特發性室性心動過速誤診分析

張美微　曲　莉　王曄玲　李　航

(吉林大學第一醫院心血管中心，吉林　長春　130021)

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特發性室性心動過速誤診分析

張美微曲莉1王曄玲李航

(吉林大學第一醫院心血管中心，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討特發性室性心動過速(IVT)的誤診原因。方法對13例患者的誤診進行回顧分析。結果IVT的臨床表現差異及心電圖的復雜多樣，初診誤診率高。結論應提高對IVT的認識，以減少誤診率，一旦確診需盡快行射頻消融術。

〔關鍵詞〕特發性室性心動過速；心肌炎斷；心肌病

特發性室性心動過速(IVT)約占室性心動過速的10%左右〔1，2〕。盡管已有射頻消融術等有效的治療手段，但由于該病臨床特征及心電圖的多樣性，誤診率很高，使針對性治療不及時，導致患者生活質量下降，經濟負擔加重，且持續較長時間的IVT可導致心臟擴大，心室射血分數降低〔3，4〕。因此早期診斷對選擇緊急治療方案及射頻消融術適應證具有重要意義，尤其對于反復發作室速且藥物難以控制者應選擇射頻消融術〔5，6〕，本文旨在提高對IVT的認識。

1對象和方法

1.1對象本組13例均為我院2014年9月至2015年9月年住院患者，男8例，女5例，年齡14～51歲。臨床有心悸、出汗9例，胸痛胸悶3例，呼吸困難1例。

1.2診斷標準(1)特異的心電圖：綜合體表心電和(或)食管心電符合室性心動過速的Brugada診斷標準〔5〕，其中，左室特發性室速(ILVT)QRS呈右束支阻滯圖形，電軸左偏或極度右偏，QRS寬度一般不超過0.14 s。右室流出道室速(RVOT-VT) QRS呈左束支阻滯圖形，電軸右偏或不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS直立，aVL倒置。(2)胸部X線:心臟大小及形態正常。(3)心臟超聲心動圖:心臟大小及心功能正常。對右室流出道室速患者排除致心律失常性右室心肌病。(4)心導管檢查:冠狀動脈造影及左、右室造影排除冠心病及致心律失常性右室心肌病。(5)心肌活檢特發性室速心肌活檢無異常。(6)電生理特征:心房率≤心室率，心房起搏時QRS變窄與竇性心律相同，心房起搏心室率及QRS形態不變；心房期前收縮刺激有心室奪獲或室性融合波。滿足1、2、3、6項同時結合病史則可診斷IVT，冠狀動脈造影、心肌活檢并非必需。

2結果

誤診情況：本組13例共誤診為3種疾病，3例誤診為心肌炎，5例誤診為缺血性心臟病，5例誤診為心肌病。

典型病例例1誤診為心肌病。男14歲，主訴間斷性乏力、氣短8年，加重2 d由吉林省兒童醫院轉入我院。該患8年前無誘因出現乏力、氣短，曾診為心肌炎，心律失常-室上性心動過速伴室內差異性傳導，經治療后好轉。此后上述癥狀反復出現3次，每次靜推維拉帕米(異搏定)均可復律。2 d前該患上述癥狀再度出現伴活動時出汗，時有頭暈、心悸，可平臥。省兒童醫院診為心肌病，給予異搏定5 mg靜注2次，未復律轉入我院。病程中無暈厥、無夜間憋醒被迫坐起，無少尿腹脹、無水腫。近期無鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無腹瀉。查體：T 36.4℃，P 150次/min，R 20次/min，BP 95/60 mmHg。給予乙胺碘呋酮靜脈注射150 mg恢復竇性心律。心電圖示：QRS呈右束支阻滯圖形(RBBB)，額面電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈左前分支阻滯圖形，偶見房室分離。查心肌酶、血離子、肝功、腎功正常，心肌病毒抗體陰性，甲狀腺功能正常，心彩超心臟大小形態、功能正常，右室壁節段性運動異常。1 w后復查心彩超，右室壁節段性運動異常消失。結合患者發作時心電圖及無明顯器質性心臟病為依據，考慮患者如為心肌病，心肌細胞變性、壞死、凋亡、纖維化出現心臟增大，心力衰竭，但該患心臟大小及心功能正常故除外心肌病，考慮為左室特發性室速，經心腔內電生理檢查證實左室特發性室速，給予射頻消融治療好轉，跟蹤隨訪3個月后復發，第2次給予射頻消融治療，未再復發。

例2誤診為心肌炎。患者，女，19歲，陣發性心悸伴乏力1 d，由白城市醫院轉入我院。該患者咳嗽、咳痰高熱1 d后出現心悸伴乏力，到當地醫院診治，診為心肌炎給予抗感染、解熱對癥治療后無發熱，咳嗽、咳痰減輕，但心悸伴乏力持續存在，心電圖：電軸左偏，QRS呈RBBB，Ⅱ、Ⅲ、aVF高R波，考慮心肌炎，心律失常-室性心動過速，給予心律平靜注，未復律轉入我院。給予乙胺碘呋酮靜脈注150 mg 2次后恢復竇性心律。考慮如為急性心肌炎，除上呼吸道感染史外，合并如此嚴重心律失常多有心界擴大，心功能不全，血清酶學、免疫學、病毒學檢查異常。該患除血常規白細胞增高，胸片：雙肺紋理增粗、紊亂外，查心肌酶、血離子、肝功、腎功正常，心肌病毒抗體滴定正常，甲狀腺功能正常，心彩超心臟大小形態、功能正常。故診為上呼吸道感染，診斷為右室流出道室速。經抗感染抗病毒對癥治療咳嗽、咳痰減好轉，復查血常規、胸片均正常。7 d后患者再度出現室性心動發作，向家屬交待病情，發作時標測靶點，行射頻消融治療好轉。

例3誤診為冠心病。患者，女，54歲，因胸痛、胸悶、呼吸困難5 h入院。患者5 h前無誘因出現胸痛、胸悶，呼吸困難，伴心悸、出汗。無惡心、嘔吐，無抽搐及意識喪失，否認高血壓、糖尿病史，不吸煙，已絕經。查體：T 36.8℃，P 212次/min，R 30次/min，BP 90/60 mmHg，心電圖：QRS呈左束支阻滯圖形(LBBB)，電軸不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 高R波，ⅠQRS低平。立即給予同步電除顫，復律后檢心電圖出現ST-T改變，急檢心肌損傷標志物高于正常值達2倍，考慮為急性心肌梗死，給予急診PTCA支架植入術，冠脈造影示左、右冠狀動脈均正常。后復查心電圖、心肌損傷標志物、心彩超均正常，考慮急檢心肌損傷標志物增高為電除顫損傷心肌所致，診斷為特發性室性心動過速，給予心腔內電生理檢查證實為右室流出道室速，射頻消融治療好轉。

3討論

3.1誤診主要原因由于IVT的心電圖鑒別困難，常無特異癥狀、體征或與基礎病合并，易造成誤診。(1)由于錯誤地認為IVT是少見病，缺乏本病的診斷意識；(2)常無特異癥狀體征，僅有一兩種非特異性自覺癥狀。(3)寬QRS波群心動過速的心電圖可見于多種心律失常，單從體表心電圖很難正確診斷〔7〕。(4)由于IVT終止后可出現一過性ST段T波改變及一過性室壁運動異常，易誤診為其他器質性心臟病(5)基層醫院缺乏必要的診斷和檢查手段。

3.2減少誤診體會(1)提高對本病的診斷意識。(2)重視病史的采集及體檢的價值：IVT主要發生于心臟結構正常的病人，特發性室速發作大多短暫，癥狀較輕，可自動恢復，用藥后一般療效較好，雖反復發作，但一般預后較佳。器質性心臟病合并室速特別頻率較快者常見低血壓，眩暈和昏厥、休克，也可出現急性肺水腫、呼吸困難、心絞痛，心肌梗死和腦供血不足癥狀，嚴重者發展為室撲、室顫，阿斯綜合征而猝死。同時應有器質心臟病的證據：心臟增大，心力衰竭臨床表現，X線檢查、心臟超聲心動圖、血清酶學、免疫學、病毒學檢查改變，有條件及時做心導管檢查心肌活檢排除冠心病及致心律失常性右室心肌病，近年來應用螺旋CT血管造影、磁共振成像(MRI)等，擴大了無創檢查手段的范圍，對提高IVT診斷率有一定意義。(3)重視心電圖的分析：IVT多具有較特異的心電圖表現，但室上性心動過速(SVT)旁道前傳時可與IVT有相同的心電圖表現，對其診斷主要與竇性心律時心電圖對比確定。(4)雖然體表心電圖對IVT的診斷具有重要價值，但有時仍有一定的局限性，需要進行心內電生理檢查作出正確診斷。

IVT患者的臨床表現不具特異性，心電圖與器質性心臟病合并室速及無器質性心臟病多見的SVT伴心室內差異傳導及伴SVT旁道前傳難以鑒別，很易誤診。因此當患者出現心動過速時注意鑒別是室性還是室上性，對于室性心動過速重視有無器質性心臟病的依據，應高度警惕IVT存在。早期確診和及時有效治療可以減少患者經濟負擔，提高生活質量，而減少誤診是有效根治的關鍵。

4參考文獻

1黃宛.臨床心電圖學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2009：342-8.

2Altemose GT，Buxton AE.Idiopathic ventricular tachycardia〔J〕.Cardiol Rev，1999；50(1)：159-77.

3Wall TS，Freedman RA.Ventricular tachycardia in structurally normal hearts〔J〕.Curr Cardiol Rep，2002；4(5)：388-95.

4苗馳，王祖祿，梁延春，等.左后分支型特發性左心室室性心動過速消融后心電軸改變與否對左心室形態及功能的影響〔J〕.中華心律失常學雜志，2014；18(5)：345-8.

5岳錦明.15例射頻消融左后分支治療左室特發性室性心動過速的臨床觀察〔J〕.右江民族醫學院學報，2012；34(4)：472-3.

6Blanck Z，Dhala A，Despande S，etal.Catheter ablation of ventricular tachycardia〔J〕.Am Heart J，1994；127(1)：126.

7Vereckei A.Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias〔J〕.Curr Cardiol Rev,2014;10(3):262-76.

〔2015-12-31修回〕

(編輯徐杰)

基金項目：吉林省科技廳重大科技攻關子項目(20140203009GX)

通訊作者：王曄玲(1973-)，女，教授，碩士生導師，主要從事年齡相關的心血管疾病與冠心病的介入治療研究。

〔中圖分類號〕R541.7+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3162-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.030

1吉林省疾病預防控制中心

第一作者：張美微(1989-)，女，在讀碩士，主要從事年齡相關的心血管疾病與冠心病的介入治療。