Cantrell五聯(lián)癥的診治進展

趙 迪，安海燕

510515廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)(趙迪)；南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(安海燕)

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·新進展·

Cantrell五聯(lián)癥的診治進展

趙 迪，安海燕

510515廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)(趙迪)；南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(安海燕)

【摘要】Cantrell五聯(lián)癥是一種罕見的先天性畸形疾病，其臨床特點主要表現(xiàn)為胸骨缺損、心包部分缺損、膈肌前部缺損、臍上腹壁中線缺如伴心臟膨出、心血管畸形。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病率較低，病死率高，許多臨床醫(yī)師對此病缺乏關(guān)注極易導(dǎo)致漏診、誤診。現(xiàn)將此病的基本特征、診斷、鑒別診斷及治療進行綜述，以提高臨床醫(yī)師對此病的認識及診治水平。

【關(guān)鍵詞】坎特雷爾五聯(lián)癥；診斷；治療

趙迪，安海燕.Cantrell五聯(lián)癥的診治進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1734-1736.[www.chinagp.net]

Zhao D，An HY.Progress of diagnosis and treatment of pentalogy of cantrell[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1734-1736.

Cantrell五聯(lián)癥(Pentalogy of Cantrell)又名Cantrell綜合征，是一種罕見的先天性畸形疾病，于1958年被Cantrell首先描述而命名，包括胸骨缺損、心包部分缺損、膈肌前部缺損、臍上腹壁中線缺如伴心臟膨出、心血管畸形5種特征[1-2]。其臨床表現(xiàn)各異，大部分患兒在出生后或出生后不久死亡，少數(shù)成長至兒童甚至成年。此病在全球范圍內(nèi)僅約200例，發(fā)病率低，病死率高，目前關(guān)于Cantrell五聯(lián)癥的研究相對較少[1]，許多臨床醫(yī)師對此病的診治缺乏經(jīng)驗，易發(fā)生漏診及誤診。目前，關(guān)于Cantrell五聯(lián)癥的發(fā)生機制以及病因尚不明確。本文通過對此病的發(fā)生、診斷、鑒別診斷及治療進行討論，以提高臨床醫(yī)師對此病的認識及診治水平，現(xiàn)綜述如下。

1Cantrell五聯(lián)癥的臨床特征及發(fā)生機制

Cantrell五聯(lián)癥于1958年被Cantrell等[2]首次發(fā)現(xiàn)并描述，是一種較為罕見的先天性畸形疾病。其臨床特點表現(xiàn)為上腹臍膨出伴有遠端胸骨裂，前中線膈肌缺損，心包與腹膜腔相通，心臟向前移位和發(fā)育異常。并非Cantrell五聯(lián)癥患兒均具備這5種典型癥狀[3-5]，部分患兒合并畸形顱面(如腭裂、額外鼻孔)、中央神經(jīng)系統(tǒng)(如腦積水和神經(jīng)管缺陷)、腹部異常(如臍膨出、外翻)、肛門閉鎖、脊柱裂等[6-9]。陳思等[10]提出Cantrell五聯(lián)癥可分為3型：Ⅰ型為明確診斷，5種畸形全部存在；Ⅱ型為可能診斷，具備5種畸形中的4種，必須包括心臟畸形及腹壁缺損；Ⅲ型為不完全診斷，畸形組合不同但未達到Ⅱ型標準者，必須包括胸骨缺損。臨床上絕大多數(shù)患兒為不完全Cantrell五聯(lián)癥，極少部分為完全Cantrell五聯(lián)癥[11]。文獻表明，Cantrell五聯(lián)癥的心臟異位大多數(shù)為部分心臟異位，其中以胸腹型最常見[12-13]。完全心臟異位十分罕見，一旦出現(xiàn)多表現(xiàn)為新生兒急癥，病死率極高，死亡原因多為心力衰竭、敗血癥和缺氧。此外心臟發(fā)育異常最常見的是室中隔缺損、房中隔缺損、法洛四聯(lián)癥和肺動脈瓣狹窄[12，14-16]。其中室中隔缺損是必有畸形[17]，臨床上見到室中隔缺損合并多種畸形應(yīng)考慮Cantrell五聯(lián)癥的可能。

臨床上Cantrell五聯(lián)癥較為少見，大多數(shù)為個案報道，新生兒的發(fā)病率約為1/65 000，男女比例為1.35∶1，預(yù)后較差，生存率主要取決于心臟畸形的嚴重程度，一般為20%[3]。該病病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與染色體異常相關(guān)[18]，有少數(shù)病例報道顯示其與18-三體綜合征及X染色體連鎖遺傳相關(guān)[11，19]。發(fā)病機制可能與胚胎發(fā)育期14～18 d時中胚層外側(cè)節(jié)段發(fā)育障礙，導(dǎo)致膈肌橫膈膜發(fā)育不全以及形成腹壁的頭褶遷移受阻有關(guān)[11]。而不同時期的發(fā)育障礙可能是導(dǎo)致Cantrell五聯(lián)癥臨床表現(xiàn)各異的原因[12]。

2Cantrell五聯(lián)癥的診斷

Cantrell五聯(lián)癥的診斷分胎兒期和非胎兒期。胎兒期Cantrell五聯(lián)癥在臨床上占絕大多數(shù)，多在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。而非胎兒期Cantrell五聯(lián)癥主要依靠具體體征。下面詳細介紹胎兒期Cantrell五聯(lián)癥的診斷。

超聲技術(shù)(USG)對胎兒期Cantrell五聯(lián)癥臨床診斷、治療和預(yù)后評估具有重要價值。Bennett等[20]在1991年首次運用二維(2D)超聲及多普勒成像診斷Cantrell五聯(lián)癥。目前2D超聲成像仍然是診斷該病特征畸形使用最多的技術(shù)[3]，Cantrell五聯(lián)癥最典型的超聲表現(xiàn)為心臟位于胸腔外并腹壁缺損。下部胸骨、前縱隔及心包缺損超聲難以顯示[18]。三維超聲成像技術(shù)的運用為臨床診斷提供更多的細節(jié)信息，尤其是在脊椎骨畸形方面[11]。利用高分辨率經(jīng)陰道超聲，最早可在妊娠10周時發(fā)現(xiàn)胎兒期Cantrell五聯(lián)癥，該階段最常見表現(xiàn)是臍膨出和心臟異位。然而約有60%不典型病例或異位心需在孕中期才能確診[7，21-28]。

除超聲外，磁共振(MR)和計算機斷層掃描(CT)也被廣泛應(yīng)用于胎兒期Cantrell五聯(lián)癥的診斷中。McMahon等[29]認為MR合并產(chǎn)前超聲心動圖檢查最宜用于Cantrell五聯(lián)癥的綜合評估。Santiago-Herrera等[30]報告了1例使用多層螺旋CT(MDCT)診斷Cantrell五聯(lián)癥合并法洛四聯(lián)癥的病例。MDCT具有高分辨率的特點，對開展手術(shù)有極大幫助。然較其優(yōu)點，電離輻射和需使用碘造影劑則是CT臨床使用很大的弊端。

總之，目前胎兒期Cantrell五聯(lián)癥的診斷主要依靠超聲技術(shù)。孕早期超聲檢查聯(lián)合彩色多普勒即可及時檢測出胎兒缺陷并提供早期的診斷信息[11]。引產(chǎn)結(jié)合尸檢，胎兒期Cantrell五聯(lián)癥的確診并不困難。

3Cantrell五聯(lián)癥的鑒別診斷

Cantrell五聯(lián)癥在臨床較為少見，在診斷時需要與孤立的臍帶異位、孤立的心臟異位、孤立的腹壁缺如、羊膜帶綜合征(amniotic band syndrome，ABS)、體蒂異常(body stalk anomaly，BSA)和OEIS復(fù)雜畸形等疾病相鑒別[1，3，8]。孤立的臍帶異位、心臟異位、腹壁缺如體征較少，易區(qū)別于Cantrell五聯(lián)癥。而通過對其他3種先天性畸形疾病的鑒別有助于提高臨床診治水平以進行針對性治療。

3.1ABSABS系一種少見的先天性畸形綜合征，是指部分羊膜破裂產(chǎn)生纖維束或纖維鞘，使胚胎或胎兒與羊膜帶粘連、束縛、壓迫、纏繞胎兒，使胎兒受累器官出現(xiàn)分裂或發(fā)育畸形[31]。ABS常見于頭部、軀干和四肢，從肢體完全離斷或產(chǎn)生環(huán)形縮窄，包括手、腳及指(趾)等小畸形到復(fù)雜的全身多發(fā)性畸形。而Cantrell五聯(lián)癥主要包括胸骨缺損、心包部分缺損、膈肌前部缺損、臍上腹壁中線缺如伴心臟膨出、心血管畸形。超聲檢查有助于二者的診斷與鑒別。ABS的聲像圖特征為：羊水中可見漂浮的帶狀回聲，并附貼于胎兒；胎動明顯受限制；常合并羊水過少[32]。Cantrell五聯(lián)癥無此特征。

3.2BSABSA又名肢體-體壁綜合征(limb body wall complex，LBWC)，是由于前腹壁關(guān)閉失敗所引起的多種畸形組合。該病的發(fā)病機制可能與早期羊膜破裂相關(guān)[3]。Cantrell五聯(lián)癥與該病均具有多種畸形組合，超聲檢查可以幫助區(qū)別并確診該病。BSA的超聲特征表現(xiàn)為羊膜絨毛膜不融合，而Cantrell五聯(lián)癥超聲示胎兒臍帶正常，胎兒活動不受限[33]。

3.3OEIS復(fù)雜畸形OEIS是一系列復(fù)雜先天性畸形的總稱，即臍膨出、泄殖腔/膀胱外翻、肛門閉鎖、脊柱畸形。其發(fā)病機制可能與胚胎發(fā)育早期受各種因素的干擾，影響臍下腹壁中胚層、尿生殖隔、腰骶體節(jié)等發(fā)育有關(guān)。胎兒常規(guī)超聲可以于產(chǎn)前診斷此病，胎兒超聲顯示膀胱缺如、腹壁缺損或腰骶部脊髓脊膜膨出可考慮OEIS的可能。OEIS區(qū)別于Cantrell五聯(lián)癥的特異性表現(xiàn)為回腸末端“象鼻”樣脫垂超聲[34]。

4Cantrell五聯(lián)癥的治療

胎兒期Cantrell五聯(lián)癥在產(chǎn)前確診則可以及時終止妊娠，避免患兒的出生。已出生的Cantrell五聯(lián)癥患兒可以根據(jù)自身情況盡早或至成年以后擇期選擇手術(shù)矯治。外科手術(shù)治療是Cantrell五聯(lián)癥有效治療的唯一手段。手術(shù)常分期進行，主要包括心臟畸形的矯治及胸壁、腹壁、膈肌缺損的修復(fù)手術(shù)。由于病例數(shù)尚少，對其最佳的手術(shù)治療方案仍無定論，普遍共識為根據(jù)患兒自身胸腹壁缺損及心內(nèi)畸形復(fù)雜程度進行個性化方案制定[10]。由于該病病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，手術(shù)病死率高達51.6%[1]，因此手術(shù)的時機選擇十分重要。在可以延遲修復(fù)手術(shù)的情況下，建議等到患兒2歲時進行修復(fù)手術(shù)，此時胸腔增長至合適水平且可以有效避免心臟回納手術(shù)帶來的胸腔高壓[3，35]。心臟畸形的手術(shù)治療是該病手術(shù)中關(guān)鍵的步驟，關(guān)系到患兒的預(yù)后生存情況。由于Cantrell五聯(lián)癥的心臟畸形情況多復(fù)雜，手術(shù)前醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后情況進行詳細評估。術(shù)后除常規(guī)監(jiān)護外，更需嚴密動態(tài)觀察心率、血壓、中心靜脈壓、脈壓、尿量、血乳酸的變化，及時考慮心臟受壓可能。此外，術(shù)后需加強對患兒心功能支持及心臟前后負荷的調(diào)整，促進心臟縮小、避免心臟增大[17]。

膈肌、胸腹壁缺損的修復(fù)手術(shù)相對較容易，臨床上存在爭議的是胸壁修補材料的選擇，即選擇自體組織還是人工材料。使用自體組織可以減低感染的風(fēng)險[36]，然而使用自體組織面臨著取材較難的問題，因此目前在臨床使用較多的仍是人工材料，如Proceed補片。臨床手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同患兒缺損修復(fù)范圍、自身身體狀況等多方面評估再行選用。

5總結(jié)

Cantrell五聯(lián)癥是臨床上一種罕見的先天性畸形疾病，臨床手術(shù)難度大，患兒生存率低。產(chǎn)前超聲篩查對早期發(fā)現(xiàn)及診斷該病具有重要意義。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)終止妊娠，減少對孕婦的傷害，避免Cantrell患兒的出生。非胎兒期Cantrell五聯(lián)癥也應(yīng)盡早診斷，及時手術(shù)，術(shù)后進行長期隨訪。

作者貢獻：趙迪進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；安海燕進行文章審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Progress of Diagnosis and Treatment of Pentalogy of Cantrell

ZHAODi，ANHai-yan.

SouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，China

【Abstract】Pentalogy of Cantrell is a rare congenital malformation disease and the major clinical characteristics are sternal defects，pericardium portion defects，diaphragm forepart defects and the absence of abdominal wall middle line above the umbilicus accompanied with bulging heart and cardiovascular abnormalities.Pentalogy of Cantrell has complex clinical manifestation，low incidence and high case fatality rate.Many clinicians lack attention on the disease，which is very likely to induce missed diagnosis and misdiagnosis.The essential features，diagnosis，identification and treatment of the disease were summarized，with a view to improve clinical doctors′ understanding and diagnosis and treatment level of the disease.

【Key words】Pentalogy of cantrell；Diagnosis；Therapy

通信作者：安海燕，510515廣東省廣州市，南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院；E-mail：anhaiya@fimmu.com

【中圖分類號】R 321.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.027

(收稿日期：2015-10-20；修回日期：2016-01-08)