醫療系統管理共病患者遇到的挑戰

Keith Moffat，Stewart W Mercer

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·全科醫學工作瞭望·

醫療系統管理共病患者遇到的挑戰

Keith Moffat，Stewart W Mercer

共病現象越來越引起重視，給全世界的醫療系統帶來巨大挑戰。共病與衰老有關。但是，現在許多研究證明其是一種社會形態。這種社會形態在社會經濟高度落后的地區正在變得普遍且患病年齡也逐年降低。目前關于此方向的研究并不充足。多數指南均是根據單一癥狀制定。過多給藥在共病患者中十分常見，其引起的藥品-疾病和藥品-藥品之間相互影響正在增加。共病患者需要全面的護理。但是二級護理通常相當專業化，共病患者護理過程常被打斷，護理工作量加倍，從而使得共病患者的治療費用增加。共病患者的醫療費用高通常是由于高頻率的初級與二級護理咨詢和計劃外的入院治療造成。精神問題與身體狀況的結合增加了護理的支出及其復雜性。精神疾病與生理疾病共患在物質匱乏地區尤為常見。全科醫師和基層護理團隊通過運用以患者為中心的多種方法在管理共病患者中扮演著重要的角色。為了提高患者的生活質量，會診的時長和護理的連續性應該被充分地加強。為了有效地應對這些挑戰，醫療系統組織和資金運用的方式需要做出巨大的改變。

共病現象；多種癥狀；慢性病；過多給藥；初級衛生保健

1　背景

共病通常定義為兩種及兩種以上慢性病共存的狀態，在全世界的老年人中是一種常見的狀況。此外，共病是一種社會形態，其在社會經濟地位較低的患者中較常見且發病年齡較早。因此，共病并不應該被認為是老年人的專有疾病，其也影響許多仍然處于工作年齡的人群。在管理共病患者時通常會面臨許多挑戰。

2　證據基礎和指導方針

目前，關于管理慢性病的研究和治療指南仍然僅常規地關注一種疾病，共病患者通常被隨機對照試驗排除在外，使慢性病的管理僅側重單個疾病而非一種更全面的方法。目前，一項系統綜述發現世界范圍內關于共病患者的研究只有10篇，資源貧乏地區、低社會經濟地位患者尤其缺乏。

因此，迫切需要關于共病患者的實效性臨床研究以檢測更多的干預措施，尤其是關于健康不平等或是對后續指南制定有實際意義的研究。一項關于臨床共病評價和管理的英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)指南計劃于2017年發布，這將為醫學實踐提供一份有用的指南，但是基于迄今為止相關研究匱乏，指南中給出的建議相對寬泛而沒有針對性。

3　過多給藥

對醫生和患者來說，共病的藥物治療是一個常見的難題，因為指南通常會關注一種疾病并且對何時開始使用新藥給予建議，但是很少會說明應該何時停止使用。患者存在越多的長期癥狀，那么其就有可能接受越多的藥物治療。過多給藥通常會引起藥物-疾病的相互影響和藥物與藥物的相互影響。

4　專科化

衛生系統在很大程度上是基于單一疾病范例。因此，關于共病患者的專科醫療通常會隨著專科化不斷上升的趨勢而呈現碎片狀和加倍的狀態，這給以患者為中心的整體護理造成多種不同的問題和障礙。目前，為共病患者提供全面管理的重要作用正在變得越來越清晰，一般的醫生或者內科醫生可以提供這項服務，目前在部分有著成熟的基層衛生系統的國家，例如英國，這項服務主要依靠全科醫生完成。專科醫生全面護理不僅是對多個癥狀的醫療護理，而是將生物技術與患者的病歷資料結合，即解釋醫學，指以患者為中心，根據患者的情況選擇調整治療手段。

5　醫療負擔

醫療負擔通常描述患者及其照顧者在醫療體系中的需求，這在共病患者中比較常見。共病患者需要通過多種不同的不成系統的診療、調查及藥物機制來調整自己的生活方式。這些除對患者有破壞性之外，也會影響醫療的一致性。“將破壞醫學最小化”致力于通過更好地協調醫療服務和強調患者的選擇來降低管理疾病的工作量，這一觀點可以用來解決共病患者的醫療負擔。

6　資源

同時管理多種疾病對患者和醫生而言，尤其是社會經濟地位較低的患者，是十分困難的事情。共病患者的疾病管理費用較高，患者病程越長使用的醫療資源和花費就越高，其中包括基層醫療、二級醫療門診和住院治療。但共病患者的疾病管理確實可以避免潛在的由多種疾病共患、貧困和心理健康問題而引起的緊急入院。越來越多的學者意識到共病患者的增多正在威脅現有醫療保健系統的持續性。

7　精神疾病與生理疾病共患

抑郁癥在共病患者中非常普遍，心理健康問題的不斷增加與生理疾病的增加呈線性關系，這就引起一些負面的結果，例如限制患者對疾病管理的能力。貧困地區人群精神疾病與生理疾病共患是居住在富裕地區人群的2～3倍。因此，全科醫生工作的復雜性也隨之增加。最近的研究顯示基層衛生中的協同護理模式可以幫助精神疾病與生理疾病共患患者。

8　基層衛生系統

在英國的全科治療中普遍存在忽略患者健康問題的復雜性而僅提供時長10 min的診療。若要全面地處理由多種疾病共患引起的復雜問題，10 min是不夠的。另外，在特別貧困地區顛倒的醫療法則一直存在，時間短的門診治療使更少的患者受益，全科醫生的壓力更大。為貧困地區有著復雜需求的患者提供更長時間的門診治療可以增加患者受益和減輕全科醫生的壓力。

連續性護理在健康狀況復雜的患者管理中是很重要的一部分，一直接受同一位醫生的治療對患者是有價值的。

9　小結

共病患者有著復雜的醫療需求。管理共病患者面對許多挑戰，需要具有多方面知識和經驗的醫生實施整體的分析方法以平衡競爭優先的單獨疾病，需要以多種慢性癥狀的基礎管理和患者的整體健康為目標。醫療衛生系統需要徹底地改變醫療方式以應對共病患者所帶來的挑戰與復雜性。

(原文見：http://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-015-0344-4)

(本刊編輯部譯)

MOFFAT K，MERCER S W.醫療系統管理共病患者遇到的挑戰[J].中國全科醫學，2016，19(23)：2745-2746.[www.chinagp.net]

Multimorbidity is a growing issue and poses a major challenge to health care systems around the world.Multimorbidity is related to ageing but many studies have now shown that it is also socially patterned，being more common and occurring at an earlier age in areas of high socioeconomic deprivation.There is lack of research on patients with multimorbidity，and thus guidelines are based on single-conditions.Polypharmacy is common in multimorbidity，increasing drug-disease and drug-drug interactions.Multimorbid patients need holistic care，but secondary care services are highly specialised and thus are often duplicative and fragmented and thus increase treatment burden in multimorbid patients.The cost of care is high in multimorbidity，due to high rates of primary and secondary care consultations and unplanned hospital admissions.The combination of mental and physical conditions increases complexity of care，and costs.Mental-physical multimorbidity is especially common in deprived areas.General practitioners and primary care teams have a key role in managing patients with multimorbidity，using a patient-centred generalist approach.Consultation length and continuity of care may need to be substantially enhanced in order to enable such patients.This will require a radical change in how health care systems are organised and funded in order to effectively meet the challenges of multimorbidity.

Comorbidity；Multimorbidity；Chronic disease；Polypharmacy；Primary health care

Institute of Health and Wellbeing，College of Medical，Veterinary and Life Sciences，University of Glasgow

10.1186/s12875-015-0344-4

R 19R 363

A

【編者按】通常認為，共病會導致患者不良的治療結局，例如生活質量偏低、殘疾、心理問題、病死率增加，同時也會增加醫療服務的頻率，涉及緊急住院、藥物不良事件、過多給藥、重復檢查等。目前，臨床指南普遍專科化，臨床醫務人員對共病患者的治療決定常基于個人健康問題相對狹窄的方面，缺乏有效的指南指導，因此，醫療系統對處理共病患者準備不足，面臨各種挑戰。本文綜合醫療系統在管理共病患者時所遇到的諸如證據基礎和指導方針、過多給藥、專科化等問題進行綜述，以期問題被予以重視并加以解決，使共病患者的治療方案更加合理，患者的生活質量得以提高。