淺析醫療保險中的道德風險及其防范

梁　霞

聊城市人力資源和社會保障局，山東　聊城　252000

淺析醫療保險中的道德風險及其防范

梁霞

聊城市人力資源和社會保障局，山東聊城252000

摘要：道德風險已成為醫療保險領域中一個無法回避的問題。如何有效規避醫療保險領域的道德風險，使醫療保險市場呈現健康有序的發展態勢是一個迫在眉睫的問題。

關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范

近年來，道德風險難題成為我國醫療保險事業的一大的挑戰，如何最大限度減少道德風險，提高醫療資源的利用率，有效防范過度醫療等不合理現象，值得探討和研究。

一、道德風險的概念

“道德風險”一詞最初來源于保險行業，是指社會經濟活動中，人們為了最大限度地增進自身效用而做出的有害他人的行為。近年來，“道德風險”已不再是單純的微觀經濟學概念，它還被引申到經濟生活的各個領域、各個方面。道德風險也被稱為“敗德行為”，它不再是單純的“道德”，而是市場經濟失靈的一種表現形式。在保險領域，道德風險是指被保險人因保險的存在而做出的不利于保險人的行為。[1]

不同于普通市場中只有買、賣雙方，醫療保險市場存在三個主體，即被保險人、保險人和醫療服務提供者。三個主體中，享受醫療服務的被保險人和醫療服務提供者都不用支付醫療費用，真正為醫療費用買單的是作為第三方的保險人。醫療保險市場的這種特殊性，使得醫療保險領域的道德風險問題更為嚴重、復雜。

二、醫療保險中道德風險的成因

醫療保險中道德風險產生的原因主要來自被保險人、醫療服務提供方、醫療制度不完善三個方面。

參保后的被保險人對預防措施的忽視，短期內對醫療費用的支出影響不大，但長期將會帶來醫療費用的不合理增長。被保險人患病后，由于醫療保險的存在，被保險人會有意或無意的提高醫療消費水平，容易出現選擇“昂貴”的治療方案，甚至謊報病情、小病大養等現象，加劇了對醫療服務的過度消費。

醫療服務提供方具有先天的壟斷性，在整個醫療行為中掌握主動權，它不僅向病患提供單純的醫療服務，還要向其建議消費什么，甚至強行提供消費項目。在利益最大化的前提下，醫療服務提供方往往會變“建議”為“誘導”。誘導性消費及定點醫療機構片面追求經濟效益，會誘導患者反復就診、重復檢查、多次住院，導致醫療費用支出的不合理增長。此外我國醫療制度的不完善導致醫療服務提供者在醫療服務中亂開藥、亂收費的現象時有發生，加大了道德風險產生的可能性。

三、醫療保險中道德風險的防范

參保人患病后，只需支付就醫費用的一小部分，不會造成大的經濟負擔。針對這種情況，可以出臺相應政策，明文規定對因吸煙、酗酒等個人不良生活習慣引發的疾病適當降低報銷比例。而對個人生活習慣良好的參保人員，一旦患病應適當提高報銷比例，同時提供定期免費體檢的獎勵。這樣既可以鼓勵這部分參保人員繼續保持良好的生活習慣，也可對有不良生活習慣的參保人員起到榜樣示范的作用。

針對被保險人的過度醫療消費現象，可重新確定全國范圍內統一的藥品及病種目錄、醫療手段、大型檢查項目，適當提高貴重藥品及大型檢查、治療項目的自付比例，并將超出基本范圍的醫療項目排除在外，將這些項目納入醫療保險的監察范圍，經監察后確有必要實行的診療項目納入醫療保險報銷范圍。借鑒國外醫療政策，對住院患者采用限日超付的方法。即對常見病種規定相應的住院基本時日，超出基本時日的費用自付比例相應增加，直至完全自付。此舉可有效縮短患者住院時間，降低醫療費用，在一定程序上約束了由被保險人引發的道德風險。

針對醫療服務提供方的道德風險的防范，可以建立符合國情地情的合理的付費機制。醫療保險機構可以同醫療服務提供方建立合作關系，掌握醫療服務提供方的相應資料和數據。在此基礎上，運用專業醫療和保險知識測算出合理的平均定額付費方式。當被保險人患某種疾病時，由保險人按平均定額標準支付給醫療服務提供方一定醫療費用，超出此標準的醫療費用由醫療服務提供方負責。

建立合理的監控機制，做到獎懲結合。由醫療保險機構成立專門的稽核部門，在日常定期稽核的基礎上，聘請醫療保險系統以外的專家對定點醫療機構進行不定期的檢查，將檢查結果與日常稽查結果結合起來。對有違規行為的醫療服務提供方及時通過媒體等渠道予以公布，并對其進行懲罰，情節嚴重者可取消定點資格。對操作規范的醫療服務提供方加以鼓勵，給予適當獎勵。

同時，健全醫療行業法律法規已成為防范醫療保險中道德風險的重要手段。及早健全相關法律法規，在法規制度上明確規定保險人、被保險人、醫療服務提供者三方的權利和義務，使三方在醫療保險活動中有章可循，有法可依。被保險人可以充分行使自己的權利和義務，如健康權利、自由選擇權利、知情同意權、保密權和隱私權等，并且有義務對自己的治療做出選擇。[2]另外，對醫療機構進行適當改革，實行“醫藥分離”。即醫生只擁有處方權，醫院只負責提供醫療設施和服務，禁止直接向患者出售藥品，患者可憑醫生的處方到正規藥店購買所需藥品。這樣就切斷了“以藥養醫”的渠道，避免了“醫藥合謀”的現象發生，有效規避了醫療服務提供方為增加自身利潤而產生的道德風險。

[參考文獻]

[1]鄧超，侯建明.對醫療保險中道德風險及其約束機制的探討[J].金融與經濟，2005(4)：35-37.

[2]賀巧知，慈勤英.醫療保險道德風險的控制機制——市場供求關系的視角分析[J].衛生軟科學，2003，17(4)：2-5.

中圖分類號：F842

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4379-(2016)17-0326-01

作者簡介：梁霞(1980-)，女，漢族，山東聊城人，法學碩士，聊城市人力資源和社會保障局，中級經濟師。