膽總管末端狹窄T管不能夾閉的雙導管擴張法

韋國祥，劉義寬，艾賓斌（.貴州省黔南州人民醫院 肝膽外科,貴州 都勻 558000；.貴州省獨山縣人民醫院 普外科，貴州 獨山 55800）

膽總管末端狹窄T管不能夾閉的雙導管擴張法

韋國祥1，劉義寬2，艾賓斌2
（1.貴州省黔南州人民醫院 肝膽外科,貴州 都勻 558000；2.貴州省獨山縣人民醫院 普外科，貴州 獨山 558200）

目的探討膽道術后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的簡易處理方法。方法用2根輸尿管導管經T管置入至膽總管末端擴張治療膽道術后膽總管末端狹窄。結果6例患者膽總管末端狹窄均擴張成功，T管能順利夾閉、拔除。結論用2根輸尿管導管經T管置入并保留至膽總管末端有緩慢擴張作用，是膽道術后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的簡易處理方法。

膽總管末端；狹窄；導管；擴張

2008年11月-2015年4月貴州省黔南州人民醫院采用經T管置入輸尿管導管擴張處理膽道術后膽總管末端狹窄、T管不能夾閉患者6例，效果良好，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者男性2例，女性4例，年齡32～70歲，平均46歲。術前均診斷為膽總管結石、梗阻性膽管炎，其中1例伴有梗阻性黃疸。5例行開放性膽囊切除、膽總管切開探查取石、T管引流術，1例行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術。

1.2術后情況

術后2周開始試夾T管均出現上腹脹痛，膽汁從T管旁流出，只好放開引流。T管造影顯示總管末端均狹窄，造影劑不能通過。置入輸尿管導管前6例分別已帶T管至術后20 d～3個月，其間均多次經T管用生理鹽水沖洗膽道、抬高T管、間斷夾管均失敗，夾管時均出現上腹脹痛，膽汁從T管旁流出。

1.3處理方法

選取一根F3～F5大小的輸尿管導管，將其頭端輕度擠壓變軟并折彎成弧形，在透視下將該輸尿管導管經T管長臂遠端管腔置入至膽總管。輸尿管導管不透X線，透視下可見。透視下旋轉輸尿管導管，可輕易將其置入至膽總管遠側。經輸尿管導管向膽總管推注泛影葡胺行膽道造影，可見造影劑不能通過膽總管下端進入十二指腸。邊推造影劑邊將輸尿管導管向膽總管下端繼續置入，直至輸尿管導管通過狹窄段進入十二指腸。調整輸尿管導管進入深度，至其進入十二指腸約2～3cm。同上法繼續將另一根輸尿管導管置入至膽總管遠側并進入十二指腸約2 cm。其中1例一次只能置入1根，第2根不易置入。1周后再次操作，順利將第2根置入。兩根輸尿管導管尾端于T管長臂遠端管壁上分別穿孔引出并用縫線捆扎固定于T管壁上，以不影響T管遠端接引流袋。置入輸尿管導管后經T管推注泛影葡胺，見置入兩根輸尿管導管者造影劑能順利進入十二指腸。

2　結果

所有病例置入兩根輸尿管導管1周內均能順利夾閉T管。輸尿管導管置入時間為術后20 d～3個月。輸尿管導管置入后留置時間：1例留置14d，5例留置1個月后均經T管造影顯示膽總管下端通暢，拔除輸尿管導管，繼續夾閉T管，約2周后患者無不適，復查肝功能正常，拔除T管。除1例患者術后2月死于腦出血外，其余5例患者均獲隨診3個月～5年，患者均無膽道再梗阻癥狀。

3　討論

3.1膽總管可分為4段

①十二指腸上段（第1段）；②十二指腸后段（第2段）；③胰段（第3段）；④十二指腸壁內段（第4段）。膽總管末端通常是指膽總管十二指腸壁內段，長1.5～2.0cm。而膽總管末端狹窄通常是指Oddi括約肌、Vater壺腹和Vater乳頭狹窄或主胰管開口狹窄，其開口直徑<3mm[1]。

3.2膽總管末端良性狹窄的病因

膽總管末端良性狹窄的真正病因還不完全清楚，主要有：①受壓性狹窄，多見于慢性胰腺炎；②炎癥性狹窄；③損傷性狹窄；④功能紊亂性狹窄；⑤極少數為先天性[2]。本組病例術后狹窄，可能與膽總管炎、小結石、或術中探查操作粗暴通過乳頭等有關。

3.3膽總管末端良性狹窄的治療方法

目前膽總管末端良性狹窄的治療方法有：Oddi括約肌成型術、各種膽腸吻合術、經十二指腸鏡乳頭括約肌切開或球囊擴張和支架置入術、經皮肝穿刺球囊擴張和支架置入術、各種經膽道鏡擴張等。經膽道鏡處理膽管狹窄目前常用的方法有：活檢鉗擴張、膽道鏡反復通過或套取小結石拉取擴張狹窄膽管、導管擴張和氣囊擴張[3]。

3.4操作體會

本組采用經T管管腔置入輸尿管導管處理膽道術后膽總管末端狹窄，屬于導管擴張法。由于輸尿管導管在X光下可見，置入時可見其移動方向，且可邊置入邊經輸尿管導管推造影劑，觀察膽總管擴張、狹窄、梗阻、充盈缺損、憩室等情況，同時可觀察輸尿管導管進入十二指腸的情況并調整進入深度。輸尿管導管常用于泌尿外科輸尿管置入引流和造影，有一定的柔韌度和硬度，經T管置入后可直接到達膽總管，調整方向后可沿膽總管壁向膽總管遠側進入，并擴張膽總管末端狹窄進入十二指腸。置入時要注意，輸尿管導管頭端要輕度擠壓變軟并折彎成弧形，在經過T管長臂和短臂的轉角處時方能較易通過并進入膽總管遠側。輸尿管導管進入十二指腸不宜過深，2～3 cm為宜，以免損傷十二指腸。本組未見輸尿管導管在膽總管壁上戳成假道的情況。對因膽總管末端狹窄不能一次置入兩根輸尿管導管者，可先置入一根，約1周后因前一根輸尿管導管的擴張及炎癥水腫的減輕，可置入另一根。兩根輸尿管導管置入后，由于置入的角度不同，在兩根輸尿管導管間形成擴張力，對膽總管管末端有緩慢擴張作用。

3.5評價

該雙輸尿管導管經T管置入并保留至膽總管末端擴張法，是膽道術后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的一種簡易處理方法，適合于沒有十二指腸鏡、膽道鏡及球囊擴張設備、未掌握經皮肝穿刺球囊擴張技術等的基層醫院。本方法目前已成功開展6例，更多病例的效果有待進一步開展、觀察。

[1]吳咸中,主編.腹部外科實踐[M].第3版.天津:天津科學技術出版, 2004:244-245.

[2]秦峰.膽總管末端良性狹窄的診治體會[J].現代中西醫結合雜志, 2008,17(19):2991-2992.

[3]王蒙,王廣義,張平,等.膽道鏡下氣囊擴張治療膽道術后肝內外膽管狹窄[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(11):930-931.

（張西倩編輯）

R 657.4

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.031

1005-8982（2016）04-0143-02

2015-07-15