■王世吉

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淺談我院病案管理工作新進展

■王世吉

病案作為記錄患者詳細醫療過程的載體，不僅可以為臨床科、教、研及醫院管理提供詳細信息，還作為醫院的一個對外服務窗口，承載著為社會各界需求病案者提供復印、查詢等服務。在信息技術高速發展的今天，只有加快病案管理工作的現代化進程，實行更加合理化、專業化、規范化的科學管理，才能更好的開發利用病案信息資源，充分發揮病案信息的寶貴價值。

一、病案管理工作的重要性

1、病案是臨床科、教、研最基礎的原始資料

病案內容來源于臨床，是臨床工作最原始、最基礎的真實記錄。它不僅記載著疾病轉歸、治療的全過程，為臨床醫療提供詳細信息；還是一本活生生的寶貴教材，為臨床科、教、研提供客觀、真實的基礎性材料。

2、病案是解決醫療糾紛的法律文書

病案做為醫療活動的原始記錄，是發生醫療糾紛時進行醫學鑒定、法院及第三方協調的主要依據，是重要的法律文書。。

3、病案為社會各界需求病案提供原始證據

病案記載了醫療診治的全過程，為醫療保險、商業保險、慢性病鑒定等需求提供原始證據，使病人的合法權益得到保障。

4、加強病案管理，科學發揮病案作用

衛生部對2002年版《醫療機構病歷管理規定》的重要內容進行了保留和完善，修改的新版內容其中有一點就是增加電子病案管理相關內容，按照新規定，電子病案與紙質病案具有同等效力。建立科學、合理、符合現代化管理要求的病案管理流程，充分發揮病案信息的寶貴作用。

二、我院病案管理工作不斷改進的幾個方面

1、加強醫務人員、病案管理人員相關知識的培訓

為了適應新形勢的要求，我院自2011年以來，每年都會選派病案管理人員去北京進修、學習，考取疾病分類編碼員資格證。科室定期組織全科人員進行業務學習、交流，不斷提高專業技術水平。另外醫院還通過繼續教育項目對全院醫務人員進行病案書寫質量、病案首頁規范化填寫等相關內容培訓，使病案書寫質量得到有效保障。

2、不斷完善病案管理制度

我院是三級甲等綜合醫院，按照河北省三甲醫院相關規定要求，建立、修訂、完善了病案管理相關制度，制定了各專業組崗位職責、技術標準和工作流程，使我院病案管理工作更加標準化、制度化和規范化。

3、建立病案全流程管理機制

病案全流程管理機制是指以工作流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優化，流程執行固化，結合自身的管理目標而形成的管理機制。它是病案送達病案科后在工作流通過程中所有環節的流轉管理，是在明確每個環節的工作重點、界定每個環節的工作范圍后，形成的一整套病案全流程管理機制。通過全流程管理機制，在病案的接收、整理、質控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環節中，實施有效地質量監控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質量，促進了病案信

息的分析統計和開發利用。

4、定期召開病案管理委員會工作會議

在主管院長的領導下，定期對病案管理工作進行督促、檢查，征詢各臨床科室對病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關于病案管理方面的情況匯報，不斷完善病案信息開發利用和現代化管理工作。

5、質控科定期對病案書寫質量進行抽查審閱

質控科定期隨機抽取各臨床科室醫生病歷，對病案書寫質量進行抽查審閱，并將抽查結果上報月質控簡報，全院通報，對書寫質量好的醫生進行表揚獎勵，對不達標的醫生進行批評處罰，通過有效地質量監控，不斷提升病案的書寫質量，進一步促進病案管理工作的不斷提高。

6、使用數字化病案翻拍系統

通過數字化病案翻拍系統，對歷史病案和每天歸檔病案進行翻拍處理，實現紙質病案的電子信息化，并對一定年限的病案裝箱打包，移到別庫集中管理。通過數字化翻拍，可以方便、快速地發揮病案信息的實用價值，實現信息共享，節省了人力、物力的投入，提高了工作效率，加快了病案信息管理工作的現代化進程。

(作者單位：河北省保定市第一中心醫院病案科 )