醫學倫理學專業人員在涉及人類受試者臨床科研倫理審查中的作用發揮

劉　瑜，黎欣盈（廣州中醫藥大學圖書館，廣東廣州50006，liuyu@gzucm.edu.cn；廣州中醫藥大學第一附屬醫院監察科，廣東廣州50405）

醫學倫理學專業人員在涉及人類受試者臨床科研倫理審查中的作用發揮

劉瑜1，黎欣盈2
（1廣州中醫藥大學圖書館，廣東廣州510006，liuyu@gzucm.edu.cn；2廣州中醫藥大學第一附屬醫院監察科，廣東廣州510405）

醫學倫理學專業人員因其具備扎實的倫理學專業知識，在充當醫院倫理委員會的專業類成員的角色時，應當充分發揮其學科優勢。在進行倫理審查前，首先需要學習國際國內的系列法規、文件，并適時與同行進行交流。在審查時要重點審查研究項目的必要性、安全性，結合醫學倫理學原則對方案進行全面審查，掌握知情同意書的審查要點，從而履行好保護人類受試者權益的職責。

醫學倫理學；臨床科學研究；人類受試者；倫理審查

近年來，越來越多的臨床研究在各類醫院開展，國家相關部門加強了對臨床研究的規范與監管，醫院倫理委員會的建設也越來越規范。醫學倫理學專業人員是醫院倫理委員會的重要成員，相比較而言，其具備的倫理學專業知識能使其在倫理審查中發揮重要作用。目前參與醫院倫理委員會的醫學倫理學專業人員主要是醫學院校的醫學倫理學教師，其專業背景主要有兩類，一是哲學等相關專業人員進入醫學院校后進修醫學；二是醫學專業人員進修哲學（倫理學）。他們有的有臨床經歷，有的則沒有。將倫理學知識應用到具體的涉及人類受試者臨床科研倫理審查的主要挑戰是理論如何與實踐相結合。本文以作者多年參加臨床科研倫理審查的實戰經歷以及持續不斷的學習和培訓，對如何更好發揮醫學倫理學專業人員在倫理審查的作用進行小結并介紹如下：

1　加強學習與交流

醫學倫理學專業人員雖然具備豐富的倫理學知識，但是，把這些知識應用到具體的涉及人類受試者臨床科研試驗項目的倫理審查中，還需要更多的知識支撐。首先是有關臨床科研知識的學習，在中國主要指由原國家食品藥品監督管理局于2003年頒布的《藥物臨床試驗質量管理規范》（GCP）［1］。GCP相關內容包括上述管理規范及藥物、醫療器械臨床試驗等知識，學習目的在于幫助相關人員了解藥物臨床試驗的開展過程、國家相關部門對這些試驗的要求等。例如，藥物臨床試驗分為4期，這4期對應不同性質的研究內容，對受試者有著不同的風險和影響，掌握了這些知識才能知道如何根據不同情況保護受試者的權益。

其次是國際國內有關涉及人類受試者臨床醫學試驗的倫理準則、規范和指南，如世界醫學會的《赫爾辛基宣言》［2］，國際醫學科學組織理事會的《人體生物醫學研究國際倫理指南》［3］，我國的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）》（2007）［4］等。這些倫理準則、規范和指南明確了涉及人類受試者的臨床科學研究應該如何開展以及需要遵循的倫理要求。

醫學倫理學專業人員還可以參加各種倫理審查的培訓活動，或者到其他醫療機構觀摩其他醫院倫理委員會的會議審查。

2　在倫理審查中發揮倫理專業優勢

醫學倫理學的基本原則，即尊重自主原則、有利與不傷害原則、公正原則、保密原則都要在涉及人類受試者臨床科學研究項目的倫理審查中應用，醫學倫理學專業人員的倫理審查就是要檢查臨床科學研究項目的設計、實施等各方面有沒有違背這些原則。審查過程中要重點關注以下方面：

2.1研究項目的必要性

受益方面：研究是否有利于社會人群？是否有利于醫學科學發展？是否可能有利于受試者？有的研究項目，如新藥Ⅰ期試驗，需要健康志愿者；有的研究項目需要對照安慰劑組的受試者，這些受試者都是明確無法從試驗中獲得直接利益的，必須明示并給予相應補償。

2.2研究項目的安全性

按GCP的分類，該研究所屬類別是什么？存在的風險在哪里？是否一定要在人身上開展？之前是否已經開展動物試驗？如有，試驗結果如何？之前是否開展人體試驗？如有，試驗結果如何？新藥的4個級別的試驗，其風險一般是按照級別的遞增而遞減的，在醫院開展的藥物試驗一般是Ⅱ期及以上的級別。對于Ⅱa期的試驗，由于是第一次應用到目標病人身上，因而需要特別關注其安全性，研究方案里的安全防范措施是否充足，受試者是否得到足夠的監控等？

2.3研究項目方案的審查

2.3.1試驗對象的納入。

公平性問題：試驗對象的招募方法是否能保證合乎納入標準的對象自由參加研究？有的研究者會為了研究的方便，在篩選受試者的時候附加限制條件，要審查這些限制條件是否合理？是否有意剝奪特定人群入選的權利？入選后的分組問題：如果是隨機分組，分組的方法，包括人員和地點等是否保證受試者真正隨機入選試驗組或對照組而不受招募人員的個人影響？招募廣告的文字內容審查，主要看內容是否存在不當的經濟或治療疾病方面的誘導性語言。

2.3.2識別弱勢人群。

弱勢人群是指相對地或絕對沒有能力保護自身利益的人。他們可能沒有足夠的能力、智力、受教育程度、資源、力量，或者其他所需的屬性來保護自身的利益［2］。弱勢人群的這種特點導致其需要特別的保護。

一般兒童、孕婦、因精神障礙而無知情同意能力的人群比較受審查者關注，但是，容易忽略的是，極度貧困人群、醫學院校學生、研究者機構雇員在某些角度來看同樣屬于弱勢人群，需要得到關注。

鑒別出弱勢人群后，首先要看該研究是否非得使用到此類人群不可；其次，需要審查其相應權益的保障條款。一是招募過程的知情同意，首先要確定此類人群是否具備知情同意的能力，如果有，如何保障受試者的真實意見得到尊重？如果有證據表明受試者的確缺乏知情同意的能力，則需要受試者的法定監護人或代理人來簽訂知情同意書，法定監護人或代理人的法定地位需要審查，多數情況下必須是受試者的法定監護人，而不能是受試者任意一個親屬或者收容機構的人員。二是實施方案，是否有特別的保障措施來保障此群體受試者的安全。三是要有合理的補償方案。

2.3.3安慰劑的問題。

為驗證新藥的有效性，往往需要與安慰劑組對照驗證。安慰劑組有可能面對因缺乏有效的干預措施而導致病情加重的可能，因而一直存在爭議，也是需要審查者重點關注的問題。

首先要關注必要性，使用安慰劑對照組的研究項目，須滿足以下幾個條件［2］：①至今對相關疾病沒有有效的干預措施；②當不使用已有的有效干預措施，至多僅導致受試者暫時的不適或癥狀好轉的延遲；③當使用已有的有效干預措施作為對照組無法得出科學有效的結果，并且安慰劑的使用不會增加任何嚴重或不可逆的傷害的風險時。

其次關注方案中對受試者的保護措施是否足夠，包括受試者受觀察的頻率及方式、受試者退出機制、醫療救助機制等，確保受試者如因安慰劑導致病情加重的情況下得到及時發現和有效救助。

2.3.4風險受益比。

受益的對象可以是整個社會人群、醫學，或者受試者本人，如果對受試者沒有直接受益，須在知情同意書上明示。

除了極少數回顧性、資料方面的研究，大部分試驗都存在風險，關鍵在于風險的大小相對于受益是否合理？是否給受試者帶來較嚴重的身體及心理上的傷害？

風險與受益比例的合理性比較難以準確界定。一般的問題是風險過高而受益極低。審查者對風險的來源大小、對受試者的影響程度的判定，通常根據審查者的個人常識來判斷：是否所有有可能給受試者帶來不適和危險的試驗手段都是必須的？這些風險對受試者的影響會有多大？哪些風險是可以通過優化方案來減少甚至去除的？例如某個方案中可能要數次抽血化驗，有沒有可能通過優化組合，減少抽血的次數？其次，查驗風險防范措施。方案中是否采取了足夠的措施來防范和減少風險？如安慰劑對照組的觀察頻率是否足夠？

2.3.5補償。

補償分為3類。一是給予受試者的經濟補償，如誤工誤時補償，如為試驗提供常規治療以外的血液及其他人體組織、其他檢查等的營養補償，如到研究機構訪問的交通費等；二是免費的試驗藥物、器械器材、相關檢查費用；三是在試驗期間發生各類傷害的治療費用應免費。值得注意的是，此類費用并非額外給受試者的報酬，而是對其因參加試驗而造成時間花費、身體不適等的一個補償，故應當顯示在知情同意有關研究費用的內容里，而不應當放在受益內容里作為吸引人群參加試驗的條件；同樣的，補償的金額并非越高越好，避免補償成為引誘參加的條件。

2.4知情同意書的審查重點

知情同意書的審查主要是要確保受試者通過知情同意書，能夠清楚了解并理解試驗的相關情況以及自己將在試驗中面對的各種情況，以便決定自己是否參加。

首先要審查語言是否通俗易懂。研究者習慣了使用術語，常常在知情同意書使用術語。這里的問題在于不同文化層次人群對醫學術語的不熟悉。知情同意權的實現不僅僅是完成了一個文件的簽署，它更是一個讓簽署對象知道、理解和同意的過程，因此必須保障簽署對象清楚明白的知道自己要參加的是什么樣的試驗，需要做什么，并理解其中有什么樣的風險和保障，這時，通俗易懂的文字就變得非常重要。要用可以被各個文化層次人群都能理解的語言進行表述，如果想要保持知情同意書與方案用語的一致性，或者有些用語很難找到替代用語時，可以在術語后加括號用一句話進行解釋。

其次要審查是否存在誘導性用語。研究者可能會因為減少入組難度，有意淡化風險，使用一些誘導性的語言，如“在Ⅰ期試驗中，60名受試者僅有1人出現輕微不良反應”“前期動物試驗表面該藥物相當安全”，這里的“僅”“相當”等詞語有明顯的主觀色彩，要盡量避免，應使用客觀性的描述語言，運用科學證據、數據等表達。有些對已上市藥物的療效評價試驗，經常會有研究者在知情同意書中介紹該藥物時使用以下用語：“該藥物在臨床使用多年，實踐證明該藥物在治療某病有很好的功效。”試驗本身的目的是評價藥物的療效，這種說法不但違背試驗科學性，而且對受試者有暗示作用，同樣需要避免。

3　小結

參加涉及人體試驗臨床科學研究項目的倫理審查，為研究方案指出倫理問題并提出可行的修正，既是醫學倫理學專業人員應用其專業知識切實保障受試者權益的理論實踐，同時也實現了其潛移默化的知識傳播。

［1］國家食品藥品監督管理局.藥物臨床試驗質量管理規范（局令第3號）［EB/OL］.（2003-08-06）［2015-10-21］.http：//www.sda.gov.cn/ WS01/CL0053/24473.html.

［2］WMA.Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects［EB/OL］.（2013-11-27）［2015-06-30］. http：//jama.jamanetwork.com/article.aspx？articleid=1760318.

［3］CIOMS.International Ethical Guidelines For Biomedical Research Involving Human Subjects［EB/ OL］.http：//www.cioms.ch/publications/guidelines/guidelines_nov_2002_blub.htm.

［4］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）［EB/OL］.（2007-03-26）［2015-02-20］.http：//www.moh.gov.cn/qjjys/s3581/200804/ b9f1bfee4ab344ec 892e68097296e2a8.shtml.

〔修回日期2016-01-26〕

〔編輯吉鵬程〕

The Function of Medical Ethics Professionals in Ethical Review of Clinical Trials Involving Human Subjects

LIU Yu1，LI Xinying2
（1 Library of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China，E-mail：liuyu@gzucm.edu.cn；2 Supervision Departiment of the First Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 501405，China）

The medical ethics professionals which have resourceful ethical knowledge ought to give full play to subjects superiority in the review of the clinical trials involving human subjects.Before ethical review，it is needed to learn the series of international and domestic laws，regulations，and documents，and communicate with peers timely.In the review，they should focus on the necessity and security of the research project，conduct a comprehensive review combined with the principle of medical ethics，and master the review key point of informed consent，to fulfill their duty of protection of human rights of subjects.

Medical Ethics；Clinical Scientific Research；Human Subjects；Ethical Review

R-052

A

1001-8565（2016）02-0285-03

2015-11-06〕