CT三維成像引導下穿刺圓孔與卵圓孔兩種方案行射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛第二支的療效

李兆林　華澤權　鮑海宏　王　帥　劉　洋

(沈陽軍區總醫院口腔頜面外科，遼寧　沈陽　110016)

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CT三維成像引導下穿刺圓孔與卵圓孔兩種方案行射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛第二支的療效

李兆林華澤權鮑海宏王帥劉洋

(沈陽軍區總醫院口腔頜面外科，遼寧沈陽110016)

〔摘要〕目的探討在CT三維成像引導下穿刺卵圓孔與圓孔兩種方案行射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛(PTN)第二支的療效。方法選擇PTN第二支痛患者64例，其中穿刺圓孔方案治療32例，穿刺卵圓孔方案治療32例，觀察兩組患者的治療效果及術后不良反應。結果穿刺圓孔方案：術后1 w內有效率為100%(32/32)。1例患者出現第三支支配區域感覺減退(為舌神經及頰神經支配區)，發生率為3.13%。術后6個月隨訪，無復發病例，術后1年隨訪，1例復發，有效率為96.87%(31/32)。穿刺卵圓孔方案：術后1 w內有效率為100%(32/32)。18例患者出現第一支或(和)第三支支配區不同程度感覺減退，發生率為56.25%。術后6個月隨訪，2例不同程度復發，有效率為93.75%(30/32)。術后1年隨訪，新增2例不同程度復發病例，有效率為87.5%(28/32)。兩種方案有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩種方案損傷第一支或第三支的發生率差異顯著(P<0.05)。結論CT三維成像引導下穿刺圓孔與卵圓孔兩種方案均可有效治療第二支原發性三叉神經痛，但穿刺圓孔的治療方案引起的不良反應少、安全性好、精確度高。

〔關鍵詞〕CT三維重建；三叉神經痛；射頻熱凝術；圓孔；卵圓孔

第一作者：李兆林(1988-)，男，碩士，醫師，主要從事面部正頜外科及三叉神經痛的治療研究。

原發性三叉神經痛(PTN)表現為三叉神經分布區域內一過性、電擊樣的劇烈疼痛，可反復發作，輕微觸碰“扳擊點”即可引起劇烈疼痛，疼痛持續數秒或數分鐘，間歇期無癥狀，其可分為三支，其中以第二支上頜神經的發病率最高。射頻溫控熱凝治療是目前治療原發性三叉神經痛最有效的方法之一，其療效得到廣泛肯定〔1〕。目前第二支三叉神經痛的射頻熱凝治療主要有經眶下裂穿刺圓孔入路與Hartel前入路穿刺卵圓孔兩種治療方案。

1資料與方法

1.1資料和儀器設備選擇本院2009年1月至2013年6月收治的第二支PTN患者64例，根據治療的方案不同分為兩組，每組32例，其中以穿刺圓孔入路為觀察組，男17例，女15例，年齡51~80〔平均(65.6)〕歲，左側20例，右側12例。Hartel前入路穿刺卵圓孔為對照組，男16例，女16例，年齡50~78(平均64.7)歲，左側18例，右側14例。

1.2儀器設備CT掃描儀及計算機處理軟件：Philphe:LightSpeed256排螺旋CT掃描儀(256-MSCT)；三維重建。射頻熱凝治療儀：R2000B型射頻溫控熱凝器(北京北琪醫療科技有限公司)。穿刺針劑電極針：北京北琪醫療科技有限公司 。心電監護儀：邁瑞PM-8000型多參數心電監護儀。

1.3術前準備常規心電圖、血常規、凝血時間、血糖、尿常規、肝腎功等檢查，所有患者術前均查磁共振成像(MRI)除外繼發性三叉神經痛，經臨床和實驗室檢驗排除治療禁忌證，符合三叉神經射頻溫控熱凝術手術指征〔2〕。所有患者術前均作實驗性上頜神經阻滯，疼痛均可緩解。

1.4穿刺圓孔入路操作方法①病人仰臥于CT臺上，CT掃描以確定和評估穿刺點和具體入路。穿刺點一般為眶外下緣交界偏內側1～1．5 cm。②予以心電監護，開放靜脈通道，常規消毒、局部皮膚少量2%利多卡因浸潤麻醉〔3〕。根據確定好的穿刺點和入路，以細穿刺針穿刺至眶下裂。③在CT三維重建圖像引導下以圓孔為目標調整進針方向和深度；一般進針約4.5 cm，針尖接近或進入圓孔時，可誘發出患者上頜神經范圍的原有劇痛或麻木過電感。④再根據CT圖像進一步調整穿刺針位置和深度。⑤注入小量2%利多卡因，患者上頜神經支配區域皮膚感覺遲鈍、消失，其原有疼痛完全緩解。⑥射頻溫控熱凝術進行靶點損毀：射頻熱凝溫度設定在60℃～80℃，90~180 s，監測患者生命體征、角膜反射、眼球轉動、面部感覺和咬肌運動情況，檢查有無異常。同時應詢問患者疼痛和感覺變化，板機點是否能再誘發疼痛發作。⑦術后1 w內嚴密觀察患者的恢復情況及術后并發癥的處理。用感覺定位檢查判斷患者面部麻木的分布范圍并記錄。

1.5Hartel前入路穿刺卵圓孔操作方法①病人取仰臥位，采用Hartel前入路的方法，穿刺點一般位于患側口角外側2.5~3 cm處，方向為患側瞳孔中央，患側外耳孔前2．5～3．0 cm〔4〕。②予以心電監護，開放靜脈通道，常規消毒、局部皮膚少量2%利多卡因浸潤麻醉，根據確定好的穿刺點和入路，以細穿刺針穿刺，然后在CT三維重建引導下以卵圓孔為目標調整進針方向和深度，進針約6~7 cm，當針頭接近或進入卵圓孔時，病人可出現劇痛感，同時術者感覺有落空感，穿刺針一般進入卵圓孔深度為1.2~1.5 cm，以達到三叉神經第二支(上頜神經)。③采用的射頻溫控熱凝術及術后觀察護理與穿刺圓孔的治療方法一致。

1.6療效評價標準優良：為完全無痛；好轉：指疼痛明顯減輕，但需服止痛物；無效：指疼痛與術前基本相同。其中“優良”和“好轉”表示有效。

1.7統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1療效穿刺圓孔方案：術后當日疼痛癥狀消失30例，2例癥狀緩解，經口服卡馬西平后，均在1 w內疼痛癥狀完全消失，有效率為100%。術后6個月隨訪全部32例，無復發病例，術后1年隨訪全部32例，1例復發，有效率為96.87%(31/32)。

穿刺卵圓孔方案：術后當日疼痛癥狀消失26例，經口服卡馬西平后，在1 w內疼痛癥狀完全消失4例，2例疼痛得到緩解，但需服止痛藥，有效率為100%。術后6個月隨訪全部32例，2例不同程度復發，有效率為93.75%(30/32)。術后1年隨訪全部32例，新增2例不同程度復發病例，有效率為87.5%(28/32)。兩種方案療效比較無差異(P>0.05)。

2.2不良反應穿刺圓孔方案：1例患者出現第Ⅲ支支配區域感覺減退(為舌神經及頰神經支配區)，發生率為3.13%。術后6個月隨訪，其感覺減退癥狀有所恢復，1年后隨訪感覺功能基本恢復。

穿刺卵圓孔方案：18例患者中3例出現第Ⅰ支支配區不同程度感覺減退，13例出現第Ⅲ支支配區不同程度感覺減退，2例出現第Ⅰ支及第Ⅲ支同時發生感覺減退，總發生率為56.25%。術后6個月隨訪，有6例患者感覺功能有所恢復，術后1年隨訪，10例患者感覺功能不同程度恢復。兩組差異顯著(P<0.05)。兩種方案中兩組均無顱內血腫及死亡病例，偶有皮下淤血及腫脹均在1 w內消失。

3討論

PTN表現為三叉神經分布區域內一過性、電擊樣的劇烈疼痛，可反復發作，輕微觸碰“扳擊點”即可引起劇烈疼痛，疼痛持續數秒或數分鐘，間歇期無癥狀。從顱內半月神經節發出，分為三支：第Ⅰ支為眼神經，經眶上裂出顱；第Ⅱ支為上頜神經，從圓孔出顱；第Ⅲ支為下頜神經，從卵圓孔出顱。上頜神經并非從卵圓孔出顱，若用Hartel前入路穿刺卵圓孔的操作方法，必須深入顱內才能到目標靶點。伴隨穿刺針的進退，有可能損傷三叉神經的第Ⅰ支和第Ⅲ支，這就降低了卵圓孔穿刺定位的精確度，增加了操作難度，而且容易發生并發癥，甚至發生術中術后顱內出血等險情。相對于穿刺圓孔的操作方法則直接針對三叉神經痛的第Ⅱ支，可有效避免或減少損傷三叉神經的第Ⅰ支和第Ⅲ支的可能性，定位精確度高、效果好。卵圓孔與圓孔兩者解剖結構有較大差異，卵圓孔為孔狀而圓孔實際則為管狀通道。且圓孔孔徑較小，外口的垂直距離最小甚至僅有1 mm〔5〕，而且圓孔走向差異也較大，其單側走行(與硬腭相比)自前向后斜行向上、向下分別占34%、43%，平行23%；水平觀雙側自前向后呈外“八”字占75%，接近平行僅5%，內“八”字20%〔6〕。因此，經眶-圓孔入路穿刺的操作難度較Hartel前入路明顯增加，但一般通過術前的三維重建CT引導以及穿刺針曲度的調整，可有效提高穿刺的成功率。

綜上，經圓孔與經卵圓孔行上頜神經射頻熱凝術均是微創治療原發性三叉神經上頜支疼痛的有效方法，從臨床療效比較，兩者均具有操作簡單、治療效果好、復發率低的特點，相對于兩者之間，由于解剖位置關系前者的操作難度大于后者。但是從臨床安全性上比較，經圓孔上頜神經射頻熱凝術強于經卵圓孔上頜神經射頻熱凝術，且前者的定位精確度也優于后者。另外，三維重建技術以及患者本身的解剖形態也是兩種治療技術成功的關鍵。微創射頻熱凝技術治療三叉神經痛的副作用雖然難以避免，但在提高療效的前提下如何盡量減小副作用的嚴重程度，仍需進一步研究。

4參考文獻

1Udupi BP,Chouhan RS，Dash HH．Comparative evaluation of percutaneous retrogasserian glycerol rhizolysis and radiofrequency thermocoagulationtechniques in the management of trigeminal neuralgia〔J〕．Neurosurgery,2012;70：407-12.

2李維方，欒國明，王保國,等.CT三維成像引導定位經皮穿刺射頻熱凝治療三叉神經痛〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2011;5(9)：2760-2.

3Koopman JS,de Vries LM,Dieleman JP,etal.A nationwide study of three invasive treatments for trigeminal neuralgia〔J〕.Pain,2011;152:507-13.

4劉壘，吳承遠，于明光，等．三維CT導向卵圓孔精確定位射頻熱凝治療三叉神經痛研究〔J〕．中國疼痛醫學雜志，2007;6：323-6.

5陶建華，王振常，鮮軍舫，等．翼腭窩通道CT多平面的重建〔J〕．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007;14：134．

6Kazkayasi M，Karadeniz Y，Arikan OK．Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography〔J〕．Rhinology,2005;43：109-14．

〔2014-06-24修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：華澤權(1953-)，男，教授，碩士，碩士生導師，主要從事面部正頜外科及三叉神經痛的治療研究。

基金項目：遼寧省科研攻關課題(No.2012225014)

〔中圖分類號〕R745.1+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0934-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.078