超聲引導下中心靜脈置管在老年復蘇患者中的應用

沈　鵬　安友仲　齊衍濛　于學忠

(北京大學人民醫院重癥醫學科，北京　100044)

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超聲引導下中心靜脈置管在老年復蘇患者中的應用

沈鵬安友仲齊衍濛1于學忠1

(北京大學人民醫院重癥醫學科，北京100044)

〔摘要〕目的探討老年復蘇患者超聲引導下中心靜脈置管的臨床效果。方法選取急診和重癥醫學科收治的70例老年心肺復蘇患者，根據置管方式分為超聲引導下中心靜脈置管組(實驗組)和改良Seldinger穿刺法置管組(對照組)，比較兩組的手術時間、術中出血量、穿刺探查時間、穿刺成功率和各類并發癥的發生率。結果實驗組的手術時間、術中出血量、穿刺探查時間均低于對照組；實驗組的一次性穿刺成功率明顯高于對照組(P<0.05)。在各類并發癥比較中，實驗組誤穿動脈的發生率和形成局部血腫的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論超聲引導下中心靜脈置管比傳統置管有更好的穿刺效果和更低的并發癥發生率。

〔關鍵詞〕超聲引導；中心靜脈置管；心肺復蘇

老年心肺復蘇患者往往要及時行中心靜脈置管以滿足靜脈補液、應用血管活性藥物、血流動力學監測等臨床需求。在搶救復蘇患者的過程中常選擇股靜脈進行置管。而老年患者的血管條件一般偏差，再加之循環衰竭和心肺復蘇操作等因素的影響，使得股靜脈充盈不佳，股動脈波動不易觸及，難于明確定位，最終致使置管難度的上升以及并發癥的增多。在超聲輔助下中心靜脈置管正逐步應用于臨床，尤其在危重患者的救治中發揮著重要作用〔1〕，本研究旨在探討老年心肺復蘇患者在超聲引導下中心靜脈置管的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料2011年10月至2015年10月北京協和醫院和北京大學人民醫院急診及重癥醫學科收治的70例老年心肺復蘇患者，根據置管方式的不同分為超聲引導下中心靜脈置管組(實驗組)和改良的Seldinger穿刺法置管組(對照組)。實驗組37例，年齡62～90〔平均(74.51±8.90)〕歲，男20例、女17例，體重46～92 kg，平均(68.83±10.29)kg，男(74.85±7.45)kg，女(61.76±8.61)kg；身高149～181 cm，平均(167.46±8.55)cm，男(172.05±5.48)cm，女(162.06±8.45)cm；急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)為33～42分，平均(37.86±2.49)分，穿刺部位：左側股靜脈5例，右側32例；對照組33例，年齡60～91〔平均(71.45±10.37)〕歲，其中男19例、女14例，體重45～92 kg，平均(67.64±10.76)kg，男(71.21±10.84)kg，女(62.79±9.43)kg，身高154～182 cm，平均(169.61±7.29)cm，男(173.42±5.39)cm，女(164.42±6.35)cm，穿刺部位：左側股靜脈6例，右側27例；APACHE-Ⅱ為34～43分，平均(38.18±2.62)分。納入標準：(1)年齡>60歲的老年患者；(2)由于各種疾病所致需心肺復蘇的患者；(3)有中心靜脈置管的明確指征，且術前已簽署相關知情同意書。排除標準：(1)穿刺部位中心靜脈血管有炎癥或血栓形成者；(2)有麻醉藥物過敏史者；(3)有難以糾正的嚴重出血傾向者；(4)穿刺部位有感染、外傷或解剖畸形導致無法穿刺者。兩組年齡、性別、體重、身高、APACHE-Ⅱ評分、穿刺部位等一般資料無統計學意義(P>0.05)。

1.2中心靜脈穿刺置管方法對照組采用改良的Seldinger技術盲穿置管，患者取仰臥位，膝關節微屈，髖關節稍外展外旋。常規消毒鋪巾，利多卡因局麻，在髂前上棘與恥骨結節連線的中、內段交界點下方2～3 cm處，嘗試觸摸股動脈走行，并在此處內側0.5～1.0 cm水平進針，若股動脈不易觸及，亦可根據解剖部位嘗試盲穿。穿刺時針體與皮膚呈45°角，進入靜脈后有突破感，注射器回抽暗紅色血順暢則提示穿刺成功。從針芯置入導絲，沿導絲置管，采用肝素封管，并縫合固定。

實驗組應用B型超聲探查雙側股靜脈的位置、走行、直徑、有無解剖變異，明確其與股動脈及臨近重要結構的位置關系，根據患者病情特點和股靜脈的解剖結構情況確定穿刺側，并進一步觀察擬穿刺側靜脈內有無血栓、血管內膜損傷情況及血管充盈狀態，評估最佳穿刺點、方向、角度和深度。常規消毒、鋪單，用包裹無菌保護套的超聲探頭掃查，再次明確股靜脈最佳穿刺點后，利多卡因局麻，在實時超聲引導下進行血管穿刺，針尖快進入股靜脈前壁時可見靜脈前壁內側壁出現隆起，針尖進入股靜脈回抽暗紅色血順暢提示穿刺成功，從針芯送入導絲，退出穿刺針，擴皮后置入中心靜脈導管，并予肝素封管，縫合固定。置管后應用超聲再次明確中心靜脈管路位置，并除外中心靜脈置管相關并發癥的可能。

1.3觀察指標比較兩組患者的手術時間、術中出血量、穿刺探查時間(從皮膚穿刺到明確回抽到靜脈血所用時間)、1次穿刺成功率、2次穿刺成功率、穿刺3次及以上的成功率等相關中心靜脈置管操作評價指標；比較兩組患者局部血腫、誤穿動脈、導管相關性感染、導管堵塞和靜脈血栓等中心靜脈置管相關并發癥的發生率。

1.4統計學方法采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組穿刺置管操作評價指標比較實驗組的手術時間〔(8.71±1.52) min〕低于對照組〔(11.38±1.95) min，P<0.05〕；實驗組的術中出血量〔(4.17±0.80) ml〕低于對照組〔(6.48±1.80) ml，P<0.05〕；實驗組的穿刺探查時間〔(1.70±0.64) min〕低于對照組〔(3.24±1.39) min，P<0.05〕；一次穿刺成功率(91.89%)高于對照組(63.64%，P<0.05)。雖然實驗組中需要2次穿刺成功的比例(10.81%)、3次及以上方可穿刺成功的比例(2.70%)均明顯低于對照組(21.21%，12.12%)，但無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者置管相關并發癥的比較實驗組術后出現并發癥9例，對照組28例。其中實驗組誤穿動脈的發生率〔2例(5.4%)〕明顯低于對照組〔9例(27.3%)〕，局部血腫的發生率〔3例(8.1%)〕亦低于對照組〔11例(33.3%)〕,(P<0.05)。而實驗組出現管路堵塞〔1例(2.7%)〕、導管相關性感染〔2例(54%)〕及靜脈血栓〔1例(2.7%)〕的發生率雖然低于對照組〔2例(6.1%)；4例(12.1%)；2例(6.1%)〕，但無統計學意義(P>0.05)。

3討論

中心靜脈置管對于急診及重癥醫學科的危重患者具有重要價值，其廣泛應用于快速輸液、血流動力學監測、給予血管活性藥物、血液凈化等臨床治療。尤其對于老年心肺復蘇患者而言，迅速建立有效的中心靜脈通路更是成功救治患者的關鍵措施〔2〕。但中心靜脈置管過程中常伴有一定的并發癥或置管失敗的風險，給患者帶來不利甚至非常嚴重的后果〔3〕。改良的Seldinger技術目前已廣泛應用于臨床，但此類盲穿置管技術對操作者的要求較高，穿刺時常依靠解剖標志定位，其成功很大程度上有賴于操作者豐富的臨床經驗。而對于老年心肺復蘇患者而言，由于其血流動力學極不穩定以及心肺復蘇操作等因素的影響，導致其股靜脈充盈不良，股動脈波動更不易觸及，難以快速準確判斷最佳的穿刺部位；再加之老年患者自身的血管條件較差，進一步加大了中心靜脈置管操作的難度。因而在中心靜脈置管過程中發生反復穿刺探查失敗、操作時間延長、出血量大、局部血腫、動脈損傷等各類風險的機會也進一步加大〔4〕。

隨著近年來超聲儀器的便攜式改進以及超聲技術的普及，超聲引導下中心靜脈置管作為一項新技術正逐步在臨床推廣〔5〕。超聲成像技術可清晰地反映擬穿刺靜脈的位置、走行、直徑、有無解剖變異以及靜脈和周圍組織、結構的關系，并準確測定進針的角度和距離。同時還可觀察靜脈內有無血栓、血管內膜是否受損、血管充盈情況等，從而在穿刺前對所需操作的血管進行有效的評估分析，確定最佳的穿刺部位、方向、角度和深度〔6〕。同時在超聲引導下直視穿刺，可清晰顯示穿刺針的走行情況，大大提高了穿刺成功率，避免了憑經驗操作導致的大量出血、穿刺時間延長、并發癥偏多等問題。此類方法尤其適用于凝血功能異常、血流動力學不穩定、動脈不易觸及、靜脈充盈不佳以及心肺復蘇搶救等危重患者的置管操作〔7〕。并且在置管完成后還可通過超聲復查穿刺側血管，有助于及時發現導管偏離、脫出、血腫、血栓形成等并發癥的發生。但需要注意的是，超聲引導下穿刺置管需要操作者具有良好的協調能力，在觀察超聲影像的同時，又要協調精準的進行穿刺操作，因此操作者在實施前需要經過一定的培訓輔導。臨床上還可利用超聲影像技術進行中心靜脈置管的培訓教學活動，這有助于初學者更加直觀的理解置管部位的局部解剖和實時動態的穿刺操作過程，從而提高學習效果〔8〕。

本研究結果提示在超聲引導下進行中心靜脈置管的創傷更小，操作時間更短，置管的成功率更高。這種方法節省了寶貴的搶救時間，為快速補液和血管活性藥物的及時給予創造了條件，有利于心肺復蘇的順利實施。另外，在超聲引導下進行中心靜脈置管出現血管損傷相關并發癥的風險更小，安全性更高。

4參考文獻

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〔2016-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R459.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3271-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.086

1北京協和醫院急診科

第一作者：沈鵬(1983-)，男，碩士，住院醫師，主要從事急危重癥救治的臨床研究。