膀胱平滑肌瘤診療分析

張慶鑫，孫新光，王璐璐，劉坤坤，李傳剛

（大連醫科大學第二臨床學院 泌尿外科，遼寧 大連 116027）

膀胱平滑肌瘤診療分析

張慶鑫，孫新光，王璐璐，劉坤坤，李傳剛

（大連醫科大學第二臨床學院 泌尿外科，遼寧 大連 116027）

目的對膀胱非上皮性良性腫瘤中的平滑肌瘤的診斷和治療進行回顧性研究，以便于更好地理解和掌握其診斷和治療水平。方法收集2007～2015年大連醫科大學附屬第二醫院確診為膀胱平滑肌瘤的患者10例，其中存在血尿表現的患者2例，存在尿頻癥狀的患者1例，無明顯臨床癥狀因體檢偶然發現的患者7例。行B超、C T等相關輔助檢查，10例患者影像學提示膀胱內病灶生長。行膀胱鏡檢查，9例患者鏡下可見膀胱內局部黏膜隆起，表面光滑、完整。1例患者鏡下未提示明顯異常。其中8例患者在全身麻醉下行膀胱腫瘤電切術，1例患者于全身麻醉下行膀胱鏡檢術+膀胱腫瘤剜除術，1例患者于全身麻醉下行膀胱鏡檢術+膀胱部分切除術。結果10例病灶均完整切除，術后病例回報均確診為膀胱平滑肌瘤。術后隨訪1～8年無一例復發。結論在膀胱腫瘤中，膀胱平滑肌瘤的發病率較低，是較為少見的良性腫瘤，預后一般較好。目前對其術前診斷主要依靠影像學及膀胱鏡檢查，確診則主要依靠病理學檢查。通常情況下外科手術治療可獲得滿意的效果。

膀胱；平滑肌瘤；診治

膀胱平滑肌瘤是一種罕見的非上皮性良性腫瘤，較少發生惡變。本文對2007～2015年收治的10例膀胱平滑肌瘤患者的臨床資料及相關文獻進行復習，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共10例患者。其中男性2例，女性8例；年齡22～65歲，平均43.5歲；病程2 d～2年。臨床表現：7例患者體檢發現；1例女性患者存在尿頻、尿不盡2年；2例患者存在全程無痛肉眼血尿。10例無明顯陽性體征。常規血液、尿液等實驗室檢查均提示明顯異常。超聲檢查顯示，8例于膀胱后壁可見一低回聲團塊，形態欠規則，基地較寬，未見血流信號，約0.9 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.0 cm。1例于膀胱頸部可見一贅生物，黏膜光滑，約1.0 cm×0.5 cm，未見血流信號。1例位于膀胱頂壁，呈實質性，表面黏膜光滑、連續，約0.8 cm×0.8 cm，未見血流信號。膀胱鏡檢查示，9例膀胱壁局部有隆起，表面黏膜光滑、連續，呈外生性生長；1例黏膜未見明顯異常及隆起。1例行CT檢查示膀胱后壁可見一橢圓形占位病變，3.9 cm×2.4 cm，邊緣光滑，密度均勻，平掃42 hu，增強42和47 hu?；⌒蜗虬螂浊煌怀觯吔绻饣?/p>

1.2治療方法

10例患者行手術治療。其中8例患者行膀胱腫瘤電切術。1例考慮膀胱壁層來源腫瘤，行開放性膀胱部分切除術，1例考慮腫塊位于肌層行腫瘤切除術。術中未見膀胱周圍異常淋巴結。

2　結果

10例病理回報均提示腫瘤呈實質性，切面呈灰白，質地較韌，未見壞死及出血，局部可見少許黏膜，呈慢性炎癥伴充血，水腫。光鏡下見細胞均呈梭形，胞漿豐富，分化成熟，未見病理性核分裂象。術后病理均確診為膀胱平滑肌瘤，其中9例為膀胱黏膜下型，1例為膀胱壁間型。10例術后均Ⅰ期愈合。隨訪1～8年，未見復發及轉移，1例尿頻癥狀患者癥狀較前得到明顯改善。

3　討論

平滑肌瘤是一種良性腫瘤，其主要成分由成熟的平滑肌細胞構成，在子宮、胃腸道及皮下組織發生率相對較高，而泌尿系統則較為少見，多見于腎臟和膀胱［1］。其發生率約占膀胱腫瘤的0.43%［2］，發病率，女性約為男性的2.5～4.0倍，40～50歲多發［3］，目前病因尚不明確，學者Teran等［4］提出4種可能的假說：①激素的影響導致腫瘤細胞的發展；②組織發育異常（處于休眠期的膀胱內胚胎組織異常發育成平滑肌瘤）；③因為膀胱脈管系統周圍的炎癥導致膀胱脈管系統的化生；④膀胱肌層的感染、炎癥刺激導致腫瘤的發生。另Sai di等［5］認為在平滑肌瘤的形成過程中，致癌因素也起到一定的作用。

單發為膀胱平滑肌瘤的一大特點。根據腫瘤的位置與膀胱壁兩者之間的關系分為3種類型，即膀胱黏膜下型、膀胱壁間型、膀胱漿膜下型。其中膀胱黏膜下型較后兩者最為常見，約占63%，膀胱壁間型少見，約占7%，另30%為膀胱漿膜下型。膀胱鏡下肉眼觀察：腫瘤呈現灰白色，外形表現為圓形或卵圓形，包膜較完整，質韌有彈性，似魚肉樣。組織學：可見瘤組織由縱橫交錯的、成束的平滑肌纖維構成，編織裝或旋渦狀。光鏡下表現：腫瘤細胞分化成束，梭形，無異型性，細胞核細長，無病理性核分裂象，胞漿豐富。免疫組織化學法：平滑肌肌動蛋白（sm oot h m uscl e act i n，SM A）陽性（+）、結蛋白 Desm i n陽性（+），S-100陰性（-），Ki 67＜1%。Si l va-Ram os等［6］的研究提示約24%的患者可出現膀胱流出口梗阻癥狀，約50%的患者可出現尿路刺激癥狀。Jong等［7］認為，腫瘤與直徑＜3 cm的相比，直徑＞3 cm的更容易出現臨床癥狀，如尿路刺激癥狀與血尿。本組10例，1例為壁間型，9例為黏膜下型，其中2例黏膜下型因血尿發現，另1例平滑肌瘤因尿頻癥狀發現，余下8例未引起明顯臨床癥狀。

膀胱平滑肌瘤應注意與其他膀胱非上皮性腫瘤及惡性腫瘤相鑒別。平滑肌瘤與平滑肌肉瘤之間相互鑒別主要依據平滑肌瘤體積大小及病理性核分裂象進行區別，直徑＞2.5 cm的腫瘤存在惡變的可能性，如直徑＞6 cm的常證實為惡性，核分裂象對辨別良、惡性腫瘤更有價值［8］。膀胱平滑肌瘤與功能性膀胱副神經節瘤相互鑒別主要根據血、尿中尿香草基苦杏仁酸（vani l l yl m andel i c aci d，VM A）水平高低，及排尿時或排尿后出現頭暈、頭痛、血壓升高等臨床癥狀；膀胱平滑肌瘤與非功能性膀胱副神經節瘤鑒別主要依據膀胱鏡下腫瘤組織活檢明確性質［9］。

影像學檢查膀胱平滑肌瘤的手段主要為超聲、CT、M RI、靜脈尿路造影（i nt raudi o vi deoenous urography，IVU）等。①超聲是一種敏感的手段［10］，費用低廉，基層醫院較為普及，可作為篩查膀胱內占位性病變的首選，通常表現為腫瘤邊界清，均勻的低回聲腫塊，部分腫瘤可凸入膀胱腔內，腫瘤表面強回聲，腫瘤內部及周邊未見血流信號。②CT平掃。表現為膀胱壁內類圓形軟組織密度腫塊影，充盈良好，時刻凸入膀胱腔內，邊界清，密度均勻，膀胱壁無浸潤，增強強化時可明顯或不明顯，腫瘤體積大時可見部分腫瘤中心出現壞死區［11］。③M RI可從橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描，確定腫瘤大小、部位和范圍，了解周圍鄰近組織臟器的受累情況。提示膀胱內信號影的改變，T2W I提示為高信號改變，部分可見低信號。磁共振檢查還可鑒別診斷膀胱移行細胞癌，其中平滑肌瘤增強信號較為顯著［12］。④IVU可提示膀胱內充盈缺損，同時也判斷腫瘤對上尿路的功能是否存在影響。膀胱鏡檢查時常見腫瘤呈外生性生長，表面黏膜完整、光滑。部分黏膜下型也表現為粗蒂腫塊，如果腫塊的表面黏膜發生糜爛或潰瘍，則有可能被當作惡性腫瘤。膀胱鏡檢查時可鉗取腫瘤組織活檢，有時因膀胱平滑肌瘤位于膀胱黏膜深部，位置較深，常難取病灶組織，陽性率低。本組10例患者膀胱黏膜均完整，無糜爛及潰瘍，均未取病變組織活檢。

手術是主要治療手段。有學者認為體積小、無明顯癥狀者，僅通過影像學檢查、膀胱鏡檢及活檢發現的可以隨診觀察［13］，原因是膀胱組織細胞的生物學特性與子宮組織較為相似，從經驗來推斷，目前尚未有關于子宮平滑肌瘤存在惡變的可能性的報道。然而，有些非典型的膀胱平滑肌瘤影像學上的表現與惡性腫瘤極為相似，Si ze等［14］經研究得出結論，非典型的膀胱平滑肌瘤影像學表現為菜花狀、豐富的血供及腫瘤表面數量不一的鈣化灶。對于這些與惡性腫瘤區分不清的非典型膀胱平滑肌瘤，最后只能通過外科手術及病理學確診。較為常用的手術方式有腫瘤剜除術、膀胱部分切除術和膀胱腫瘤電切術。筆者認為合理的手術方式的選取決定于腫瘤的大小及位置。如體積小、帶蒂的、類型為膀胱黏膜下型的腫瘤可以行經尿道切除和電灼治療；如體積較大、類型為膀胱壁間型和膀胱漿膜下型的，則通常行開放手術治療。近年來隨著微創技術的發展，有文獻已經報道部分壁間型和漿膜下型的膀胱平滑肌瘤采用腹腔鏡下膀胱部分切除術，手術及預后效果令人滿意［15］。另有文獻報道機器人輔助腹腔鏡下膀胱平滑肌瘤切除術已成功實施，術后效果可［16］。膀胱平滑肌瘤的預后良好，目前尚未有報道提示該病存在惡變的可能［17］。本組10例患者術后隨訪1～8年無復發及惡變。

［1］Cast i l l o O，Foneron A，Vi t agl i ano G，et al.Bl adder l ei orayom a: case report［J］.Arch Esp Urol，2008，61（1）:87-91.

［2］Bl asco Casares FJ，Sacri st an Sanf el i pe J，Ibarz Servi o L，et al. Charact eri st i cs of bl adder l ei om yom a i n our set t i ng［J］.Arch Esp Urol，1995，48（10）:987-990.

［3］M oyano Cal vo JL，M aqueda M ari n M L，Ddval os Casanova G，et al.Bl adder l ei om yom a i n a 17-year-ol d m al e pat i ent［J］.Arch Esp Uro1，2005，58（9）:954-956.

［4］Teran AZ，Gam brel l RD.Lei om yom a of t he bl adder［J］.Int J Fert i l，1989，34（4）:289-292.

［5］Sai di R，Lef t M，Touf ahi M，et al.Lei om yom a of t he uri nary bl adder［J］.Prog Urol，2002，12（3）:493-496.

［6］Si l va-Ram os M，M assó P，Versos R，et al.Lei om yom a of t he bl adder.Anal ysi s ofa col l ect i on of90 cases［J］.Act as UrolEsp，2003，27（8）:581-586.

［7］W ook Park J，Chang Jeong B，Seo SI.Lei om yom a of t he uri nary bl adder:a seri es of ni ne cases and revi ew of t he l i t erat ure［J］. Uro1，2010，76（6）:1425-1429.

［8］許云飛，孔憲國，黃國華.膀胱平滑肌肉瘤研究進展［J］.國外醫學:泌尿系統分冊，2005，25（4）:458-461.

［9］汪幫琦，胡衛列.膀胱副神經節瘤診治分析:16例臨床報告［J］.臨床軍醫雜志，2015，43（9）:971-973.

［10］Il l escas FF，Baker M E，W ei nert h JL.Bl adder l ei om yom a:advant ages of sonography over com put ed t om ography［J］.Urol Radiol，1986，8（1）:216-218.

［11］W enz W，Som m erkam p H，Di nkel E.Lei om yom a of t he bl adder［J］. Urol Radi ol，l 986，8（2）:1l 4-117.

［12］W ong Y，Cheong JJ，W oodward PJ，et al.From t he archi ves of t he AFIP:Inf l am m at ory and nonneopl ast i c bl adder m asses:radiol ogi c-pat hol ogi c correl at i on［J］.Radi ographi cs，2006，26（6）:1847-1868.

［13］Bai SW，Jung H J，Jeon M J，et al.Lei om yom a of t he f em al e uret hra and bl adder:a report of f i ve cases and revi ew of t he l i t erat ure［J］.Int ernat i onal Urogynecol ogy Journal，2007，18（8）: 913-917.

［14］Si ze W.Im agi ng f i ndi ngs of at ypi cal l ei om yom a of t he uri nary bl adder si m ul at i ng bl adder cancer:a case report and l i t erat ure revi ew［J］.M ed Ul t rason，2013，15（2）:161-163.

［15］Si nghO，Gupt a SS，H ast i r A.Laparoscopi c enucl eat i onof l ei om yom a of t he uri nary bl adder:a case report and revi ew of t he l i t erat ure［J］.Urol J，2011，8（2）:155-158.

［16］Thi el DD，W i l l i am s BF，Kri shna M，et al.Robot-assi st ed l aparoscopi c exci si on of bl adder wal l l ei om yom a［J］.Endourol，2009，23（4）:579-582.

［17］Erdem H，Yi l di ri m U，Teki n A，et al.Lei om yom a of t he uri nary bl adder i n asym pt om at i c wom en［J］.Urol Ann，2012，4（3）:172-174.

（童穎丹編輯）

Diagnosis and treatment for leiomyoma of bladder

Qing-xin Zhang，Xin-guang Sun，Lu-lu Wang，Kun-kun Liu，Chuan-gang Li
（Department of Urology，the Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian，Liaoning 116027，China）

Objective To retrospectively analyze the diagnosis and treatment of bladder leiomyoma cases so as to improve the diagnosis and treatment.Methods The data of 10 patients with bladder leiomyoma from 2007 to 2015 were analyzed retrospectively.There were 1 case with irritative bladder，2 cases with hematuria and 7 cases without symptom.B-ultrasonography and CT were available in all 10 cases.Low-echo masses inside bladder were found in 10 cases at the first ultrasonographic examination.Cystoscopy showed local mucosal eminences with smooth surfaces in 9 cases and 1 case had no obvious abnormalities in cystoscopy. All the cases received operations.Among them，1 case had tumor enucleation，1 case was treated by partial bladder excision and 8 cases by transurethral resection of bladder.Results All the patients received partial cystectomy，and the tumors were successfully resected and pathologically diagnosed as bladder leiomyoma.The patients were followed up for 1 to 8 years without recurrence.Conclusions Leiomyoma of bladder is a rare benign tumor.Its diagnosis depends on B type uhrasonography，CT，cystoscopy and pathology.The definitive diagnosis is based on cystoscopy and pathological biopsy.Good prognosis can be achieved after radical resection of the tumor.

bladder；leiomyoma；clinical diagnosis and treatment

R 737.14

B

1005-8982（2016）05-0087-03

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.018

2015-10-29

李傳剛，E-m ai：l i_chuangang@si na.com