臺灣家庭責(zé)任醫(yī)師養(yǎng)成教育與訓(xùn)練及未來挑戰(zhàn)

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臺灣家庭責(zé)任醫(yī)師養(yǎng)成教育與訓(xùn)練及未來挑戰(zhàn)

詹其峰

作者單位：10002臺灣臺北市，臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)部

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)

【Key words】General medicine；Education，medical

詹其峰.臺灣家庭責(zé)任醫(yī)師養(yǎng)成教育與訓(xùn)練及未來挑戰(zhàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：82-83.[www.chinagp.net]

Zhan QF.Education and training of family doctors in Taiwan and the future challenges[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：82-83.

家庭醫(yī)師/全科醫(yī)師的繼續(xù)教育、終身學(xué)習(xí)是全科醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的熱點、難點問題。我應(yīng)《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志的邀請撰寫此文，對臺灣家庭責(zé)任醫(yī)師養(yǎng)成教育與訓(xùn)練及未來挑戰(zhàn)進(jìn)行了論述。

1臺灣家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史

●1976年8月臺灣衛(wèi)生處委托臺大醫(yī)院辦理“全科醫(yī)師養(yǎng)成訓(xùn)練計劃”；

●1983年8月高雄醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)科成立；

●1986年3月臺灣家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會成立；

●1988年5月臺灣家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會正式成為世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)的會員；

●1989年11月在北京舉辦全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，臺灣與大陸進(jìn)行基層醫(yī)療經(jīng)驗分享交流；

●1999年3月世界家庭醫(yī)學(xué)會亞太區(qū)域會議在臺北召開，海峽兩岸家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會同時舉行；

●1999年12月大陸衛(wèi)生部頒布“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育；

●2003年3月全民健保整合性家庭醫(yī)師服務(wù)制度試辦；

●2011年1月公告實施二代健保。

2培養(yǎng)具備全人全家全小區(qū)照護(hù)能力的家庭責(zé)任醫(yī)師

以人為中心、小區(qū)醫(yī)療為導(dǎo)向、在地健康照護(hù)與慢性病管理為21世紀(jì)國際健康照護(hù)體系的發(fā)展方向。醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)隨著醫(yī)療照護(hù)體系的發(fā)展趨勢而改革。從家庭醫(yī)學(xué)列為醫(yī)學(xué)生必修的核心課程、小區(qū)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中心的成立、醫(yī)學(xué)生新途徑(New Pathway)整合式教學(xué)改革，到畢業(yè)后一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練計劃的實施，臺灣醫(yī)學(xué)教育從過去側(cè)重專科化的訓(xùn)練逐漸導(dǎo)向強(qiáng)調(diào)一般醫(yī)學(xué)與小區(qū)醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練模式。

所謂具備全人全家全小區(qū)照護(hù)能力的家庭責(zé)任醫(yī)師，系指具有可近性、為民眾面臨健康問題時接觸的第一位醫(yī)療人員(Availability)，強(qiáng)調(diào)以病人為中心的全方位服務(wù)(Comprehensive)，提供縱貫性(Longitudinal)的持續(xù)照護(hù)(Continuity)，協(xié)調(diào)整個醫(yī)療照護(hù)體系，有效使用醫(yī)療資源(Coordination)，對病人及其家庭小區(qū)的健康負(fù)有特別的責(zé)任(Accountability)。家庭責(zé)任醫(yī)師制度是一種提供給民眾的以人為中心、以家庭為單位、以小區(qū)為范疇的全人、全家、全小區(qū)的三全照護(hù)模式。其所提供的服務(wù)內(nèi)容和項目，應(yīng)包含預(yù)防醫(yī)學(xué)三段五級從出生至死亡、由健康狀態(tài)至疾病末期的全程照護(hù)，包括：個人照護(hù)的整合和質(zhì)量改善、健康評估、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防保健、病人教育與自我照顧支持、急性傷害與疾病的診斷與處置以及轉(zhuǎn)介、慢性病的診斷與處置、復(fù)健服務(wù)包括長期照護(hù)的整合與提供、支持性治療、末期照顧；兒童、青少年、婦女及老年人群的健康照護(hù)、基層精神衛(wèi)生照護(hù)、在醫(yī)療體系內(nèi)為民眾代言等。

臺灣的二代健保法于2011-01-26公告，其中第42條“醫(yī)療服務(wù)給付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)之訂定，應(yīng)以相對點數(shù)反映各項服務(wù)成本及以同病、同質(zhì)量、同酬為原則，并得以論量、論病例、論質(zhì)量、論人或論日等方式訂定之”。第44條“為促進(jìn)預(yù)防醫(yī)學(xué)、落實轉(zhuǎn)診制度，并提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)病關(guān)系，應(yīng)訂定家庭責(zé)任醫(yī)師制度。前項家庭責(zé)任醫(yī)師制度之給付，應(yīng)采論人計酬為實施原則，并依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正后之人頭費，計算當(dāng)年度之給付總額”。

為迎合第三次以體系為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育改革和高齡化社會的來臨，醫(yī)學(xué)教育需著重人文關(guān)懷素養(yǎng)、整合性醫(yī)療概念及保險給付制度之改變，借此培養(yǎng)更多具備全人全家全小區(qū)照護(hù)能力的家庭責(zé)任醫(yī)師。

3醫(yī)學(xué)生的家庭醫(yī)學(xué)核心學(xué)程應(yīng)與接續(xù)的住院醫(yī)師訓(xùn)練接軌

目前的醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育仍有許多缺失：包括保險制度、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)、慢性病控制、老年醫(yī)學(xué)等課程不足；過早開始專科化的教學(xué)、又太晚太少進(jìn)入門診及小區(qū)學(xué)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生所學(xué)與將來的執(zhí)業(yè)及多數(shù)民眾的醫(yī)療需求脫節(jié)。家庭醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療制度，借由整體性、協(xié)調(diào)性及符合成本效益的健康照護(hù)方法，提高健康照護(hù)質(zhì)量，并節(jié)省國家醫(yī)療支出。因此發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)的核心學(xué)程被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)教育的必要工作，唯有將重視醫(yī)患關(guān)系、全人照護(hù)、小區(qū)預(yù)防保健服務(wù)的家庭醫(yī)學(xué)理念落實在醫(yī)學(xué)生的教育課程內(nèi)，并與接續(xù)的住院醫(yī)師訓(xùn)練接軌，才能實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)師培育的目標(biāo)，利于建立家庭責(zé)任醫(yī)師制度。增加家庭責(zé)任醫(yī)師制的介紹及相關(guān)課程，以利日后學(xué)生們的接受和主動參與。強(qiáng)調(diào)生物、心理與社會整合的全人醫(yī)療教育；培養(yǎng)關(guān)懷弱勢的情操與人文精神。提早開始門診教學(xué)、綜合門診及病房學(xué)習(xí)，才能參與病人全程的醫(yī)療照顧。提早接觸小區(qū)基層醫(yī)療，以實作方式參與小區(qū)健康促進(jìn)。實際了解大多數(shù)民眾的健康與醫(yī)療需求，而不只是醫(yī)學(xué)中心中的片段學(xué)習(xí)。增加評估群體健康的課程，不僅能醫(yī)人，還能夠以群體健康的角度進(jìn)行整個小區(qū)的健康照護(hù)。建立家庭醫(yī)學(xué)、基層醫(yī)療及小區(qū)醫(yī)學(xué)核心課程，作為一致性的基本訓(xùn)練指引。因此，在醫(yī)學(xué)生時代，加強(qiáng)其對醫(yī)療體系的認(rèn)識，可增加健康保險制度課程，使醫(yī)學(xué)生提早了解該制度的優(yōu)缺點及重要性；可增加醫(yī)療體系與經(jīng)濟(jì)學(xué)課程，讓學(xué)生了解國家的醫(yī)療資源，思考如何有效地利用有限的資源，同時可以了解預(yù)防醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)效益。在健康照護(hù)方面，可加強(qiáng)慢性病的篩檢、診斷、照護(hù)、追蹤、個案管理相關(guān)課程，并加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練內(nèi)容，學(xué)習(xí)對老年人的功能性評估等高齡社會所需面對的健康議題。

4一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的核心課程與之后的住院醫(yī)師訓(xùn)練應(yīng)具有延續(xù)性，讓各專科的醫(yī)師都有家庭責(zé)任醫(yī)師的概念，共同合作推動家庭責(zé)任醫(yī)師制度

家庭責(zé)任醫(yī)師制度是提供以人為中心的醫(yī)療照護(hù)，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育皆重視畢業(yè)后一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練(PGY)與住院醫(yī)師訓(xùn)練課程。臺灣即將于2019年起，實施兩年的“畢業(yè)后一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練”。為應(yīng)對未來的醫(yī)療需求與健康照顧模式，一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與住院醫(yī)師訓(xùn)練內(nèi)容，應(yīng)導(dǎo)入家庭責(zé)任醫(yī)師的觀念。建議：

●在一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練階段：提升六大核心能力訓(xùn)練，并委托臺灣家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會設(shè)計1個月的家庭責(zé)任醫(yī)師制度訓(xùn)練內(nèi)容，作為一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練選修1個月家庭醫(yī)學(xué)科的主要訓(xùn)練課程；而在未來一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練改為兩年后，則將家庭責(zé)任醫(yī)師制度訓(xùn)練內(nèi)容(家庭醫(yī)學(xué)科)列為必修課程(1個月)。

●在住院醫(yī)師階段：設(shè)計各專科住院醫(yī)師的全人照護(hù)與家庭責(zé)任醫(yī)師課程，作為各科住院醫(yī)師繼續(xù)學(xué)習(xí)家庭責(zé)任醫(yī)師的必要訓(xùn)練內(nèi)容，使每位完訓(xùn)醫(yī)師在未來執(zhí)業(yè)時具備成為家庭責(zé)任醫(yī)師認(rèn)證的資格。

家庭醫(yī)學(xué)專科以外的醫(yī)師擔(dān)任家庭責(zé)任醫(yī)師可能較不足的訓(xùn)練內(nèi)容，包括：

●擔(dān)任第一線醫(yī)療(Primary Care)的重大責(zé)任，強(qiáng)調(diào)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式，提供連續(xù)性、周全性、協(xié)調(diào)性的照顧；

●強(qiáng)調(diào)以病人為中心的診療模式，兼顧生理、心理及社會的照護(hù)模式，落實以人為本位、家庭為取向、小區(qū)為范疇的醫(yī)療照顧；

●整合預(yù)防醫(yī)學(xué)于臨床診療的家庭醫(yī)學(xué)管理；

●行為科學(xué)訓(xùn)練(含錄像教學(xué)討論、巴林特小組)，以增進(jìn)醫(yī)病關(guān)系，學(xué)習(xí)評估及處置身心問題的技能，并引導(dǎo)良好的健康行為；

●整合醫(yī)療照護(hù)資源，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療團(tuán)隊；

●醫(yī)學(xué)相關(guān)信息技術(shù)；

●老年醫(yī)學(xué)的知識與技能；

●安寧緩和醫(yī)療的理論與實務(wù)；

●青少年醫(yī)學(xué)的知識與技能；

●肥胖醫(yī)學(xué)與運動醫(yī)學(xué)的知識與技能；

●國際旅游醫(yī)學(xué)的知識與技能；

●醫(yī)療政策及經(jīng)濟(jì)等相關(guān)知識；

●衛(wèi)生教育及營養(yǎng)咨詢相關(guān)知識與技能；

●家庭訪視、居家照護(hù)訓(xùn)練(含長期照護(hù)資源的整合與應(yīng)用)等。

5參與家庭醫(yī)師整合性照顧計劃的臨床醫(yī)師認(rèn)證教育，應(yīng)確保訓(xùn)練課程質(zhì)量

家庭責(zé)任醫(yī)師制度的臨床醫(yī)師認(rèn)證教育訓(xùn)練課程建議以全人照護(hù)為導(dǎo)向，除了增加各種常見慢性病及癥狀診治的繼續(xù)教育外，也應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生教育、預(yù)防保健及心理咨商等內(nèi)容；臨床實作討論應(yīng)加強(qiáng)老年人慢性病照護(hù)，強(qiáng)調(diào)以避免失能為中心、以全人照護(hù)為主體的概念；增加人文關(guān)懷、老年人與弱勢團(tuán)體的服務(wù)；合作醫(yī)院所提供的訓(xùn)練課程及繼續(xù)教育內(nèi)容應(yīng)經(jīng)過正式的管理單位統(tǒng)籌規(guī)劃，并確保訓(xùn)練課程的質(zhì)量；設(shè)立適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量提升管理辦法、獎勵機(jī)制與執(zhí)行成效不佳的輔導(dǎo)機(jī)制；進(jìn)行家庭責(zé)任醫(yī)師訓(xùn)練教育的相關(guān)研究。

6多元衛(wèi)教管道倡導(dǎo)讓民眾認(rèn)同家庭責(zé)任醫(yī)師制度，增進(jìn)民眾對于家庭責(zé)任醫(yī)師制度的支持

依據(jù)針對民眾的調(diào)查顯示，民眾最期待的新好家庭醫(yī)師需具備的特性有：可以處理大部分民眾第一線就診的健康問題(最理想應(yīng)可達(dá)90%以上)；能夠執(zhí)行健康促進(jìn)；能夠執(zhí)行健康篩檢；能夠診治常見急性病癥；能夠治療與管理常見慢性病；能夠適當(dāng)轉(zhuǎn)介病人；掌握其他健康照護(hù)資源(其他專科、社福、長照資源等)；有能力提供小區(qū)導(dǎo)向健康照護(hù)服務(wù)等。

家庭責(zé)任醫(yī)師制度是以促進(jìn)民眾健康為最大目的，除了醫(yī)療相關(guān)人員的參與，亦需要完善的小區(qū)健康支持網(wǎng)絡(luò)。建議利用各種管道積極倡導(dǎo)家庭責(zé)任醫(yī)師制度，讓民眾更容易得到相關(guān)訊息內(nèi)容，如將家庭責(zé)任醫(yī)師制度的概念融入十二年國民基本教育，善用新聞、平面、網(wǎng)絡(luò)媒體進(jìn)行倡導(dǎo)活動，以提高民眾認(rèn)同家庭責(zé)任醫(yī)師制度，加強(qiáng)民眾了解家庭責(zé)任醫(yī)師制度的理念及對自身健康的幫助，進(jìn)一步認(rèn)同家庭責(zé)任醫(yī)師是第一線照護(hù)醫(yī)師的理念。

7未來挑戰(zhàn)與建言

觀之世界潮流，并應(yīng)高齡化社會的需求，家庭責(zé)任醫(yī)師制度的推展正迎合二十一世紀(jì)國際間健康照護(hù)體系所要求的發(fā)展方向：以人為中心、以小區(qū)醫(yī)療為導(dǎo)向、以在地健康照護(hù)為模式、以慢性病管理為優(yōu)先。但如果沒有完整教育訓(xùn)練系統(tǒng)，則難以落實家庭責(zé)任醫(yī)師制度。為落實家庭責(zé)任醫(yī)師制度，在教育與訓(xùn)練方面，建議在醫(yī)學(xué)生的課程增加人文關(guān)懷素養(yǎng)、整合性醫(yī)療概念以及醫(yī)療體系新趨勢；在一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練醫(yī)師和各專科住院醫(yī)師的教育訓(xùn)練導(dǎo)入家庭責(zé)任醫(yī)師的概念以及充實對醫(yī)療體系的體認(rèn)；推動臨床專科醫(yī)師“家庭責(zé)任醫(yī)師認(rèn)證”、制定考核管理與回饋機(jī)制、并同時進(jìn)行家庭醫(yī)師教育訓(xùn)練的相關(guān)研究；在一般民眾方面，亦須將家庭責(zé)任醫(yī)師制度的概念融入國民基本教育與生活中，使民眾支持并參與家庭責(zé)任醫(yī)師制度。

(本文編輯：閆行敏)

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

收稿日期：(2015-11-10)

【中圖分類號】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.016