臀筋膜室綜合征誤診誤治1例的分析與對策

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臀筋膜室綜合征誤診誤治1例的分析與對策

崔玉發1鄧萬江2

(1.黔西南民族職業技術學院,貴州興義5624002.貴州省興仁縣百德鎮中心衛生院)

一般資料

患者,男，28歲。因左臀部跌傷腫痛1月入院。傷后左臀部疼痛，仍能繼續正常上班，1周后左臀部疼痛、腫脹加重，就診于某鎮衛生院，予消腫止痛藥水外用和口服抗生素1周，上述癥狀繼續加重并伴有高熱。曾在某醫院行左臀部兩次切開引流，病情未見好轉而轉入我院。入院檢查：消瘦，體溫38.4℃，左臀部見兩條弧形切口，長約7 cm和11 cm,其內可見熟肉樣肌組織，惡臭、無膿液。傷后第32 d，將壞死的臀大肌、中、小肌全部切除。靜滴堿性藥物和抗生素。術后第2 d患者覺心悸、呼吸困難、尿少；檢查肺部充滿濕啰音，血氣分析中度低氧血癥。給予輸氧，應用強心、利尿劑無效。術后第4 d上述癥狀加重，繼而呼吸心跳停止搶救無效死亡。

誤診誤治分析和對策

1.對臀筋膜室解剖結構認識不夠。臀部損傷，存在發生臀筋膜室綜合征的風險，應掌握臀部解剖層次。

(1)臀筋膜：上部與髂嵴骨膜愈著，在臀大肌上緣分兩層包繞臀大肌，并向臀大肌肌束間發出許多纖維小分隔肌束。內側部愈著于骶骨背面骨膜，外側移行為闊筋膜，并參與組成髂脛束。臀筋膜室壁堅韌而缺乏彈性。

(2)臀肌淺層為臀大肌和闊筋膜張肌。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂脛束和股骨的臀肌粗隆。在臀大肌和坐骨結節間有臀大肌坐骨囊，臀大肌外下方的腱膜與轉子間還有臀大肌轉子囊。后者位于大腿上部前外側，起自髂前上棘，肌腹在闊筋膜兩層間向下移行為髂脛束，止于脛骨外側髁。

(3)臀肌中層自上而下為臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌腱、下孖肌和股方肌。①臀中肌：起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大轉子，前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。②梨狀肌：起自盆內骶骨前面，骶前孔的外側，纖維向外出坐骨大孔達臀部，止于股骨大轉子。③上孖肌、閉孔內肌腱、下孖肌：閉孔內肌起自閉孔膜內面及其周圍骨面，肌束向后集中成為肌腱，由坐骨小孔出骨盆轉折向外，止于轉子窩。此肌腱上為上孖肌，下方為下孖肌，與閉孔內肌一起止于轉子窩。閉孔內肌腱繞坐骨小切跡處，有一恒定的閉孔內肌腱下囊。④股方肌：起自坐骨結節，向外止于轉子間嵴。

(4)臀肌深層為臀小肌和閉孔外肌。前者位于臀中肌的深面，起自髂骨翼外面，肌束呈扇形向下集中形成短腱，止于股骨大轉子。其作用使髖關節外展、旋內和旋外。后者在股方肌深面，起自閉孔膜外面及其周圍骨面，經股骨頸的后方，止于轉子窩。

(5)在臀肌之間，由于血管神經的穿行或疏松組織的填充，形成間隙。這些間隙形成感染蔓延的通道。其中，臀大肌深面的間隙較廣泛，可沿梨狀肌上、下孔通盆腔，借坐骨小孔通坐骨肛門窩，沿坐骨神經到達大腿后面。梨狀肌與坐骨大孔的上、下緣之間各有一間隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。各自有重要的血管和神經穿過。①穿過梨狀肌上孔的結構，經外側向內側依次為臀上神經、臀上動脈、臀上靜脈。臀上神經分上、下兩支支配臀中、小肌和闊筋膜張肌后部；臀上動脈亦分淺、深兩支，淺支主要營養臀大肌，深支營養臀中、小肌及髖關節，靜脈與動脈伴行。②穿行梨狀肌下孔的結構，自外側向內側依次為坐骨神經、股后皮神經、臀下神經、臀下動、靜脈，陰部內動、靜脈和陰部神經。臀下動、靜脈主要供應臀大肌，并與臀上血管吻合、還發分支供應髖關節。陰部內動、靜脈自梨狀肌下孔穿出后，即越過骶棘韌帶經坐骨小孔穿入坐骨肛門窩，供應會陰部結構。股后皮神經伴隨坐骨神經下行至股后部皮膚，并發出分支至臀下部皮膚。陰部神經伴陰部內動、靜脈進入坐骨肛門窩，分布于會陰部。③坐骨小孔及其穿行結構由骶棘韌帶、坐骨小切跡、骶結節韌帶圍成，其間通過的結構由外側向內側依次為陰部內動、靜脈和陰部神經。這些結構由坐骨小孔進入坐骨肛門窩，分布于會陰部的結構。

2.對臀肌筋膜室綜合征的病因、發病機制、病理變化認識不足。對該病的診斷、治療模糊不清，對其嚴重后果，未引起高度重視。故早期診斷未考慮臀筋膜室綜合征，未能及時進行臀肌筋膜室充分切開減壓。當病情發展呈壞死期又只作局部切開引流，直至傷后32 d行壞死肌肉切除，此時大片壞死組織的分解產物吸收引起腎、肺、心等臟器損害致衰竭死亡。認識該病應掌握以下幾方面。

(1)發生的病因及發病機制。①臀部外傷、組織腫脹、局部壓迫致使臀筋膜室容積驟減。②臀筋膜室內容物體積迅速增大，臀筋膜室內缺血缺氧組織腫脹，組織缺血毛細血管的通透性增強，液體滲出、組織水腫、體積增大。臀部損傷引起毛細血管通透性增強、滲出增加、組織水腫、容積增加。臀筋膜室內血管損傷出血，形成血腫擠壓其他組織。

(2)病理變化。當臀筋膜室內容物體積增大或室的容積減少，使室內壓力增加，循環受阻，造成室內肌肉、神經等缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細血管通透性進一步增強，液體滲出增加，組織水腫嚴重、室內壓力進一步增加，形成惡性循環，如不及時處置將發生：①瀕臨缺血性肌攣縮：在嚴重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時立即進行治療，重建血液供應，可避免發生大量肌肉壞死，恢復后不影響肢體的功能。②缺血性肌攣縮：缺血持續導致有較多的肌肉壞死。此時開始治療，血液供應尚可恢復，但由于肌肉壞死較多，雖經纖維組織修復，仍將發生瘢痕攣縮及神經損壞。③壞疽：缺血不能糾正，大量肌肉發生壞死，釋出大量K+、肌紅蛋白。組織缺血缺氧進行的無氧酵解可產生大量酸性代謝產物。受累組織發生無菌性炎癥，在炎癥過程中產生大量毒性介質。當血循環改善以后，這些物質進入血循環，會引起全身的損害，如休克、心功能障礙、心律失常等，可危及生命。

(3)臨床病理聯系。①臀深部劇烈的灼痛，牽伸患處肌肉可誘發劇烈的疼痛。②感覺異常，如針刺感，是皮神經受累的表現。注意發現坐骨神經，臀上、下神經，陰部神經，股后皮神經損傷的體征。③臀部腫脹，為局部滲出、臀筋膜室張力升高所致。④患處皮膚蒼白或發紺，但通常不會出現“無脈”的表現，因為引起臀筋膜室綜合征的壓力一般都低于動脈血壓。⑤肌肉癱瘓往往發生于病程晚期。

(4)根據外傷史及臨床表現，即可初步診斷。有條件者可行局部診斷性穿刺，可測組織內壓，也可用超聲診斷儀，CT、MRI或光電血管描記器，協助了解血循環情況。

(5)臀筋膜室綜合征一經確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發生缺血性壞死的有效方法。切不可等到出現明顯癥狀和體征后才行切開減壓術，從而導致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合。可用凡士林紗布松松填塞，外用無菌敷料包好，待消腫后行延期縫合，或應用游離皮片移植閉合傷口。切不可勉強縫合皮膚，失去切開減壓的作用。局部切開減壓后，血循環獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發癥。當然綜合治療也非常重要，早期適當應用甘露醇、利尿劑、地塞米松、七葉皂苷等藥物對緩解病情很重要。

結論

不熟悉解剖結構，不清楚疾病特征，治療不及時是誤診誤治的根本原因，也是致死的主要原因。要提高治愈率，降低死亡率，早發現、早診斷、早治療是關鍵。熟練掌握疾病相關知識是根本。

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(收稿日期2015-06-08)