多囊卵巢綜合征病因病機中西醫研究進展*

張翌蕾，潘 文，汪永娟

(1.三門峽市中醫院，河南 三門峽 472000;2.甘肅省中醫藥研究院，蘭州 730050; 3.天水市中醫醫院，甘肅 天水 741000)

【綜述】

多囊卵巢綜合征病因病機中西醫研究進展*

張翌蕾1，潘 文2△，汪永娟3

(1.三門峽市中醫院，河南 三門峽 472000;2.甘肅省中醫藥研究院，蘭州 730050; 3.天水市中醫醫院，甘肅 天水 741000)

多囊卵巢綜合征是一種發病多因性、臨床表現多態性的內分泌紊亂綜合征。故參考27篇文獻分別從現代醫學和中醫學角度綜述近5年來多囊卵巢綜合征的病因病機研究與治療現狀，現代醫學認為環境、飲食、心理因素和慢性炎癥與本病的發生發展密切相關，多采用激素藥物進行對癥治療;中醫認為本病的發生主要與腎、脾、肝三臟功能失調有關，治療多采用補腎、健脾、疏肝等調理臟腑法進行治療，最后對中西醫治療多囊卵巢綜合征進行了展望。

多囊卵巢綜合征;病因病機;治療;研究進展

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種生殖系統功能障礙與代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征，是婦科常見病。PCOS以多毛、肥胖、月經稀發、不規則子宮出血、閉經、不孕等癥狀為主要臨床表現。PCOS在育齡期婦女中的發病率達到6% ～25%［1］，占臨床婦科內分泌疾病的20%～60%，在閉經婦女中約占25%，在因不孕行輔助生殖技術(in vitro fertilization，IVF)的助孕患者中約占50%［2］。PCOS的并發癥主要涉及到內分泌、生殖、心血管、腫瘤等領域。對患者的生活、精神心理以及經濟等方面造成較大負擔。PCOS的發病原因與機制至今尚不明確，一直是國內外研究的熱點。本文從現代醫學和中醫學角度出發，對近5年來PCOS的發病原因、發病機制以及治療現狀進行探討及展望。

1 現代醫學對多囊卵巢綜合征的認識及進展

PCOS是一種發病多因性和臨床表現多態性的代謝紊亂疾病。現代醫學認為，PCOS的發病主要與遺傳、環境、飲食、生活方式、精神心理等因素密切相關。

1.1 現代醫學對多囊卵巢綜合征病因病機的研究

Welt CK［1］等發現，PCOS的發病與遺傳因素有關。Gülüm Kosova等［3］認為，PCOS存在一定的遺傳異質性。工業化發展造成的環境污染也可能是引起PCOS的一個重要因素［4］。隨著生活條件的改善，飲食因素［4］成為 PCOS發病的一個主要因素。有研究發現，飲食物攝入量的增加以及營養過剩會加重PCOS的臨床癥狀，且 PCOS患者的體質量指數(body mass index，BMI)也比健康女性高。現代生活節奏的加快，女性在家庭、工作以及社會中的壓力在不斷增長。Bazarganipour F［5］等對 PCOS患者進行調查分析后認為，PCOS患者不同的心理因素與臨床癥狀存在著極大的相關性，精神心理因素也可能是PCOS的一個主要發病原因。微量元素鋅是一種抗氧化酶的輔助因子，Ismail Guler等［6］發現，PCOS患者的血清鋅含量普遍偏低，他們認為鋅的缺乏可能是引起 PCOS發生發展的一個因素，同時還指出補充鋅的含量可能有利于改善PCOS的癥狀并防止其遠期代謝并發癥的發生。自 1980年Burghen等首次提出胰島素抵抗(insulin resistance，IR)參與 PCOS的發病過程以來，大量的研究證實IR是PCOS發生發展的重要因素之一［7］。胰島素(insulin，INS)水平過高可促使卵巢以及腎上腺分泌過量雄激素，同時 INS能增加卵巢黃體生成素(LH)受體，使垂體分泌LH的細胞對促性腺激素釋放激素(GnRH)刺激的敏感性升高，并協同放大LH對顆粒細胞的作用，造成PCOS患者高雄激素血癥及卵泡發育成熟障礙［8］。許多研究顯示，PCOS患者的外周血促炎細胞因子(TNF、CRP、IL-6等)水平升高，提示PCOS可能是一種低度慢性炎癥性疾病［9］。

1.2 現代醫學對多囊卵巢綜合征的治療現狀

現代醫學對PCOS的治療方法主要包括藥物和手術治療。藥物治療主要針對PCOS的不同臨床癥狀對癥治療。手術治療主要包括卵巢電凝術、腹腔鏡下行卵巢打孔術等治療方法。目前，在西藥治療中達英-35被認為是首選藥物。近年來，有關促排卵藥物的干預越來越受到關注，如口服避孕藥物、GnRH-a、生長因子等，這些藥物均能改善GnRH和克羅米酚促進排卵作用，提高妊娠率。隨著微創概念的提出及微創手術器械的不斷改進，腹腔鏡手術治療興起。目前，腹腔鏡下卵巢打孔術已成為多囊卵巢綜合征外科治療的主流術式。此外，還有陰道超聲引導下卵巢激光打孔術、陰道超聲下卵泡穿刺術、經陰超聲引導下卵巢基質水凝術、單側卵巢切除術、小切口開腹卵巢楔切術、腹腔鏡下多個卵泡穿刺及部分組織切除術和單側卵巢電凝打孔術等。

研究顯示，IR可能是PCOS發生發展的主要因素之一。增加靶細胞對INS的敏感性為目前治療方法，常用的藥物有雙胍類和格列酮類。而格列酮類藥物具有一定的毒副作用，曲格列酮因為肝毒性作用而撤出市場;羅格列酮可增加體質量，增加心血管疾病(CVD)的危險，也有使動物致畸的報道，這使得格列酮類藥物在PCOS中的應用受到限制。

2 中醫學對多囊卵巢綜合征的認識及進展

多囊卵巢綜合征屬于中醫學“月經后期”“閉經”“不孕”“崩漏”“癥瘕”等范疇。

2.1 中醫對多囊卵巢綜合征病因病機的認識

中醫對 PCOS病因病機的認識主要在“虛”“痰”“瘀”3個方面。在臟腑方面主要涉及腎、肝、脾三臟。臨床常見有腎虛為基礎，兼有痰濕、氣血瘀滯、肝郁等類型，病性多屬虛實夾雜［10］。

2.1.1 腎虛為本 腎為先天之本，腎藏精，主生殖，天癸的化生有賴于腎中精氣充盛。《傅青主女科》有云:“經水出諸腎。”中醫學認為，婦女的生理功能軸是腎-天癸-沖任-胞宮，而 PCOS的發病多是腎-天癸-沖任-胞宮軸失調，卵巢功能障礙致使卵巢的排卵功能異常，閉鎖的卵泡滯留于卵巢皮質內，使卵巢呈現多囊樣變化所致的一種疾病。中醫學認為，卵細胞的發育和成熟與腎精充盛密切相關，其正常排出又受腎陽的鼓動和氣血沖任的影響［11］。

2.1.2 脾虛痰濕 脾為后天之本，氣血生化之源。《傅青主女科》提出:“肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……則胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”《丹溪心法》亦云:“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成胎，謂之驅脂滿溢，閉塞子宮。”脾氣虧虛、運化失司使津液代謝失衡，濕聚成痰阻滯沖任胞宮，氣血運行受阻使血海不能滿溢導致月經后期、閉經甚至不孕;痰濕蘊結體內，泛溢肌膚可致體胖多毛。梁卓等［12］認為痰濕是肥胖型 PCOS發生的重要病機，現代社會的工作生活壓力及飲食起居的不規則、缺乏運動，以及過度思慮、耗傷陰血導致脾弱、氣化功能失常而成痰飲，痰濕阻滯氣機使氣血運行障礙，加之肝郁進一步阻滯氣血，使痰濕血瘀互結久則成癥瘕，因此脾也成為PCOS發病的一個主要臟腑［13］。

2.1.3 肝失疏泄 女子以血為本，以肝為先天。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝的功能與月經的發生密切相關。《醫宗金鑒·女科心法要訣》記載:“閉經見脈弦出寸口，則知其心志不遂，情志之為病，多屬肝熱。”李光榮［14］在治療 PCOS患者的過程中發現，很多 PCOS患者發病前常有情志不遂等誘因，這些情志因素影響氣機、損耗氣血，導致肝的疏泄功能異常。肝氣郁結，氣血運行障礙，沖任氣血失調，致使閉經、月經后期、不孕等。因此提出“情志不遂是PCOS重要的發病誘因，肝郁氣滯是PCOS的重要病機”，為PCOS的辨證論治提供了新思路。

2.2 中醫對多囊卵巢綜合征的治療現狀

《傅青主女科》有謂:“經本于腎。”腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，主生殖。中醫認為PCOS的基本病機是腎氣虧虛，瘀血內阻是其常見誘因［2］，因此補腎化瘀法也成為治療 PCOS的根本［15］。根據PCOS的中醫發病機制，除了補腎化瘀法外，臨床還多采用健脾化痰法、疏肝法以及中藥周期療法對PCOS患者對癥治療。

2.2.1 調理臟腑法 ①補腎化瘀法:中醫認為腎虛是排卵異常的根本病因，腎虛進一步導致陰陽氣血失衡，氣血瘀阻于沖任胞宮而成瘕，使卵細胞難以排出、卵巢增大［16］，補腎中藥可以調節激素水平，改善卵巢微環境，促進卵泡發育和排出［17］。PCOS伴不孕患者子宮卵巢供血存在異常，其RI(阻力指數)較正常者高，提示其子宮和卵巢的血供量與灌注不足，長期處于血瘀狀態［18］，且 PCOS中兼有血瘀患者 INS水平顯著高于單純虛證的患者［7］。活血化瘀藥能改善盆腔血液流變學和微循環，增強卵巢與子宮的供血，同時活血化瘀藥具有抗炎、保護血管平滑肌、改善胰島素抵抗、增強胰島素效應等作用，從而使內環境得到改善，促使卵泡成熟與排卵，并能使補腎藥直達病所［19］。林輝等［20］應用補腎活絡方對腎虛血瘀型 PCOS患者進行治療后發現，患者的T、LH水平明顯降低，內分泌水平得到改善。瘀血是中醫學概念里的病因及病理產物，而炎癥反應是現代醫學多系統疾病研究中的熱點環節，在不同疾病過程中發揮著致病作用的炎性因子，體現出與血瘀證的相關性［21］。在PCOS患者中，氧化應激增加，抗氧化能力則會下降［22］，丹參、紅花、當歸、等活血藥具有抗氧化作用，是臨床治療的天然抗氧化劑，增加氧化應激力對神經、心肌細胞、組織等起到保護作用［23］，同時也對PCOS的一些并發癥起到防治作用。

②健脾化痰法:脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃健運則氣血充盈，任沖脈盛，胞宮得養;若素體脾虛或飲食不節損傷脾陽，脾胃運化失常，水液輸布失司，凝聚成痰，痰濕壅滯胞宮，出現月經后期、閉經、不孕等。王旭［24］認為，脾虛痰濕阻滯是 PCOS的主要病機之一，化痰祛濕法是PCOS的治療大法。痰之本、精之源皆為腎，在治療PCOS時主張以腎為核心，針對脾虛痰濕的輕重程度靈活用藥、對癥治療，從而從根本上調控PCOS。且［25］健脾化痰燥濕藥物能夠降低PCOS患者血清睪酮水平，抑制LH分泌，可以有效促進卵巢排卵，對PCOS高睪酮血癥有明顯的治療效果，能夠明顯緩解PCOS患者IR的情況。

③疏肝法:肝藏血，主疏泄。《臨證指南醫案》有云:“女子以肝為先天。”近代又有“肝主生殖”之說，婦女的月經及生殖與肝的功能密切相關。若素性憂郁或煩躁易怒，致肝氣郁結、氣機不暢、肝藏血功能失常，則引起月經量少、后期、閉經等。侯麗輝［26］認為腎虛是PCOS發病的關鍵因素，情志失調是PCOS發病的重要誘因，卵泡賴于腎精所化，卵泡發育停滯為腎虛的表現;肝主疏泄功能失常、氣機郁滯，會引起臟腑功能的失衡，卵泡發育障礙，在臨床運用補腎疏肝調周法治療PCOS患者可取得較好療效。

2.2.2 中藥周期療法 夏桂成［27］認為，中藥周期療法是結合卵巢周期變化用藥。通過調節腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡，從而改善卵巢功能。他認為PCOS患者長期處于經后期階段，治療應重視經后期的調理，強調“靜能生水”的重要性，經后初期養陰滋腎基礎上加用寧心安神、收斂固澀藥物，避免滑竅之品，以達到靜能生水。中藥周期療法主要是根據月經周期不同的生理以及病理特性進行分期論治，進行階段性、序貫性用藥。并將月經周期分4期論治，于經后期或孕激素撤退出血后以滋補腎陰為主，促進卵泡生長發育，用歸芍地黃湯加減;經間期以補腎調理氣血、促排卵為重點，用補腎促排卵湯酌加活血藥物促使卵泡排出;經前期以毓麟珠加減;孕激素撤退出血或行經期應用五味調經湯加減。

3 結語

綜上所述，PCOS的發病原因至今尚不清楚，隨著醫學研究的發展，PCOS的發病原因與機制也越來越深入與系統化，明確 PCOS的發病原因與機制是當務之急。不論從現代醫學還是中醫學的角度出發，均認為PCOS是一種發病多因性、臨床表現多樣性的疾病。從文獻研究中可以發現，現代醫學和中醫學不論在病因病機還是治療總則上都有一些相通之處，單純的西醫或中醫治療都存在一定的弊端，所以將西醫與中醫的治療優勢充分結合起來應用于臨床，是否可以提高 PCOS的臨床療效并延緩 PCOS并發癥的發生發展有待我們進一步的探討。

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R711.75

:A

:1006-3250(2016)07-1004-03

2016-01-17

國家自然科學基金資助項目(81360604);甘肅省技術研究與開發專項計劃項目(1305TCYA029);甘肅省教育廳碩士研究生導師項目(1206-07);甘肅省衛生行業科研計劃管理項目(GWGL2013-3)。

張翌蕾(1990-)，女，河南三門峽人，醫學碩士，從事婦科血瘀證的臨床與研究。

△通訊作者:潘 文(1963-)，女，主任醫師，碩士研究生導師，從事補腎活血法治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的機理研究，Tel:0931-2687115，E-mail:panwen25@126.com。