論“治上焦如羽”

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論“治上焦如羽”

苗英麗指導老師：郭治安

(山西省太原市中醫醫院，030009)

【關鍵詞】上焦如羽；《溫病條辨》；吳瑭

“治上焦如羽”出自《溫病條辨》卷四“治病法論”，它是清代吳瑭對上焦溫病治療原則的高度概括和生動比喻說明。因上焦其位居高，用藥時則宜取輕清上浮之品，恰若羽毛之輕者方可清揚上達上焦，而達升清發散之效。后世對于溫病學精神的沿革及應用發揮頗多，使得溫病學的應用得到了很大的擴展，尤其在熱病、感染性疾病和傳染病的治療中發揮了極其重要的作用。

“治上焦如羽”的適用范圍

“治上焦如羽”是吳瑭在溫病學說三焦辨證方法的基礎上提出來的。這個觀點有別于單純所指的三焦疾病以及泛泛的治療，而是將溫病的發展過程做了一個形象的比喻，而“治上焦如羽”中的“上焦”即是指溫病初期的肺衛表現和癥狀，“如羽”即是指應該使用的治則。因此吳瑭運用三焦辨證法辨治溫病，其一個重要特點是以三焦代表溫病過程中的三個病程階段，其中上焦代表溫病的初期階段，如“凡溫病者，始于上焦”[1]，“上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也，中焦病不治,則傳下焦,肝與腎也，始上焦，終下焦”[2]，所以說“治上焦如羽”是吳瑭為溫病初期肺衛表證提出的治療原則。手太陰氣分證與手厥陰心包證雖然病位也在上焦，但病已入深層，多見于溫病極期或中期，所以不在此法適用范圍。

“治上焦如羽”的基本精神

溫病初期，溫邪侵襲，治療當以祛邪為主，正如蒲輔周所說“初起總以達邪外出為要”[2]，祛邪之法應當因勢利導尋其近路?！秲冉洝吩啤耙蚱漭p而揚之”，葉天士則言“在衛汗之可也”，這些論述中所體現的精神也即是吳瑭對溫病治療用藥學術發揮之根源,“凡逐邪者，隨其所在就近而逐之”[1]。肺衛表證使邪從皮毛表散最為便捷。吳瑭所謂“治上焦如羽”就是指以宣透為主驅逐邪氣的方法，其意在以輕去實，從《溫病條辨》中看主要體現在以下四個方面。

1.治肺衛表證以輕清宣透為法。《溫病條辨》中治療溫病肺衛表證的方劑共有六個：銀翹散、桑菊飲、新加香薷飲、普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方、三仁湯、桑杏湯?？v觀這六首方劑皆不出輕清宣透之意。如風溫、溫熱、溫疫、冬溫初期根據病情可酌情選用辛涼清解之銀翹散或辛涼輕宣之桑菊飲；暑濕兼寒者則用辛涼合辛溫之新加香薷飲；溫毒初起用輕解熱毒之普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方；濕溫初期用輕宣芳化之三仁湯；秋燥初期用辛涼清潤之桑杏湯。

2.治肺衛表證選質輕性浮之藥。從《溫病條辨》表證六方統計：共用藥29味，花草葉梗質輕味辛入肺之品共25味，占86.2%，其中連翹、桔梗、薄荷、杏仁、銀花、竹葉、芥穗、豆豉、牛蒡子、桑葉、蘆根用之最多。以銀翹散為例，芥穗、豆豉、薄荷皆質輕味辛宣散表邪之品，透達郁熱；銀花、連翹質輕入肺清熱解毒，肺中郁熱得清，宣降自然恢復正常；蘆根、竹葉甘涼質輕清熱生津止渴；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳利咽喉。所用之方藥大多為質輕性浮入肺之品，突出了“宣透”的作用。

吳瑭在表證期用寒涼藥亦不忘“輕”的原則。正如其所說“若黃連石草純然里藥恐引邪深入，故易以銀花連翹取其辛涼達肺經之表，純從外走不必走中”[1]。

3.治肺衛表證處方劑量宜小。吳瑭曰“肺位最高，藥過重則過病所”[1]，所以主張治表證處方劑量宜小。其方法有二：一是多備少服，如銀翹散類方、普濟消毒飲加減方等，采取杵為散，每次服用不過五六錢的方法。二是味少量少，如桑杏湯全方僅七味藥，共重八錢半；桑菊飲共重十二錢六分。

4.治肺衛表證藥宜輕煎頻服。煎法、服法直接關系到療效，吳瑭強調指出“用之得法，自然奏效”，如銀翹散用鮮蘆根湯煎，“香氣大出即取服，勿過煮”，因為“肺藥取輕清，過煮則味厚入中焦矣”。在服法上，吳瑭認為“少用又有病重藥輕之患”，恐難速效，須以頻服之法維持藥力，力祛邪出。如銀翹散采用“重者二時一服、日三服、夜一服……病不解者再作服”之頻服法；普濟消毒飲加減方規定“二時一服，重者一時許一服”；桑杏湯用“頓服、重者再作服”法[1]。

“治上焦如羽”的六種主要運用

1.辛涼清解法。本法以質輕味辛之辛散藥與質輕性寒之清熱藥配合而成，辛涼清解在表之邪熱，代表方如銀翹散，方中既用芥穗、豆豉辛溫之品意在開竅力強，暢郁熱外達之路，又以銀花、連翹、竹葉清熱解毒而宣透。兩者相伍，既可增強疏散清熱之力，又無涼遏伏邪之弊，寒而不凝，透而不汗，開郁清熱力著，妙在不僅選用質輕味薄之品，且采取輕煎頻服的方法維持藥力。對于溫病初起表邪郁閉較甚，發熱較重者最宜?！稖夭l辨》稱之為辛涼平劑，贊曰“此方之妙，預護其虛，純然清肅上焦不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”。

2.辛涼輕宣法。本法以味薄質輕性涼之品輕宣肺氣，如桑菊飲，全方八味藥，重者不過二錢，輕者僅只八分。與辛涼清解之銀翹散相比，無芥穗、豆豉、銀花，故清熱開郁力遜，多杏仁而宣肺止咳力增。對于溫病初起表郁較輕而肺氣郁閉較甚，以咳嗽為主證者最宜?！稖夭l辨》稱之為辛涼輕劑，以示與銀翹散有輕重強弱之別。

3.辛涼辛溫法。本法適用于暑濕兼寒證。純用辛溫藥與暑熱不宣，盡取辛涼藥與寒濕不合。故吳瑭采用辛涼辛溫合用法，既散表寒，又清暑濕，如新加香薷飲，“香薷辛溫芳香能由肺之經而達其絡，鮮扁豆花凡花皆散，取其芳香而散……厚樸皮也，雖走中焦，究竟肺走皮毛，以皮從皮，不為治上犯中……以銀花連翹取其辛涼達肺之表，純從外走，不必走中也”[1]。

4.輕宣芳化法。本法取質輕芳香之品，宣化上焦之濕濁，適用于濕邪郁阻清陽、氣化不能宣展、氣機不得宣暢者。代表方如三仁湯，杏仁輕宣肺氣；白豆蔻、厚樸、半夏芳香化濁；薏苡仁、通草、滑石淡滲利濕，合竹葉輕清宣透郁熱，共成輕可去實之劑?！稖夭l辨》曰：“唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也[1]”。

5.輕解熱毒法。本法取輕透解毒之品，適用于溫毒初起見表證者。溫毒外襲，咽喉腫痛，此火毒郁閉清竅，病位在上，亦當用輕清之法。葉天士曾說：“況頭面咽喉邪結，必辛涼輕劑以宣通，若藥味重濁，徒攻腸胃矣?！盵3]如普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方，“此方皆系輕藥，總走上焦開天氣肅肺氣”[1]，“妙在以涼膈散為主而加化清氣之馬勃、僵蠶、銀花得輕可去實之妙，再加元參、牛蒡、板藍根敗毒而利肺氣，補腎水以上濟邪火”[1]，初起一二日去芩連，以“芩連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥故犯中焦也”[1]。

6.辛涼清潤法。本法取質輕性涼清潤之品，清透涼潤肺中燥熱，如桑杏湯，方中桑葉、豆豉辛散透邪；杏仁、象貝宣肺止咳；沙參、梨皮養陰潤燥；梔皮輕清燥熱，祛邪而不傷津，潤燥而不礙表。全方用量極輕，七味藥共重八錢半，梔子、梨倶用皮，正如原方后曰“輕藥不得重用，重用必過病所……藥之氣味俱輕故也”。適宜于初感溫燥之證，以“燥證初起必在肺衛，故以桑杏湯清氣分之燥也”[1]。

運用“治上焦如羽”的注意事項

1.注意辛散藥與寒涼藥的配伍比例。治療溫病肺衛證的方劑中常以辛散藥與寒涼藥配伍運用，配伍得當與否是取效的關鍵。辛散藥可散邪且有辛涼、辛溫之別，前者疏散力弱但兼清熱，后者疏散力強而易傷津，寒涼藥清熱易于凝滯氣機，必須根據表郁與溫熱程度進行適當配伍，表郁甚者多用辛散，邪熱甚者加重寒涼。如《溫病條辨》中桑菊飲證邪微表郁不重，以辛涼藥物輕清宣透。銀翹散證表郁較甚熱邪偏重，用開閉力量較強的辛溫藥如芥穗、豆豉，又配以清熱解毒的銀花、連翹。辛散藥既散表邪又可疏寒涼藥物之凝滯，寒涼藥既清邪熱又可防止辛溫藥物之燥熱。

2.根據病情兼夾加減變通。衛分證亦多有兼夾其他病邪者，如風、痰、食、氣、瘀等。邪與熱相搏，或阻滯氣機，或邪熱膠結致使邪熱不易透發，表證難以消除。因此，治療時必須在輕清宣透邪熱的基礎上加減變通兼治夾邪，使邪與熱分離，其病易愈。如《吳鞠通醫案》冬溫張案[4]：“六十八歲……舌黃口渴，頭不痛而惡寒，面赤目赤，脈洪熱甚，形似傷寒，實乃冬溫夾痰飲，與伏暑一類。用連翹六錢、桔梗八錢、荊芥穗五錢、銀花六錢、廣郁金三錢、陳皮三錢、半夏八錢、藿香梗八錢、甘草三錢、杏仁六錢、白通草三錢，共為粗末，分為十包，一時許服一包，蘆根湯煎?！?/p>

吳瑭取銀花、連翹、通草、藿香、杏仁輕清之品，并用蘆根煎，少量頻服，仿銀翹散法，乃“治上焦如羽”之意，佐以郁金、陳皮、半夏兼化痰飲，故療效甚速。

隨著時代的變遷，環境和氣候因素的改變，人類群體隨著各種因素的影響，疾病過程中微生物種屬的改變或者變種，使得溫病學理論在實際生活中的應用范圍越來越廣，并在很多方面取得了卓越的成效，我們需要根據實際工作中遇到的實際問題靈活運用，深刻領會其精神方可取得最佳的效果。

參考文獻

[1]吳鞠通著，王孟英評注.增補評注溫病條辨[M].上海：上?？茖W技術出版社,1964.

[2]中醫研究院.蒲輔周醫療經驗[M].北京：人民衛生出版社,1980：37.

[3]葉天士.臨證指南醫案[M].上海：上?？茖W技術出版社,1959：329.

[4]吳瑭.吳鞠通醫案[M].北京：人民衛生出版社,1963：39.

(收稿日期2015-06-08)