皮肌炎合并非創傷性橫紋肌溶解及心肌損傷1例

申安東 李蘋蘋 王 琪 張 鑫 羅 宇 王玉珍

1 華北理工大學研究生學院,河北省唐山市 063000; 2 河北省人民醫院老年消化科

皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是一組以對稱性肌痛、肌無力為特征并伴有典型的皮膚損害慢性炎性肌病。DM患者急性期時出現肌細胞變性或細胞膜損傷,導致肌酸激酶(CK)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、肌紅蛋白(MYO)、乳酸脫氫酶(LDH)等肌酶釋放入血,極易誤診為肝功能障礙和(或)心肌損傷。現報道1例DM合并橫紋肌溶解癥及心肌損傷患者并復習文獻,以期為臨床醫師診治該病提供參考。

1 病例資料

患者男,47歲,因間斷乏力3個月,發現轉氨酶升高2周入院。患者入院前3個月無明顯誘因出現四肢乏力,癥狀逐漸加重。入院前2周就診于當地醫院查:ALT:242U/L,AST:441U/L,予以口服藥物保肝治療后,復查ALT:244.9U/L,AST:509.9U/L,四肢乏力逐漸加重,伴吞咽干物困難,為進一步診治就診我院。既往體健,家中無類似表現者。

查體:頭部抬舉無力,面部、前胸部、腰部、臀部及四肢近端處可見多發紅色片狀皮疹,局部粗糙伴脫屑,部分皮疹消退后遺留暗褐色色素沉著。雙肘關節伸側、雙手掌指、近端指間關節伸側可見皮膚粗糙、增厚,伴脫屑。四肢肌肉無壓痛,雙上肢肌力Ⅳ級,雙下肢肌力Ⅳ+。血常規:WBC:7.76×109/L,RBC:4.82×1012/L,Hb:145.00g/L,PLT:263.00×109/L,CRP:7.28mg/L,SAA:17.59。尿常規:潛血:3+,蛋白質:1+。DDi:0.64mg/L FEU。生化全項:ALT:255.5U/L,AST:637.4U/L,GGT:11.2U/L,乳酸脫氫酶:1 693.3U/L,羥丁酸脫氫酶:1 415.4U/L,肌酸激酶:15 954.5U/L,CK-MB:506.7U/L,MYO:544ng/ml,肌酐:52.0μmol/L。肌鈣蛋白T:1.270ng/ml。男性腫瘤全項:鐵蛋白:1 046.000ng/ml。乙肝病毒核酸定量檢測:未檢測。巨細胞病毒-IgG:858.165AU/ml;巨細胞病毒-IgM:0.036AU/ml。抗體四項:抗核抗體:陽性>1∶3 200 異常。HIV+TP、便常規、甲肝+戊肝、甲功五項、BNP、抗磷脂抗體兩項、抗核抗體譜、抗-dsDNA抗體、血沉、狼瘡抗凝物二項、血管炎篩查、免疫球蛋白未見明顯異常。心電圖:竇性心動過速。心臟彩超:主動脈瓣及二、三尖瓣少量反流。心臟磁共振:左心室增大,二尖瓣及主動脈瓣反流。腹部、泌尿系彩超及胸、腹部CT未見異常。肌電圖和神經電圖:提示多發神經源性損害,肌源性損害。大腿核磁:皮肌炎可能性大。左側股骨外側髁骨髓水腫。食管測壓提示UES低壓,食管體部運動功能大致正常。24h pH監測提示生理性酸反流。胃鏡未見明顯異常。病理(胃竇)活檢:黏膜重度慢性炎癥,輕度活動性炎,伴輕度腸上皮化生。唇腺活檢病理診斷(下唇腺):部分小葉腺泡輕度萎縮,間質內散在淋巴細胞、漿細胞浸潤(1級)。

給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg/d,控制原發病,輔以環磷酰胺調節免疫、丙種球蛋白封閉抗體、水飛薊濱保肝治療,后復查ALT:375.8U/L;AST:465.9U/L;CK:6 626.1;CK-MB:504.2U/L;MYO:1 881ng/ml;乳酸脫氫酶:1 407.4U/L;羥丁酸脫氫酶:1 275.6U/L;肌酐:383μmol/L。正常心電圖。患者復查肌酶較前下降,肝酶較前略高,皮疹較前減輕,病情好轉出院。院外口服甲潑尼龍片劑60mg/d逐漸減量至8mg/d及甲氨蝶呤片5mg/周來維持治療,隨訪2個月病情平穩。

2 討論

DM屬于特發性炎性肌病(IIM)中的一類罕見病,男女比例約為1∶2。國外報道的發病率為(1.2～17)/100萬。從20世紀40年代至今,發病率持續增加[1-2]。DM的發病機制尚未完全闡明,目前認為DM屬于一種自身免疫性疾病,主要是病毒感染、暴露于肌毒性藥物等因素導致早期補體激活后形成C5b-C9攻膜復合體(Membrane attack complex,MAC)沉積在周圍血管或肌束膜、肌外膜,誘導B細胞、巨噬細胞和CD4+T細胞浸潤,隨后出現肌細胞破裂、毛細血管壞死、微梗死、炎癥、血管內低灌注,導致肌束周圍萎縮[1]。DM主要影響橫紋肌與皮膚,呈亞急性起病,在數周至數月內出現對稱性肌痛、肌無力及典型的皮膚病變,出現CK、AST、ALT、MYO等肌酶的升高,甚至有時肌酶升高早于癥狀出現。肌肉的癥狀以肌無力為主,肌痛少見,常發生在近端肌肉,臨床最常見癥狀是近端肌肉力量的下降,并伴有攣縮。當肌肉受累嚴重,肌細胞膜被破壞,可導致橫紋肌溶解癥,累及呼吸和口咽肌肉時,可出現吞咽困難、呼吸困難和吸入性肺炎等癥狀[3]。

橫紋肌溶解癥是各種原因引起橫紋肌細胞受損后,細胞內各種肌酶釋放入血后引起的綜合征。其典型表現為肌痛、肌無力和(或)腫脹,以及CK和MYO的顯著增高。其主要診斷依據有:(1)存在引起橫紋肌溶解的病因;(2)血清CK升高超過正常上限 5 倍;(3)肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿;(4)肌電圖提示肌源性損害,肌肉活檢出現非特異性炎癥反應。符合(1)、(2)、(3)條可確診,(4)有助于鑒別診斷[4]。

本例患者入院時主要表現為全身對稱性皮疹伴脫屑、肌無力、肌痛,查ALT、AST、CK-MB、MYO明顯升高,CK升高大于基線5倍,GGT正常。入院后出現頭部抬舉無力,吞咽困難,心慌等,查尿潛血3+,尿蛋白+,cTnT明顯升高,肌電圖提示多發肌源性損害。診斷:DM合并非創傷性橫紋肌溶解及心肌損傷。本例患者早期因血清轉氨酶持續升高被錯誤地解釋為肝功能障礙,但這些酶既有肝源也有肝外來源,包括骨骼肌和心肌、腎臟等,其升高不一定反映肝細胞損傷[5],且在DM患者中肝臟受累罕見,只有少數的PBC病例被報道,肝臟異常通常不包括在自身免疫性結締組織疾病診斷標準中[6]。

那么在沒有肝病跡象的情況下,有哪些線索有助于鑒別心肌病患者是否真的存在肝損傷?(1)CK是臨床上診斷肌炎最敏感的指標,且CK的高低與肌炎的病情變化呈平行關系。活動性DM患者的CK水平大多數會升高到正常上限的50倍,在整個疾病的治療過程中也應監測CK了解治療效果[7]。(2)谷氨酰基轉移酶(GGT)是一種主要在肝臟產生的膜結合酶,幾乎沒有在骨骼肌產生。紐約大學醫學院的一項前瞻性研究中驗證了除外肝毒性藥物服用史、飲酒史和膽道阻塞等情況后,GGT可以作為區分骨骼肌和肝損傷的可靠生物標志物[1],避免了肝臟活檢的需要。另外,DM患者的治療藥物中常常有肝毒性的藥物,如硫唑嘌呤(AZA)和甲氨喋呤,也會出現轉氨酶升高,此時監測GGT對于需應用肝毒性藥物的肌肉障礙患者的治療、臨床管理或監測至關重要[7]。(3)AST在肌肉和肝臟中的活性相對于血清分別為5 000∶1和7 100∶1。然而,與血清水平相比,肌肉中ALT活性為300∶1,肝臟為2 850∶1[5],因此,筆者認為ALT對肝臟更有特異性。Zimmerman和Shen 兩位學者的研究中提到AST 與 ALT 的比值≥2∶1時高度警惕隱匿性疾病[8]。

此外,炎性肌病還常出現心臟、腎臟等多臟器受累,其中,高達50%的DM患者在無創檢測中會出現無癥狀的心臟受累,有癥狀的心臟受累在急性疾病中很少見[7]。在李玉慧等[9]的一項基于271例皮肌炎患者心臟表現分析的研究中,皮肌炎累及心臟組織的患者占15.9%。本例患者存在心電圖及心臟核磁的異常。DM患者會表現為多種肌酶升高,而CK-MB、MYO等酶升高也是診斷心肌損傷的血清標記物。CK-MB作為CK的3種亞型之一存在于心肌中,但在原發性肌肉疾病或神經肌肉疾病患者的血清中也有發現。MYO更是在骨骼肌中含量更高。肌鈣蛋白一般不存在于正常人群的血液循環中,只有當心肌損傷時才會釋放入血,骨骼肌細胞中并無肌鈣蛋白,因此肌鈣蛋白的表達量不受骨骼肌細胞損傷的影響,對心肌損傷檢測的特異性很高。當皮肌炎患者CK-MB/CK比值>3%時,應積極檢測cTnT或cTnI來判斷是否合并心肌損傷[10]。

伴有橫紋肌溶解及心肌損傷的皮肌炎報道罕見。臨床上遇到多種肌酶明顯升高的患者,除外肝病后,應警惕隱匿性肌病的可能性,避免不必要的侵入性檢查,避免延誤肌病的診斷。