特發(fā)性室性心動(dòng)過速誤診分析

張美微　曲　莉　王曄玲　李　航

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心，吉林　長春　130021)

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特發(fā)性室性心動(dòng)過速誤診分析

張美微曲莉1王曄玲李航

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討特發(fā)性室性心動(dòng)過速(IVT)的誤診原因。方法對(duì)13例患者的誤診進(jìn)行回顧分析。結(jié)果IVT的臨床表現(xiàn)差異及心電圖的復(fù)雜多樣，初診誤診率高。結(jié)論應(yīng)提高對(duì)IVT的認(rèn)識(shí)，以減少誤診率，一旦確診需盡快行射頻消融術(shù)。

〔關(guān)鍵詞〕特發(fā)性室性心動(dòng)過速；心肌炎斷；心肌病

特發(fā)性室性心動(dòng)過速(IVT)約占室性心動(dòng)過速的10%左右〔1，2〕。盡管已有射頻消融術(shù)等有效的治療手段，但由于該病臨床特征及心電圖的多樣性，誤診率很高，使針對(duì)性治療不及時(shí)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，且持續(xù)較長時(shí)間的IVT可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心室射血分?jǐn)?shù)降低〔3，4〕。因此早期診斷對(duì)選擇緊急治療方案及射頻消融術(shù)適應(yīng)證具有重要意義，尤其對(duì)于反復(fù)發(fā)作室速且藥物難以控制者應(yīng)選擇射頻消融術(shù)〔5，6〕，本文旨在提高對(duì)IVT的認(rèn)識(shí)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本組13例均為我院2014年9月至2015年9月年住院患者，男8例，女5例，年齡14～51歲。臨床有心悸、出汗9例，胸痛胸悶3例，呼吸困難1例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)特異的心電圖：綜合體表心電和(或)食管心電符合室性心動(dòng)過速的Brugada診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，其中，左室特發(fā)性室速(ILVT)QRS呈右束支阻滯圖形，電軸左偏或極度右偏，QRS寬度一般不超過0.14 s。右室流出道室速(RVOT-VT) QRS呈左束支阻滯圖形，電軸右偏或不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS直立，aVL倒置。(2)胸部X線:心臟大小及形態(tài)正常。(3)心臟超聲心動(dòng)圖:心臟大小及心功能正常。對(duì)右室流出道室速患者排除致心律失常性右室心肌病。(4)心導(dǎo)管檢查:冠狀動(dòng)脈造影及左、右室造影排除冠心病及致心律失常性右室心肌病。(5)心肌活檢特發(fā)性室速心肌活檢無異常。(6)電生理特征:心房率≤心室率，心房起搏時(shí)QRS變窄與竇性心律相同，心房起搏心室率及QRS形態(tài)不變；心房期前收縮刺激有心室奪獲或室性融合波。滿足1、2、3、6項(xiàng)同時(shí)結(jié)合病史則可診斷IVT，冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢并非必需。

2結(jié)果

誤診情況：本組13例共誤診為3種疾病，3例誤診為心肌炎，5例誤診為缺血性心臟病，5例誤診為心肌病。

典型病例例1誤診為心肌病。男14歲，主訴間斷性乏力、氣短8年，加重2 d由吉林省兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。該患8年前無誘因出現(xiàn)乏力、氣短，曾診為心肌炎，心律失常-室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)3次，每次靜推維拉帕米(異搏定)均可復(fù)律。2 d前該患上述癥狀再度出現(xiàn)伴活動(dòng)時(shí)出汗，時(shí)有頭暈、心悸，可平臥。省兒童醫(yī)院診為心肌病，給予異搏定5 mg靜注2次，未復(fù)律轉(zhuǎn)入我院。病程中無暈厥、無夜間憋醒被迫坐起，無少尿腹脹、無水腫。近期無鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無腹瀉。查體：T 36.4℃，P 150次/min，R 20次/min，BP 95/60 mmHg。給予乙胺碘呋酮靜脈注射150 mg恢復(fù)竇性心律。心電圖示：QRS呈右束支阻滯圖形(RBBB)，額面電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈左前分支阻滯圖形，偶見房室分離。查心肌酶、血離子、肝功、腎功正常，心肌病毒抗體陰性，甲狀腺功能正常，心彩超心臟大小形態(tài)、功能正常，右室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。1 w后復(fù)查心彩超，右室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常消失。結(jié)合患者發(fā)作時(shí)心電圖及無明顯器質(zhì)性心臟病為依據(jù)，考慮患者如為心肌病，心肌細(xì)胞變性、壞死、凋亡、纖維化出現(xiàn)心臟增大，心力衰竭，但該患心臟大小及心功能正常故除外心肌病，考慮為左室特發(fā)性室速，經(jīng)心腔內(nèi)電生理檢查證實(shí)左室特發(fā)性室速，給予射頻消融治療好轉(zhuǎn)，跟蹤隨訪3個(gè)月后復(fù)發(fā)，第2次給予射頻消融治療，未再復(fù)發(fā)。

例2誤診為心肌炎。患者，女，19歲，陣發(fā)性心悸伴乏力1 d，由白城市醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。該患者咳嗽、咳痰高熱1 d后出現(xiàn)心悸伴乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診為心肌炎給予抗感染、解熱對(duì)癥治療后無發(fā)熱，咳嗽、咳痰減輕，但心悸伴乏力持續(xù)存在，心電圖：電軸左偏，QRS呈RBBB，Ⅱ、Ⅲ、aVF高R波，考慮心肌炎，心律失常-室性心動(dòng)過速，給予心律平靜注，未復(fù)律轉(zhuǎn)入我院。給予乙胺碘呋酮靜脈注150 mg 2次后恢復(fù)竇性心律。考慮如為急性心肌炎，除上呼吸道感染史外，合并如此嚴(yán)重心律失常多有心界擴(kuò)大，心功能不全，血清酶學(xué)、免疫學(xué)、病毒學(xué)檢查異常。該患除血常規(guī)白細(xì)胞增高，胸片：雙肺紋理增粗、紊亂外，查心肌酶、血離子、肝功、腎功正常，心肌病毒抗體滴定正常，甲狀腺功能正常，心彩超心臟大小形態(tài)、功能正常。故診為上呼吸道感染，診斷為右室流出道室速。經(jīng)抗感染抗病毒對(duì)癥治療咳嗽、咳痰減好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)、胸片均正常。7 d后患者再度出現(xiàn)室性心動(dòng)發(fā)作，向家屬交待病情，發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)，行射頻消融治療好轉(zhuǎn)。

例3誤診為冠心病。患者，女，54歲，因胸痛、胸悶、呼吸困難5 h入院。患者5 h前無誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，呼吸困難，伴心悸、出汗。無惡心、嘔吐，無抽搐及意識(shí)喪失，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，不吸煙，已絕經(jīng)。查體：T 36.8℃，P 212次/min，R 30次/min，BP 90/60 mmHg，心電圖：QRS呈左束支阻滯圖形(LBBB)，電軸不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 高R波，ⅠQRS低平。立即給予同步電除顫，復(fù)律后檢心電圖出現(xiàn)ST-T改變，急檢心肌損傷標(biāo)志物高于正常值達(dá)2倍，考慮為急性心肌梗死，給予急診PTCA支架植入術(shù)，冠脈造影示左、右冠狀動(dòng)脈均正常。后復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、心彩超均正常，考慮急檢心肌損傷標(biāo)志物增高為電除顫損傷心肌所致，診斷為特發(fā)性室性心動(dòng)過速，給予心腔內(nèi)電生理檢查證實(shí)為右室流出道室速，射頻消融治療好轉(zhuǎn)。

3討論

3.1誤診主要原因由于IVT的心電圖鑒別困難，常無特異癥狀、體征或與基礎(chǔ)病合并，易造成誤診。(1)由于錯(cuò)誤地認(rèn)為IVT是少見病，缺乏本病的診斷意識(shí)；(2)常無特異癥狀體征，僅有一兩種非特異性自覺癥狀。(3)寬QRS波群心動(dòng)過速的心電圖可見于多種心律失常，單從體表心電圖很難正確診斷〔7〕。(4)由于IVT終止后可出現(xiàn)一過性ST段T波改變及一過性室壁運(yùn)動(dòng)異常，易誤診為其他器質(zhì)性心臟病(5)基層醫(yī)院缺乏必要的診斷和檢查手段。

3.2減少誤診體會(huì)(1)提高對(duì)本病的診斷意識(shí)。(2)重視病史的采集及體檢的價(jià)值：IVT主要發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常的病人，特發(fā)性室速發(fā)作大多短暫，癥狀較輕，可自動(dòng)恢復(fù)，用藥后一般療效較好，雖反復(fù)發(fā)作，但一般預(yù)后較佳。器質(zhì)性心臟病合并室速特別頻率較快者常見低血壓，眩暈和昏厥、休克，也可出現(xiàn)急性肺水腫、呼吸困難、心絞痛，心肌梗死和腦供血不足癥狀，嚴(yán)重者發(fā)展為室撲、室顫，阿斯綜合征而猝死。同時(shí)應(yīng)有器質(zhì)心臟病的證據(jù)：心臟增大，心力衰竭臨床表現(xiàn)，X線檢查、心臟超聲心動(dòng)圖、血清酶學(xué)、免疫學(xué)、病毒學(xué)檢查改變，有條件及時(shí)做心導(dǎo)管檢查心肌活檢排除冠心病及致心律失常性右室心肌病，近年來應(yīng)用螺旋CT血管造影、磁共振成像(MRI)等，擴(kuò)大了無創(chuàng)檢查手段的范圍，對(duì)提高IVT診斷率有一定意義。(3)重視心電圖的分析：IVT多具有較特異的心電圖表現(xiàn)，但室上性心動(dòng)過速(SVT)旁道前傳時(shí)可與IVT有相同的心電圖表現(xiàn)，對(duì)其診斷主要與竇性心律時(shí)心電圖對(duì)比確定。(4)雖然體表心電圖對(duì)IVT的診斷具有重要價(jià)值，但有時(shí)仍有一定的局限性，需要進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查作出正確診斷。

IVT患者的臨床表現(xiàn)不具特異性，心電圖與器質(zhì)性心臟病合并室速及無器質(zhì)性心臟病多見的SVT伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)及伴SVT旁道前傳難以鑒別，很易誤診。因此當(dāng)患者出現(xiàn)心動(dòng)過速時(shí)注意鑒別是室性還是室上性，對(duì)于室性心動(dòng)過速重視有無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)，應(yīng)高度警惕IVT存在。早期確診和及時(shí)有效治療可以減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，而減少誤診是有效根治的關(guān)鍵。

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〔2015-12-31修回〕

(編輯徐杰)

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳重大科技攻關(guān)子項(xiàng)目(20140203009GX)

通訊作者：王曄玲(1973-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事年齡相關(guān)的心血管疾病與冠心病的介入治療研究。

〔中圖分類號(hào)〕R541.7+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3162-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.030

1吉林省疾病預(yù)防控制中心

第一作者：張美微(1989-)，女，在讀碩士，主要從事年齡相關(guān)的心血管疾病與冠心病的介入治療。