非腫塊型乳腺癌的影像學診斷進展

譚艷娟，包凌云

（杭州市第一人民醫院超聲科，浙江 杭州 310006）

?綜述?

非腫塊型乳腺癌的影像學診斷進展

譚艷娟，包凌云

（杭州市第一人民醫院超聲科，浙江 杭州 310006）

乳腺癌是危害全球婦女健康最常見的惡性腫瘤，根據瘤體形態可分為腫塊型及非腫塊型，其中非腫塊型主要見于早期乳腺癌，乳腺影像學檢查在非腫塊型乳腺癌的診斷中具有舉足輕重的作用，現對非腫塊型乳腺癌的各種影像學檢查方法（超聲檢查、鉬靶X線攝影、MRI、CT及PET/CT等乳腺影像技術）的影像表現進行概述。

乳腺腫瘤；超聲檢查；放射攝影術；磁共振成像；體層攝影術，X線計算機；正電子發射斷層顯像術

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，位居女性全部惡性腫瘤的第一位。隨著乳腺癌的早期診斷以及多學科治療觀念的建立，乳腺癌患者5年無病生存率由80年代早期的70%左右提高至2011年的85%[1]，這種進步主要歸功于乳腺癌早期影像診斷，尤其是不具備典型圖像的非腫塊型乳腺癌（即在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應）的診斷，現對非腫塊型乳腺癌的影像學診斷進行概述。

1 超聲檢查

乳腺癌從超聲聲像圖表現的角度可以大致分為腫塊型和非腫塊型，對于腫塊型乳腺癌，具有典型的腫塊或結節圖像，診斷并不困難，臨床工作中，很多乳腺癌并不表現為腫塊或結節，而呈現為無明確邊界的非腫塊型病變[2]。非腫塊型乳腺惡性病變因其缺乏典型腫塊超聲特征，常易導致誤診或漏診。隨著超聲儀器設備的發展，圖像的分辨率越來越高，乳腺內很多非腫塊型病變可以檢測出來。

非腫塊型乳腺癌超聲聲像圖特點：低回聲區，微鈣化，結構扭曲[3-6]。低回聲區可分導管樣低回聲區和非導管樣低回聲區，導管樣低回聲區呈導管樣走形、分布，說明病灶在導管內生長，可以是單支，也可以是多支，文獻報道導管樣低回聲區是乳腺穿刺活檢的一個適應證[7]，當然此類聲像圖并不代表都是惡性病灶，尤其是單支時更不能除外良性病灶可能。非導管樣低回聲區是指在兩個不同掃查方向上無明確邊界及外形的低回聲區，該區域不同于周邊腺體或對側相同區域的腺體回聲，根據分布特點可分為：局灶性分布（累及范圍不超過一個象限的低回聲區）；節段性分布（尖端指向乳頭的三角形、圓錐形低回聲區，該分布惡性程度可能性較高）；多發、雙側或彌漫性低回聲區（多為正常變異或激素引起，并且常觸診異常）[4]。

微鈣化是指直徑＜1mm的鈣化，形成機制可能與腫瘤細胞新陳代謝活躍、不斷分泌鈣質以及癌灶局部營養不良、缺血壞死有關。對于微鈣化的檢測，目前沒有任何影像學檢查優于鉬靶，然而隨著儀器分辨率的提高及低回聲區背景的相襯，超聲對于微鈣化的檢測也越來越得到認可[8]，但是超聲對于微鈣化的檢出是一個不充分、不完全的顯示，往往會低估微鈣化的程度及范圍[9]。

結構扭曲：病理基礎為癌細胞突破導管壁向管外周圍呈浸潤性生長，引起周圍組織的纖維增生，并對周圍組織誘導和牽拉，可使脂肪與正常腺體實質間的界面扭曲、變形。聲像圖表現為病變區腺體結構紊亂，邊界不清晰，回聲可稍強、稍低或無明顯變化，三維冠狀面更能直觀的顯示扭曲、變形的變化，典型者可呈“匯聚征”或“太陽征”，該征象對乳腺癌具有較高的特異性，但也可出現在手術或活檢后的疤痕、硬化性腺病及新輔助化療后的纖維增生中[5，10-11]。除了顯示解剖信息的二維灰階圖像及三維全容積成像外，還有反映血流信息的彩色多普勒及提供功能信息的超聲造影、彈性成像等技術，可以顯示病灶血管及新生微血管的數量、形態和分布特點，了解病灶的硬度，但將這些新技術單獨應用于非腫塊型乳腺病變的診斷準確性和特異度并不高，只有與常規超聲相結合，方可提高對非腫塊型乳腺病變的診斷信心及準確率[4，12-13]。

2 數字化鉬靶X線攝影

鉬靶X線也是乳腺疾病常用的檢查方法，根據瘤體形態可將乳腺癌分為腫塊型和非腫塊型，其中非腫塊型主要見于早期乳腺癌，隨著數字化技術的應用改進及診斷水平的提高，非腫塊型乳腺癌的發現率日益增加。

乳腺影像報告和數據系統（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標準將非腫塊型乳腺癌鉬靶X線征象分為常見征象（微鈣化）、特殊征象（結構扭曲、局灶性不對稱致密影、彌漫性腺體密度增高）及合并征象[14]。

微鈣化：乳腺數字化鉬靶X線攝影對乳腺微鈣化的發現具有獨特的優勢，是其他影像學檢查方法無法比擬的。乳腺癌中微鈣化的發生率約為50%，是乳腺癌唯一的X線征象或重要的伴隨征象，對微鈣化的檢出及鑒別可明顯提高乳腺癌的檢出率，所以分析其特點至關重要。微鈣化特點的評價主要依據其形態、分布、大小、密度與數目、可變性及穩定性等，其中形態與分布最重要。惡性微鈣化形狀多表現為細小多形性（泥沙樣、針尖樣、蠕蟲樣、短棒狀、小叉狀、線樣或線樣分支狀），惡性微鈣化分布多為成簇、段樣、線樣、區域分布或沿導管走形分布，其范圍反映了病變的惡性程度[15]。

結構扭曲：根據BI-RADS的定義，結構扭曲是指正常腺體結構被扭曲、紊亂，但無明顯腫塊，包括從一點發出的放射狀影，局灶性收縮，或者在乳腺實質邊緣的扭曲，其形成機制可能為乳腺組織對惡性細胞浸潤的反應性纖維組織增生。鉬靶X線上表現為腺體結構紊亂，小梁局灶性糾集、扭曲，呈針樣、星芒狀，但無明確腫塊顯示。需與放射性瘢痕、硬化性腺病、外傷及術后瘢痕、不典型增生、局部纖維化、慢性炎癥等產生的扭曲影像區別，結合臨床病史甚至穿刺活檢有助于鑒別診斷[14，16]。

局灶性不對稱致密影：為局灶性小片狀或斑片狀密度增高影，或與對側、前片對比有不對稱的局限致密區，邊緣模糊，無明顯邊界，局部脂肪間隙模糊，可在兩個不同投照體位顯示相似的陰影或僅在一個投照體位顯示。此影像表現患者需短期密切隨訪且雙側對比觀察，出現進行性發展的局灶性不對稱致密或新出現的不對稱致密影，提示惡性可能，必須密切隨訪或活檢[17]。

彌漫性腺體密度增高：表現為腺體密度較健側彌漫性增高，皮膚增厚，皮下脂肪間隙模糊，主要見于炎性乳腺癌，其病理改變是腫瘤浸潤造成真皮淋巴管阻塞而導致相關臨床癥狀，鑒別時要考慮到乳腺炎、乳腺癌手術放療后、上腔靜脈血栓、乳腺淋巴瘤、充血性心衰等，結合臨床病史有助于鑒別診斷[17]。

合并征象：是腫瘤向周圍組織浸潤而引起的繼發性改變，主要征象有病變側異常血管增粗、皮膚增厚橘皮樣改變、乳頭凹陷、大導管征、腋前淋巴結腫大、皮下脂肪間隙混濁等，征象越多，提示惡性程度越大。

鉬靶X線對惡性鈣化征象顯示比較敏感，而結構扭曲及局灶性不對稱致密影相對易漏診，尤其在致密型乳腺中誤漏診更高。

3 MRI

非腫塊樣強化病變的定義來源于BI-RADS-MRI，指在MRI圖像上無占位效應的一類病變。常規MRI的T1WI和T2WI掃描對非腫塊樣強化類病變多不易顯示 （T1WI呈等或稍低信號，T2WI壓脂呈不均勻稍高信號，與正常的腺體信號較難分辨），然而可通過功能成像、增強掃描后病變的強化特征來反映非腫塊樣強化形態學變化。非腫塊樣強化類病變的MRI診斷分析指標包括病灶形態學特征、時間-信號強度曲線（Time signal intensity curve，TIC）動態變化和擴散加權成像（Diffusion weighted imaging，DWI）、表觀擴散系數（Apparent diffusion coefficient，ADC）。

非腫塊樣強化的形態學特征包括分布形式、內部強化特征及病灶是否雙側對稱。分布形式：局灶性分布是指病變范圍局限，＜1/4象限；線樣分布指病變呈線樣，與導管走行不一致；導管樣分布指線樣與導管走行一致，可有分支；節段性分布呈三角形或圓錐形，尖端指向乳頭，代表導管及其分支的區域；區域性分布指較大范圍的呈地圖樣與導管分布區不符；多區域性分布指2個以上大范圍區，呈多個地圖樣或片狀，與導管分布不符；彌漫性分布指范圍達整個乳腺，常為良性病變或正常的腺體。內部強化特征包括均勻強化、不均勻強化、叢狀、塊狀、斑點樣強化、簇狀小環樣強化及網格狀強化等。斑點樣強化指多個表現相似的砂粒樣或點樣強化；簇狀強化呈鵝卵石樣強化，局部可融合；網狀強化也稱樹枝狀強化，尖端指向乳頭，在軸位或矢狀位易顯示。當出現導管分支樣、節段樣分布及簇狀小環樣、不均勻強化更傾向于惡性病變，而網格狀、叢狀強化和均勻強化則易出現在良性病變中[18-19]。

TIC是動態增強MRI后處理中所獲得，其動態變化的影像學基礎是通過測量ROI選定區域的對比劑流量變化造成信號強度的動態變化所生成的隨時間變化的信號-強度變化曲線，分為Ⅰ型（持續上升型，良性病變居多）、Ⅱ型（平臺型，早期快速增強，中晚期上升或下降＜10%，良惡性約各占一半）和Ⅲ型（廓清型，早期快速明顯強化，中晚期信號強度明顯下降，惡性病變比例較高）3種[20]。

DWI是基于檢測組織細胞中水分子的布朗運動，反映組織細胞的構成特征的一種功能成像技術，是在乳腺方面應用最廣的一種磁共振功能成像。DWI后處理中獲取的ADC值用于定量分析組織細胞中水分子的擴散運動。乳腺惡性病變細胞排列緊密，細胞核增大，細胞間隙減小，水分子擴散運動受限，使DWI呈高信號，對應的ADC值減低。非腫塊樣強化病變在DWI圖像上可呈導管樣、段樣、局灶性或區域性高信號，但單純DWI圖像對于非腫塊樣強化病變良惡性的鑒別診斷價值較小。ADC值作為一項定量指標，目前文獻報道中惡性病變的ADC范圍為0.87×10-3～1.36×10-3mm2/s，因結構特征及病理類型的關系，非腫塊樣強化病變的良惡性鑒別閾值存在一定重疊，另ADC值受成像技術、測量方式及個體因素的影響，不同研究中獲得的鑒別良、惡性病變的ADC閾值也有一定差異[21]。因此，對于非腫塊樣強化病變需將DWI序列、ADC值與動態增強序列形態學特征、動態增強曲線進行綜合考慮才能提高其診斷價值，并以節段性分布、Ⅲ型TIC及較低的ADC值的診斷價值最大。但MRI的高敏感度伴隨而來的問題是假陽性結果導致部分患者接受過度治療，為了解決這一問題，可對MRI發現的可疑病灶行MRI引導下的定位穿刺活檢，以避免不必要的外科過度治療。

4 CT及PET/CT

CT具有較高的組織分辨率，曾對用作乳腺疾病的診斷寄予厚望，但由于CT檢查費用較高、掃描時間長、放射劑量較大、對比劑過敏等不足限制了其在乳腺疾病檢查方面的應用。目前CT只用于特殊病例的輔助診斷或了解病變的侵犯程度。

PET是一種能顯示生物分子代謝活動的無創性影像技術，但無法精確定位，PET/CT顯像則使腫瘤復雜的代謝圖像與解剖結構精細圖像融合，對乳腺小腫瘤、多中心病灶及遠處轉移敏感性高，在評估晚期病變的侵犯范圍、判斷化療后療效、評估預后以及判斷保乳術后腫瘤復發與術后改變等方面具有優勢。美國《NCCN臨床實踐指南》2010年將PET/CT新增為乳腺癌的影像備選檢查項目。但對于新診斷的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者不建議使用[22-23]。

綜上所述，乳腺數字化鉬靶X線攝影和超聲檢查作為非腫塊型乳腺病灶的一線檢查手段是不可替代的，當其不能確定病變性質時，應該考慮采用MRI、PET/CT或穿刺活檢進一步檢查。另外對于保乳術前檢查及乳腺癌高危人群（BRCA1 或BRCA2基因攜帶者、明顯家族史及10～30歲時胸部接受過放射治療的患者）也應該采用MRI作為常規檢查、篩查或可將PET/CT作為備選檢查項目。

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Diagnostic progression of imageology in non-mass-like breast carcinoma

TAN Yan-juan,BAO Ling-yun
(Department of Ultrasound,the First People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310006,China)

Breast carcinoma is one of the most common malignancy tumor which seriously harm to women’s health around the world.Breast carcinoma includes mass and non-mass-like lesions,and DCIS usually manifests as a non-mass-like lesion.Breast imaging plays an important role in non-mass-like breast carcinoma diagnosis,and further overviews the various kinds of the breast imaging methods(ultrasound,mammography,MRI,CT and PET/CT)and their imaging appearance.

Breast neoplasms;Ultrasonography;Radiography;Magnetic resonance imaging;Tomography,X-ray computed; Positron-emission tomography

R737.9；R445.1；R814.41；R445.2

A

1008-1062（2016）04-0288-03

2015-08-03；

2015-09-03

譚艷娟 （1979-），女，江西豐城人，主治醫師。E-mail：tanyanjuan2008＠163.com

包凌云，杭州市第一人民醫院超聲科，310006。E-mail：jttj571＠sina.com

杭州市衛生科技計劃項目（編號：2014A09）。