對開設麻醉門診的需求度不高，這對醫(yī)療資源是一種嚴重浪費。因此，隨著保險制度的進一步完善，對門診科室發(fā)展的不利影響也將消除。

綜上所述，麻醉門診的建立是手術麻醉工作的趨勢和需要，雖然現(xiàn)階段尚不能完全實施，但可作為緩解我國醫(yī)療資源不足的措施之一進行積極嘗試，積累經(jīng)驗后再進一步推廣。

[1]稅章林，石應康，馬洪升，等. 日間手術診療模式的實踐與本土化的思考[J]. 中國醫(yī)院,2012(4):38-40.

[2]吉建偉，謝志娟，封雪，等. 基于需求層次理論的公立醫(yī)院醫(yī)患溝通模式探索[J]. 中國醫(yī)院管理,2015(8):16-19.

[3]徐銘軍. 麻醉醫(yī)生與人文關懷[J]. 醫(yī)學與哲學, 2005, 26(5):46.

〔編輯李丹霞〕

The Moral Value and the Realization Way of Anesthesia Clinic

XINGDongmei,SUNHeyu,YINMei

(CollegeofHumanitiesandSocialSciences,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China,E-mail: 547894362@qq.com)

Through reviewing the concept, work content and standard work process of anesthesia clinic, this article analyzed the moral value of anesthesia clinic: beneficial to use the medical resources rationally, to improve patient safety, to enhance humanistic care, and to reflect the value of the anesthesia doctor. Then, it discussed the realization way of anesthesia clinic and aimed to improve the safety of operation and anesthesia, at the same time, to enhance the humanistic care of patients.

Anesthesia Clinic; Doctor-patient Relationship; Medical Decision-making; Humanistic Care

，E-mail：dryin-mei@163.com

R-052

A

1001-8565(2016)04-0612-03

2016-04-27〕

2016-06-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.20