右美托咪定在重癥醫學科患者纖維支氣管鏡檢查中的應用

郜　楊　王洪亮　房　霞　劉　洋　杜文眾　賈　柳　劉海濤　唐　榮　于凱江

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，黑龍江　哈爾濱　150081)

?

右美托咪定在重癥醫學科患者纖維支氣管鏡檢查中的應用

郜楊王洪亮房霞劉洋杜文眾1賈柳劉海濤唐榮于凱江2

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，黑龍江哈爾濱150081)

〔摘要〕目的探討右美托咪定應用于重癥醫學科(ICU)重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查中的鎮靜效果。方法觀察2012年3月至2014年12月在該院ICU病房接受有創機械通氣治療并需要進行纖維支氣管鏡檢查的患者32例，操作過程中給予右美托咪定鎮靜，觀察其鎮靜效果及不良事件的發生率。結果患者均在右美托咪定負荷劑量期間達到目標鎮靜評分，時間(8.2±2.1)min；25例患者在纖維支氣管鏡操作期間出現躁動鎮靜評分量表(RASS)評分≥-3；觀察期間出現不良事件的發生率為87.5%，其中主要為嗆咳、氣管痙攣，血氧飽和度(SpO2)下降；操作醫生對患者纖維支氣管鏡期間的鎮靜滿意度評分為(5.8±1.9)分。結論ICU重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查中給予右美托咪定鎮靜治療，可部分抑制纖維支氣管鏡操作所引起的應激反應，但難以維持深度鎮靜水平。

〔關鍵詞〕右美托咪定；重癥；纖維支氣管鏡；鎮靜

纖維支氣管鏡已成為重癥醫學科(ICU)對于重癥患者呼吸系統疾病進行診斷和治療的重要工具之一。但纖維支氣管鏡檢查是一項侵入性操作，對于接受檢查的患者，特別是重癥患者需給予鎮靜治療以減輕痛苦，并最大限度減少呼吸和心血管系統的功能紊亂〔1〕，保持血流動力學穩定，提高其安全性。右美托咪定具有鎮靜和弱鎮痛作用，而無明顯呼吸抑制作用。已有文獻證實，在胃鏡檢查和清醒患者在纖維支氣管鏡引導下氣管插管中，右美托咪定具有較好的鎮痛鎮靜效果〔3〕，但未見其應用于ICU重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查鎮靜中的研究報道。本研究旨在探討右美托咪定應用于ICU重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查鎮靜中的臨床效果。

1資料方法

1.1研究對象2012年3月至2014年12月在我院ICU三病房接受有創機械通氣治療并需要進行纖維支氣管鏡檢查的患者32例，本研究共計納入患者32例，男17例(53.1%)，女15例(46.9%)，單純纖維支氣管鏡檢查13例(40.6%)，進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗19例(59.4%)。年齡(56.4±9.2)歲，身高(169.5±22.1)cm，體重(55.3±10.3)kg，急性生理學和慢性健康狀況評價系統(APACHE)Ⅱ評分(15.5±7.1)分；(2)血流動力學穩定。排除標準：(1)低氧血癥；(2)左心室射血分數<0.30、心率<50次/min、Ⅱ～Ⅲ度心臟傳導阻滯；(3)不穩定心絞痛或急性心肌梗死；(4)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分；(5)合并嚴重的并發癥，如胰島素依賴型糖尿病、嚴重的肝功能衰竭及腎功能衰竭等；(6)神經肌肉傳導阻滯的患者；(7)妊娠及哺乳期婦女；(8)正在進行血液凈化治療；(9)患有精神疾病或長期使用治療精神疾病的藥物或成癮；(10)長期使用鎮靜藥物；(11)研究人員認為不適宜參加本研究的患者。所有患者在進行纖維支氣管鏡檢查前均獲得患者家屬知情同意。

1.2研究方法

1.2.1鎮痛鎮靜鎮痛藥物為枸櫞酸芬太尼注射液，規格：2 ml(0.1 mg)/支(宜昌人福藥業有限責任公司，有效期48個月)；鎮靜藥物為鹽酸右美托咪定注射液，規格：2 ml(200 μg)/支(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，有效期18個月)。

2%利多卡因3～5 mg/kg鏡下滴注法局部麻醉。枸櫞酸芬太尼注射液負荷劑量1～2 μg/kg，靜脈推注，繼而給予維持劑量0.6～2.0 μg·kg-1·h-1，直至達到滿意的鎮痛效果。鹽酸右美托咪定注射液負荷劑量0.5～0.8 μg/kg，靜脈泵注20 min；繼而給予維持劑量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，每5 min進行一次躁動-鎮靜評分量表(RASS)評分，并根據評分結果調整藥物劑量，直至達到滿意的鎮靜目標(RASS評分-3～-4)，于纖維支氣管鏡檢查結束后停止泵入。過程中若出現嚴重不良反應，應立即停用鹽酸右美托咪定注射液及中斷纖維支氣管鏡，并給予對癥處置。

1.2.2有創機械通氣所有入選患者均給予心電監測、有創動脈壓監測及血氧飽和度(SpO2)監測；在纖維支氣管鏡檢查期間調整呼吸機參數設置，維持SpO2大于90%，若無法糾正，則需終止操作。

1.2.3纖維支氣管鏡檢查采用Olympus LF-TP纖維支氣管鏡進行操作，給予右美托咪定負荷劑量后開始，操作步驟及技術處理均按常規進行。

1.3觀察指標基本臨床資料：患者入選后記錄其性別、年齡、體重、身高、APACHEⅡ評分、纖維支氣管鏡適應證。臨床效果指標：記錄患者達到目標鎮靜評分的時間；鎮靜的總時間；纖維支氣管鏡過程中出現不能達到目標鎮靜的例數；纖維支氣管鏡檢查的操作時間。記錄纖維支氣管鏡檢查期間患者的不良事件發生情況，包括嗆咳、支氣管痙攣等，以及每5 min的心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、SpO2。操作醫生的滿意度評分：檢查結束后，操作醫生對患者的鎮靜滿意度進行評分(VAS評分：0=非常不滿意，10=非常滿意)。

2結果

32例患者均在右美托咪定負荷劑量期間達到目標鎮靜評分，時間為(8.2±2.1)min，鎮靜急時間為(26.4±11.6)min。25例患者在纖維支氣管鏡操作期間出現RASS評分≥-3，操作時間(15.3±7.4)min逐漸增加右美托咪定劑量后難以迅速達到鎮靜目標。觀察期間出現不良事件28例(87.5%)，其中嗆咳27例(84.4%)，惡心7例(2.2%)，氣管痙攣22例(68.8%)，心動過速18例(56.3%)，心動過緩6例(1.9%)，心律失常7例(2.2%)，SpO2下降21例(65.6%)，低血壓8例(2.5%)，高血壓11例(34.4%)，其他5例(15.6%)。操作醫生對患者纖維支氣管鏡期間的鎮靜滿意度評分為(5.8±1.9)分。

3討論

常規纖維支氣管鏡檢查時，患者常因恐懼、痛苦及操作刺激產生應激反應，而出現劇烈咳嗽，甚至引起氣道反射性收縮和痙攣〔4〕；同時纖維支氣管鏡本身可引起氣道部分堵塞而使氣道狹窄，導致通氣障礙而產生嚴重乏氧，引發心律失常，增加心腦血管事件的發生率〔5〕。有報道稱纖維支氣管鏡檢查引發致命性喉痙攣、心搏驟停等嚴重并發生的概率為0.08%～0.50%〔6〕。已有研究證實，在纖維支氣管鏡檢查時給予適當的鎮靜和麻醉，可以明顯提高患者的耐受性，降低應激反應，從而消除患者的恐懼感和強烈的心理壓力〔7〕。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過和腦、脊髓內α2受體相結合，抑制中樞交感神經發放沖動，降低交感神經張力，激動交感神經末梢的突觸前α2受體，減少去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度〔8〕，進而抑制應激反應，顯示了在鎮靜方面獨特的優勢。有研究報道，靜脈推注右美托咪定能有效預防因組胺釋放引發的支氣管收縮及痙攣，降低氣道反應性〔9〕。近年來，多項臨床和基礎研究證實，右美托咪定具有減輕炎癥反應的作用，通過激活抗凋亡信號通路而產生細胞保護效應，進而對心、腎、肺等多個器官的缺血缺氧性損害起到保護作用〔10〕。

本研究顯示，床旁纖維支氣管鏡操作過程中78%患者出現RASS評分大于-3，可能與惡心、嗆咳、氣管痙攣等并發癥有關。接受機械通氣治療的重癥患者與普通患者不同，其血流動力學不穩定，氧合狀態差，行纖維支氣管鏡操作時進行深度鎮靜可能減少相關并發癥的發生。右美托咪定在本研究觀察中，雖然可迅速達到鎮靜目標，但未達到理想的鎮靜深度的維持，且操作醫生的滿意度評分不理想，建議與咪達唑侖或丙泊酚聯合應用以提高鎮靜效果，保證纖維支氣管鏡操作的順利進行。右美托咪定最常見的不良反應為一過性高血壓、低血壓和竇性心動過緩，纖維支氣管鏡操作引起的應激反應可能對其不良反應的觀察有一定的影響。

4參考文獻

1Khan ZP,Ferguson CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonist.Their pharmmacology and therapeutic role〔J〕.Anesthesia,1999;54(2):146-65.

2Bergese SD,Candiotti KA,Bokesch PM,etal.AWAKE Study Group.A Phase Ⅲb,randomized,double-blind,placebo-controlled,multicenter study evaluating the safety and efficacy of dexmedetomidine for sedation during awake fiberoptic intubation〔J〕.Am J Ther,2010;17(6):586-95.

3郜楊，康凱，于凱江.右美托咪定應用于ICU機械通氣患者的安全性〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(19)：5565-6.

4Neidhart G,Kovacs AF,Bremerich DH,etal.Remifentunil-propofol for bronchsoopic fiber optic intubation nudercapnographic control〔J〕.Anaesthesiat,2000;49(6):523-6.

5Berkenbosch JW,Graff GR,Stark JM,etal.Use of a remifentanil-propofol mixture for pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy sedation〔J〕.Paediatr Anaesth,2004;14(11):941-6.

6張杰.支氣管鏡操作并發癥的預防和處理〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2011;34(5)：327-9.

7Davies L,Spence DP,Earis JE,etal.Cardiovascular consequences of fibreoptic bronchoscopy〔J〕.Eur Respir J,1997;10(3):695-8.

8Dasta JF,Kan-Gill SL,Peneina M,etal.A cost-mini-mization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit〔J〕.Crit Care Med,2010;38(2):497-503.

9Lam SW,Alexander E.Dexmedetomidine use in critical care〔J〕.AACN Adv Crit Care,2008;19(2):113-20.

10Gu J,Sun P,Zhao H,etal.Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia-reperfusion injury in mice〔J〕.Crit Care,2011;15(3):R153.

〔2015-05-22修回〕

(編輯李相軍)

基金項目：黑龍江省衛生廳科研課題(2011-063)

通訊作者：于凱江(1963-)，男，主任醫師，博士生導師，主要從事危重癥感染與鎮靜研究。

〔中圖分類號〕R459.7

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3241-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.071

1哈爾濱醫科大學附屬第二醫院腦外科

2哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

第一作者：郜楊(1978-)，男，在讀博士，主治醫師，主要從事危重癥感染與鎮靜研究。