我國構建家庭醫療簽約服務制度的機制探討

魏 威，張尚武，熊巨洋

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

我國構建家庭醫療簽約服務制度的機制探討

魏 威，張尚武，熊巨洋

家庭醫療簽約服務是創新社區衛生服務模式，推動城鄉基本公共衛生服務均等化，為群眾提供安全、有效、方便、價廉公共衛生服務和基本醫療服務的重要制度安排。本文分析了我國構建家庭醫療簽約服務的必要性，介紹了家庭醫療簽約服務的服務內涵、配套措施及尚存問題。提出要加強家庭醫生專業人才建設，發揮社區衛生服務信息化建設的契機作用，建立符合實際情況且有效的績效考核和激勵機制。從而為簽約居民提供個性化、多樣化的健康服務，吸引更多優秀人才擔當“健康守門人”，同時引導居民理性就醫，構建有序、有效、可持續發展的新型醫療服務體系。

社區衛生服務；家庭醫療簽約服務

魏威，張尚武，熊巨洋.我國構建家庭醫療簽約服務制度的機制探討[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1129-1132.[www.chinagp.net]

Wei W,Zhang SW,Xiong JY.Exploration of family doctor contract service mechanism in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1129-1132.

完善的醫療制度依賴于有序、有效的醫療服務體系。隨著我國基本醫療服務制度的初步建立，社區衛生服務經過了形態建設和體制、機制改革階段，已經進入深化內涵、建立健全家庭醫療服務制度階段。2011年7月，國務院辦公廳頒布《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》〔國發(2011)23號〕，明確指出要建立全科醫生制度，逐步建立基層首診和分級診療的醫療體系。而當前各地推行的家庭醫生簽約服務，其實質目標也均為通過加強家庭醫療服務規范居民就醫層次，逐步建立分級診療體系。

1 發展家庭醫療簽約服務的必要性

1.1 老齡化社會和疾病譜改變的最新要求 據《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》預測，到2050年，我國老年人口總量將突破4億人，60歲以上人口比例將超過30%[1]。同時，心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性病將成為危害居民健康的重要因素。有研究結果顯示，老年人均患慢性病2.55種，半年人均自付慢性病醫療費用為4 532元，且多數慢性病患者的患病時間在10年以上[2]。發展家庭醫療，可以提高老年患者的服務可及性，有利于幫助簽約居民養成健康的生活方式，更有利于初級衛生服務體系的模式改革和社區居民慢性病管理水平的提高。

1.2 醫保支付制度改革的必然選擇 國際上，各國醫保支付制度的改革目的均在于實現基金平衡與有效使用，使得醫保支付標準、患者自付水平具有預見性和可控性，逐漸實現后付制向預付制、單一支付方式向混合支付方式的轉變。針對初級衛生保健服務，國際上普遍采取以家庭責任醫生負責的按人頭付費制進行支付，通過轉變家庭醫生的服務方式，規范就醫秩序，推動醫療衛生服務重心下移、醫療衛生資源下沉，逐步實現以較少的衛生投入獲得較高的健康產出的目的。

1.3 深化基層衛生服務內涵的根本趨勢 過去，我國城市基層衛生服務碎片化，衛生人員服務“機構化”，社區在衛生體系中的“紐帶”和“網底”作用沒有得到充分發揮。深化社區衛生服務改革，就是要將初級衛生服務責任落實到家庭醫生個人，政府為家庭醫生提供服務平臺，家庭醫生以靈活執業的方式，將“坐班式服務”變為上門服務，與居民的關系也逐步從履行契約關系到構建伙伴關系。從而探索出一條分級診療和雙向轉診機制渠道，形成醫療資源優化配置、基層醫療衛生服務機構與綜合醫院合理分工的診療模式，以更好地為居民提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務。

2 家庭醫療簽約服務內涵

2.1 家庭醫療簽約服務 家庭醫療簽約服務是家庭醫生與所在社區居民簽訂服務協議，以居民個人健康為導向，綜合服務對象特征、家庭關系及社會背景，向其提供連續性、協調性、綜合性初級衛生保健服務[3]。國際上，家庭醫生和全科醫生在定義上沒有明顯區別，本質上都是提供基本醫療衛生服務的載體，英國等國家的家庭醫生與社區居民建立契約服務關系，醫師依托家庭醫療診所或類似機構提供服務，社區居民通過預約前往診所就診，再由家庭醫師決定是否轉診到上級醫療機構。家庭醫生與居民進行簽約，能夠充分發揮家庭醫生合理配置和有效利用衛生資源的核心作用，引導常見病、多發病及慢性病的診治回歸到醫療服務的“網底”[4]。

2.2 家庭醫療服務提供主體 國內推行的簽約服務主體分為與機構簽約和與醫師簽約兩種，但無論哪種形式，都是由社區的家庭醫生承擔，運行時，各地都注重以團隊協作為主。武漢市的家庭醫生團隊以社區衛生服務機構的1名家庭醫生為主體，1名公共衛生醫生和1名護士為配合，共同組成核心團隊，根據需要選擇性配備助理家庭醫生和若干志愿者。上海市長寧區在社區內專門設置家庭醫生工作室，在人員配置方面設置家庭醫生服務團隊長，主要負責服務團隊建設。同時，為支持家庭醫生服務，各地區均成立了相應的資源支撐平臺。武漢市開展家庭醫生簽約服務的社區衛生服務中心可將二級以上醫院、區域性醫學檢查檢驗中心、社會零售藥店等作為家庭醫生開展基本醫療服務的平臺，同時上級醫院也承擔了對家庭醫生進行技術培訓和信息共享的責任。江蘇省成立的家庭醫生聯動病房制則將家庭醫生與病房進行對接，接納簽約居民中需要住院的患者和從上級醫院中轉回康復的患者，體現了區域醫療衛生協同服務對家庭醫生的支撐作用。綜上所述，當前我國的家庭醫生服務主體以家庭醫療服務團隊為中心，與上級或其他類型衛生服務機構形成簽約服務鏈，旨在為居民提供更有針對性的、連續性的整合服務。

2.3 家庭醫療簽約服務內容 各地推行的家庭醫生簽約服務，大部分已經突破了基本公共衛生服務范圍，在國家規定的基本公共衛生服務基礎上鼓勵居民選擇個性化服務需求。簽約服務內容分為3個部分：基本醫療、公共衛生及健康管理。各地區在提供簽約服務時，都將相近的服務“打包”，設置成不同簽約服務包，以方便居民根據自身情況進行選擇。簽約服務包可分為免費型和收費型兩種。免費型指居民在選擇簽約服務包時，無需個人繳費，只是服務方向不同；收費型指個人在利用簽約服務包時需要繳費。例如江蘇省大豐市在農村地區推行的家庭醫生簽約服務，設計了不同層次和不同疾病的服務包，有基礎包、初級包、中級包及尊享包。基礎包主要包括常見、多發病診療等基本醫療服務和11類43項國家基本公共衛生服務，基礎項目不收費；初級包、中級包及尊享包都收取不同服務費用，服務內容上除覆蓋前一服務包內容之外，還增加了相應的服務措施。其中中級包根據不同類型疾病設置了7種拓展服務，如肢體障礙、慢性呼吸道疾病及惡性腫瘤等；尊享包則重點針對糖尿病和高血壓，在基本藥物目錄范圍內，提供1名家庭成員針對性用藥免費等服務。

3 開展家庭醫療簽約服務制度的配套措施

3.1 提高家庭醫生服務能力 我國的全科醫學教育開展較為滯后，家庭醫生整體素質距服務需求仍有一定距離[5]。所以各地區在推進家庭醫生簽約服務時，除吸納全科醫學人才外，還要重視家庭醫生服務能力的培養。對已有醫師進行集中培訓，或選送至上級醫療服務機構中的重點科室學習，如心血管科、內分泌科等，以提高其常見病和多發病的處理技能。

3.2 建立區域內協同服務機制 家庭醫生簽約服務是否能順利開展，取決于居民對基層醫療服務機構的信任程度。在協同服務機制中，上級醫療服務機構可以通過提供技術支持等形式提升居民對機制的信任度。我國很多地區都建立了二、三級醫院對家庭醫生的支持機制，方式包括上級機構專家定期到社區坐診和通過遠程醫療技術與家庭醫生進行交流等。上海市長寧區還通過落實居委會信息報告制度，建立了以居委會為主的社區資源支持[6]，將社區資源融入到了區域協同服務機制中。

3.3 建設高效的信息化平臺 家庭醫生簽約服務的開展需要信息化平臺的支持，將居民健康檔案融入到信息化平臺中，實現居民基本醫療、基本公共衛生服務、參保信息及藥品管理信息等的互聯互通，可以有效提高家庭醫生的工作質量和效率，也有利于患者轉診時上級醫療服務機構的快速診斷和治療。未來居民可以通過信息平臺進行門診預約，簽約醫生可以快速地調取居民健康檔案，保障服務順利進行。

3.4 加強醫保政策的積極引導 家庭醫生簽約服務的目標是通過簽約服務引導居民首診到社區，從而建立分級診療體系。家庭醫生作為居民的“健康守門人”，其責任在于減輕居民的基本醫療經濟負擔。醫保政策可以通過價格杠桿，合理引導居民首診到社區，如武漢市給予26項基本醫療服務項目20%的價格優惠，其中包括 B 超等輔助檢查，以及針灸等中醫診療項目。

4 開展家庭醫療簽約服務尚存問題

4.1 人力資源不足，服務人員素質有待提高 國際上通常是1名家庭醫生管理2 000～2 500名居民。一項針對四川省家庭醫生試點地區的調查研究發現，家庭醫生人力資源不足，調查機構的家庭醫生數量缺口超過200人[7]；在國內家庭醫生簽約服務開展較早的上海市長寧區，參考戶籍人口后，其家庭醫生需求量至少為182名，但實際數量為140余名[8]。在服務素質方面，薛荃等[9]對基于家庭醫生式服務的社區醫療機構服務信任度進行調查，發現年輕和文化程度較高居民容易對醫生的診斷和治療產生疑問，家庭醫生在診治過程中不能耐心傾聽患者傾訴和不能花足夠時間詢問患者病情直接影響居民的信任度，這也在一定程度上反映了我國的家庭醫生服務素質仍有待提高。

4.2 區域協同服務機制尚需完善 上海市長寧區衛生局通過調查發現，推行家庭醫生制度主要面臨3個難點，分別為：(1)居民反映社區配不到藥；(2)家庭醫生沒有轉診、預約及床位資源，居民簽約意愿不強；(3)社區機構缺乏技術支撐[8]。第2、3點都是反映基層醫療機構與上級之間的協同服務存在問題，家庭醫生上轉患者較為容易，但上級機構下轉渠道不暢。同時家庭醫生沒有能力對上級機構的醫療資源進行分配，需要在上級醫保部門和衛計部門支持下，強化家庭醫生與上級醫療機構的協同服務，落實家庭醫生定點醫療、社區首診及雙向轉診服務模式，以進一步完善區域協同服務機制建設。

4.3 績效考核和激勵制度亟須標準化 家庭醫生簽約服務績效考核方面應以服務質量和社會效益為重點，但目前國內各地區的考核方式仍以簽約服務數量(簽約率)、工作開展情況、滿意度等作為考核標準；服務質量方面，家庭醫生服務質量考核沒有嚴格界限標準，各地區將居民的認知度、滿意度等列入考核指標，但這與實際工作存在偏差，可能會影響到家庭醫生的工作積極性。穩定的績效激勵措施能夠減少人才流失，同時也能吸引人才進入服務團隊。但目前國際上尚沒有統一的社區衛生服務績效考核評價體系[10]，國內也缺乏標準化的考核和激勵體系。

5 對我國發展家庭醫療簽約服務的建議

當前家庭醫生服務面臨著如何擴大服務范圍，實現政策突破的放大效應問題。在社區衛生服務中，采用何種權益交換機制能夠讓居民、患者放棄現有自由就診權利，選擇政府倡導的定點醫療、有序就醫模式，這個問題尚需進一步探索[11]。權益交換機制的核心是家庭醫生通過簽約服務滿足居民的衛生服務需求，基礎在于家庭醫生應具備一定的服務能力，這也是我國未來的家庭醫生簽約服務發展方向。

5.1 加強家庭醫生專業人才建設，拓展服務平臺 首先要加強對家庭醫生隊伍的建設，通過招聘、培養、管理及培訓等，進一步壯大家庭醫生隊伍。重要的是，要明確和落實家庭醫生在醫療服務系統中的主體地位。服務方式上，對社區衛生服務基礎較好的地區可以建立家庭醫生工作室，而基礎較弱的地區可以建立以家庭醫生為核心、以護士和公共衛生醫生為輔助，聯合社會力量的家庭醫生服務團隊。簽約方式上，家庭醫生應利用服務鏈條，進行“1+1+1”簽約，即居民與1家社區醫院的家庭醫生進行簽約后，可連帶簽約1家二級醫院和1家三級醫院。家庭醫生內部應融入競爭機制，允許居民在一定區域范圍內自由簽約，鼓勵不同家庭醫生服務團隊之間開展競爭。

5.2 發揮社區衛生服務信息化建設的契機作用 當前應以社區衛生服務信息化建設為契機，將家庭醫生簽約服務融入到信息化建設中，通過應用現代信息技術，轉變原有服務模式，整合多重服務資源和創新管理機制。在社區衛生服務信息平臺建設上，應建立服務于家庭醫生的部分，以現有的健康檔案、公共衛生服務信息平臺為基礎，完善電子簽約記錄，實現健康檔案電子化。同時也可以對信息平臺的預約門診、健康咨詢、分診、轉診及團隊考核等功能進行完善。上海市長寧區建設了“信我——健康長寧，指尖上的家庭醫生”的APP居民健康信息管理體系，值得其他地區借鑒。

5.3 建立符合實際情況且有效的績效考核和激勵機制 建立符合家庭醫生的績效考核和激勵機制，目的在于調動和保障家庭醫生的工作積極性。績效考核的關鍵在于如何將對家庭醫生的考核結果應用到服務中。目前，國內各地區都是以醫保支付制度為基礎，通過逐步實現按人頭計費的支付方式，激勵家庭醫生發揮“健康守門人”作用。建議在評價家庭醫生工作時引入第3方機構，淡化結果性指標的考核比例，邀請婦幼等領域專家共同參與評估，注重從家庭醫生服務流程進行管理和考核。

作者貢獻：魏威進行論文相關資料收集、撰寫論文；熊巨洋進行論文設計；張尚武進行論文審校；魏威、熊巨洋對文章負責。

本文無利益沖突。

[1]馮珊珊，王碧華.社區衛生服務在應對老齡化社會中的作用[J].中國老年學雜志，2012，32(33)：5354-5355.

[2]滕海英，許丁才，熊林平，等.西安市社區老年人慢性病醫療需求與負擔調查分析[J].中國衛生統計，2013，30(2)：260-262.

[3]WONCA.The European definition of general practice/family medicine.Singapore:World Organization of Family Doctors,2002.

[4]Ma W,Xu XG.Reflection on the perfection of signing service of family physician from the perspective of contract law[J].Chinese General Practice,2015,18(16):1980-1983.(in Chinese)

馬偉，許學國.合同法視角下完善家庭醫生簽約式服務的思考[J].中國全科醫學，2015，18(16)：1980-1983.

[5]Hou J,Lu J,Qiao L.Exploration of implementing contractual service relationship between family doctor and residents in rural communities[J].Chinese Primary Care,2014,28(3):7-9.(in Chinese)

候進，陸軍，喬玲.農村社區開展家庭醫生簽約服務及建立固定診療關系的探索[J].中國初級衛生保健，2014，28(3)：7-9.

[6]Ge M,Jiang P.Family doctor institutions reform from Changning experience[J].China Health Insurance,2012,5(9):26-28.(in Chinese)

葛敏，江萍.家庭醫生制度改革的長寧經驗[J].中國醫療保險，2012，5(9)：26-28.

[7]Jing L,Li JW,Li JY,et al.Policy on thoughts implementation of contract family physician services model——based on the investigation of pilot areas of Sichuan[J].Chinese Primary Health Care,2014,28(8):8-10.(in Chinese)

景琳，李家偉，李嬌月，等.推行家庭醫生簽約服務模式的政策思考——基于四川省試點地區調查[J].中國初級衛生保健，2014，28(8)：8-10.

[8]He XL,Lou JQ,Liang H,et al.The implementation status and development strategies of family doctor responsibility system in Changning District[J].Chinese Primary Care,2013,27(12):17-19.(in Chinese)

賀小林，婁繼權，梁鴻，等.上海市長寧區家庭醫生責任制實施現狀與發展策略研究[J].中國初級衛生保健，2013，27(12)：17-19.

[9]Xue Q,Zhang SB,Bao Y.Study of the trust on GP-based community health centers′ services[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2013,29(1):59-62.(in Chinese)

薛荃，張紹波，鮑勇.基于家庭醫生式服務的社區醫療機構服務信任度研究[J].中華醫院管理，2013，29(1)：59-62.

[10]Yao L.Analysis on difficulties in community health service reform and development[J].Chinese Journal of Health Policy,2010,3(9):1-3.(in Chinese)

姚嵐.社區衛生服務改革與發展中的難點解析[J].中國衛生政策研究，2010，3(9)：1-3.

[11]Wang J,Jiang MX,Sun LH,et al.The effect of contracted health management service model between family physicians and the poor elderly[J].Chinese General Practice,2014,17(13):1547-1550.(in Chinese)

王皎，姜明霞，孫利華，等.家庭醫生與貧困老人簽約服務健康管理效果研究[J].中國全科醫學，2014，17(13)：1547-1550.

Exploration of Family Doctor Contract Service Mechanism in China

WEIWei,ZHANGShang-wu,XIONGJu-yang.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Family doctor contract service is an innovative community health service mode promoting the equalization of basic public health services in urban and rural areas,and is also an important institutional arrangement to provide public health services and basic medical services that feature safety,effectiveness,convenience and low expense.The paper analyzed the necessity of family doctor contract service in China,and introduced the content,measures and problems of the service.We suggest that family doctor team should be strengthened and the informatization of community health services should be given full,and an effective performance assessment and incentive mechanism according with real conditions should be established.In this way,contract residents can receive personalized and diversified health services and more talents will be attracted to serve as "health gatekeepers",thus the residents will be guided to seek for medical services rationally and a new-type medical service system that features order,effectiveness and sustainable development will be established.

Community health services;Family doctor contract service

【編者按】 家庭醫生服務是以家庭醫生為核心，以家庭醫生服務團隊為支撐，通過簽約的方式促使家庭醫生與簽約居民建立長期、穩定服務關系，從而為簽約居民提供連續性、協調性、綜合性基本醫療和公共衛生服務的一種模式。其以居民健康為導向，是“新醫改”精神的具體貫徹和落實，是基層醫療衛生服務模式的轉變體現，是實現人人享有基本醫療的有效途徑，也是實現分級診療、構建就醫新格局的根本方法。但目前我國的家庭醫生服務普遍存在居民利用率低的問題，因此本期精心策劃了家庭醫生服務專題研究，以家庭醫生服務開展現狀和效果為出發點，分析了居民利用率的影響因素，并探討了相應體制機制和解決策略，以便于各地區家庭醫生服務工作者博采眾長，結合當地實際情況實現家庭醫生服務質的飛躍！

華中科技大學自主創新基金(重點專項)(2014YGYL023)

430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院(魏威，熊巨洋)；貴陽市花溪區瑞華社區衛生服務中心(張尚武)

熊巨洋，430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院；E-mail：xiongjuyang@hust.edu.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.005

2015-12-25；修回日期：2016-02-15)

王鳳微)