中國全科醫學教育、培訓及其發展和挑戰

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中國全科醫學教育、培訓及其發展和挑戰

方玉婷

作者單位：和睦家醫療

【關鍵詞】全科醫學；教育，醫學；發展；挑戰

【Key words】General medicine；Education，medical；Development；Challenges

方玉婷.中國全科醫學教育、培訓及其發展和挑戰[J].中國全科醫學，2016，19(1)：78-81.[www.chinagp.net]

Fang YT.Perspectives on China′s general medicine education,training,development and challenges[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：78-81.

中國政府正在著力提高基本醫療質量，具體措施包括全科醫生的培訓，以滿足中國醫療衛生需求。

作為和睦家醫療(UFH)的一名家庭醫生，我很榮幸接受《中國全科醫學》雜志的約稿，對中國全科醫學教育、培訓和發展中面臨的挑戰談談我的看法。首先，我要介紹一下自己的和在中國的醫療教育經歷。我是美國華裔，經過培訓成為美國家庭醫學和內科醫學的雙注冊醫生。2002—2005年，我擔任過美國住院醫生實習項目核心教師，參與了內科醫學和家庭醫學住院醫生的培訓、評估和課程開發。我同時參與了美國醫學院學生、醫生助理和執業護士(在美國，類似于醫生助理)的臨床培訓。2005—2009年以及2012年至今，我在UFH擔任家庭醫生的工作。UFH是一個醫療網絡，于1995年創立于北京，下屬醫院和診所遍及北京、天津、上海、青島、廣州、無錫和烏蘭巴托(蒙古)。創建伊始，UFH就招聘了國內外各領域的醫生，其中問診患者比例較大的領域是作為綜合學科的家庭醫學。UFH的家庭醫生幾乎均在英國、美國、加拿大、澳大利亞等全科醫療培訓發展完善的國家進行過培訓。2012年，UFH開啟了自己的院內家庭醫學在職培訓項目，我作為該項目主席參與其中。從2013年第一屆學員開始，共有14名中國醫生開始了UFH的培訓項目。在本文撰寫過程中，我借鑒的經驗多數來自于這些學員和過往對中國全科醫生培訓項目的探討。

作為家庭醫生和內科醫生，我習慣以如下步驟解決問題：

●了解歷史。了解問題的形成過程，以利于問題的解決。

●創建問題清單。該清單通常列出全面的內容，不但包括“主訴癥狀”，也包括其他可能相關或者即將發生的問題。例如，患上呼吸道感染的高血壓患者的用藥選擇范圍將會受限。

●重點放在可解決的項目上，制定計劃并進行重新評估，觀察是否奏效。

1主訴癥狀：如何培養訓練有素的合格全科醫生

在中國，看病難、看病貴的新聞頻見諸報端。據統計，中國2012年每千人醫生數量為1.9。比較之下，英國為2.5，美國為2.8，新加坡為2.0(2013年)，韓國為2.1。由于中國在這一數字上與其他國家的差別不大，可見問題并非出在此處，而很可能是醫生的過度專科化和全科醫生數量的不足。針對這個問題，中國將培養合格的全科醫生作為醫療改革成功的關鍵，并采取一系列措施增強基礎醫療的職業吸引力。根據已經公布的政策內容，中國在全科醫生培訓方面的改革重點包括以下：

●加強公共衛生服務中心建設，建立標準的社區衛生服務中心和診所點系統。

●增加全科醫生和社區衛生服務中心收入，吸引更多醫生投身全科醫療事業。

●設置全科醫療患者報銷機制，比如降低藥物費用和增強專科醫生的可及性，提高患者問診全科醫生的意愿。

●培養專科醫生全科醫療理念以便增加全科師資數量。

●提高全科住院醫生數量和質量。

●通過教學法和社區醫療診所輪崗，將全科醫療教育納入醫學院課程大綱。

2重點問題清單

目前，培養訓練有素的合格全科醫生的問題包括：

2.1最優秀的醫學院學生一般不參與全科住院醫生實習項目。向來自農村地區的全科住院醫生提供獎學金，可能會留住人才，但是同樣重要的是吸引中國最優秀的醫學院學生參與競爭最佳全科住院醫生的實習機會。

2.2全科住院醫生實習項目培養的全科畢業生不全具備全科醫生行醫能力，原因如下：

●缺少參與全科醫療實踐的全科教員。在全科醫生培訓項目較為完善的國家，全科教員通常作為全科實習生的提倡者、導師和評估員。中國缺少這樣的全科教員，也因此難以提供能提倡全科的導師。既然如此，北醫附屬的全科培訓中心顯示，其實有雄厚教學基礎與全科理念的專科教師們可以是好的臨時方案。

●住院醫生實習期的評估授權有限，難以對住院醫生的表現進行嚴格評估。

●輪轉時看到的患者疾病種類不夠廣。在大多數的教學醫院，很難找到任何科室的“普科”，甚至于專科里還分專科。在英國，全科住院醫生在心內科輪轉時，會接觸到心力衰竭、心肌梗死及心房顫動患者。曾經一位中國三甲醫院的全科住院醫生對我說，他在心內科輪轉時，全部的時間都在心電生理室，沒有管理過心力衰竭患者。

●全科住院醫生實習期培訓的全科診所經驗連續性有限。杭州邵逸夫醫院的住院醫生項目的經驗顯示，在中國，3年的住院醫生實習可以進行持續的全科診所實習。

2.3全科住院醫生和社區醫生發展的無意阻礙。

●教學醫院在成立全科方面根深蒂固的錯誤觀念，即“全科醫生只能看小病”，全科被視為非學術科。

●在現有全科醫生做好準備之前，全科醫生的作用被過度擴展。例如，衛生機構認為全科醫生應進行公共健康管理。雖然公共衛生技能很重要，但國外的全科醫生的標準評級顯示，在臨床實踐中納入公共衛生問題是一種高級技能，不是每位全科醫生都能勝任。在中國全科醫生項目發展階段，可能更有效率的方式是著重培養全科醫生對最常見問診內容的處理能力，例如患兒護理和基礎產前護理。一旦全科醫生掌握廣泛醫療能力，他們將更易進行社區與公共衛生的醫療活動。

●原本為醫院制定的醫療設施規章條例被用于診所和輔助機構。

?用藥和檢查限制阻礙社區衛生服務中心滿足社區基礎醫療需求。

?難以設立和維持為醫院制定的感染控制措施。許多社區不看發熱患者，因為當地衛生部門規定發熱患者就診需要有特備診室。一位見解深刻的上海社區衛生服務中心主任曾對我和同行的參觀醫生說，“沒有理由不讓社區衛生服務中心為發熱的患者看病。非典患者可不是天天都有的”。如果全科醫生沒有機會診斷“普通”發熱患者，那么異常疾病的早期診斷和協助發展公共衛生的任務對他們來說就更加困難。

?要求未被證實有醫療效率。例如要求私人診所雇傭高級全科醫生或者有公共衛生資質的全科醫生。

●對海外教育資源網站利用較少。臺灣和香港具有更加完善的基礎醫療設施與經驗，來自這兩個地區的信息有益于中國全科發展。有豐富資訊的國外網站，如美國國家醫學圖書館網站Pubmed或疾控中心通常進不去或速度緩慢。

●醫療服務的區分。許多城市會把結核、乙肝與自殺患者轉到專科醫院，導致全科住院醫生對這些“常見病”不了解。實習經驗的缺乏，使全科醫生在促進公共衛生方面難以發揮有效的輔助作用。另外一個例子是疫苗。疫苗站因為有效地提供全民疫苗，導致大醫院的醫生很少給孩子下疫苗醫囑，導致連某些兒科醫生都不了解國家疫苗計劃，內科醫生更沒有接觸過疫苗，也幾乎沒有給適當風險人群建議疫苗。同時疫苗站因為脫離主流醫療，只給“正常”兒童接種疫苗，早產兒與患慢性病兒童的接種通常被疏忽，給這些本來身體弱的兒童更大的負擔。衛生部門可以考慮試點給有參與全科培訓的社區衛生服務中心與三甲醫院機會留住某些患者，設立全科門診與床位，以便全科住院醫生有效力地學習常見病處理。

3可以嘗試解決問題的方案

大多數復雜醫學問題的解決方法是將問題分解為更小的問題，使之更易處理。

3.1最優秀的醫學院學生一般不參與全科住院醫生實習項目。可能的解決辦法如下：

●為優質醫學院畢業的成為全科住院醫生的學生提供經濟資助。

●在中國頂尖醫學院建立全科醫學系，提高全科醫學的地位。

3.2全科住院醫生實習項目培養的住院醫生一般還不具備全科醫生行醫能力；存在全科住院醫生和社區醫生發展阻礙。可能的解決辦法如下：

●鼓勵教學醫院成立基礎醫療/全科醫學科室，并配備專門的教師。

●試點強制性規定社區衛生服務中心解決90%的問診，包括兒童疾病和慢性病問診。剛開始可以有專科醫生帶全科醫生接診兒童與孕婦，而1～2年后讓全科醫生勝任。

●考慮將原本為醫院制定的醫療設施規章條例在部分社區與私人診所應用3年，以便汲取經驗，從而對規章條例的影響進行再次審核。

4總結

中國政府正著力提高基礎醫療質量，鼓勵全科醫學的發展。然而，這其中存在很多復雜的問題。解決復雜問題的一種方法是將問題分解為更小的問題，然后逐個解決。在本文中，我列出了3個可能阻礙全科發展的原因，并提出了可能的解決方案。最后，如果敢于設想，通過完善的基礎醫療原則和合理的規章制度建立有效的醫療體系，那么中國終將建立全世界所矚目的醫療系統。

(英文來稿原文見后)

·全科醫學教育研究·

【編者按】“加快發展全科醫學，培養全科醫生”是我國改革衛生服務體系、發展社區衛生服務的重要決策。本期特邀和睦家醫療的方玉婷和臺大醫院家庭醫學部的詹其峰兩位家庭醫生，他們以家庭醫生的視角，基于自身豐富的全科醫療經驗，提出了發展我國全科醫學教育、培養合格全科醫生的想法和思路，期望與大家共享。

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.015