腹水

張旭 江宏偉

（中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032）

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腹水

張旭 江宏偉

（中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032）

【摘要】文章介紹肝硬化并發癥腹水的治療。

【關鍵詞】肝硬化；腹水；治療；并發癥

在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內會發生腹水，而腹水的發生是肝臟疾病進程中一個重要的過程，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水性質進行分析檢查是診斷腹水病因最快速、最有效的方法。對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養、腹水革蘭染色等相關檢查。行腹水培養時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養瓶進行培養，這樣可以大大提高腹水培養的陽性率。

1 營養及監護

在腹水治療期間，不能忽視對原有肝病的營養治療。對腹水的監護要注意以下幾點：觀察精神狀態，是否出現撲翼樣震顫等；每天測體重；記出入量；經常化驗電解質、尿素氮及肌肝；注意原發性肝病。

2 臥床休息

在臥床休息為主的情況下，根據病人情況適當活動。

3 限鹽、限水

鈉攝入量應≤500 mg/d（氯化鈉 3.75 g）。一般食譜中不加食鹽已含氯化鈉2～4 g，所以說每日要求無鹽飲食。如好轉后可稍放寬，但仍需控制在1.0～1.5 g/d。但有些患者在鹽攝入量減少后明顯影響飲食，這就要放寬限鹽標準。

一般水攝入總量限于1 000～1 500 mL/d；如血鈉＜130 mmol/L，更應嚴格限制水的攝入（＜1 000 mL/d）。在應用利尿劑大量利尿后，須要控制飲水量，以免造成低鈉血癥，后者是肝硬化的不良預后標志之一，而其主要治療為嚴格限制水的攝入。

有腹水或腹水傾向的肝硬化患者靜脈滴注液體可誘發腹水發生或加重，因此肝硬化伴腹水患者盡量不要輸液，要輸液也是量越少越好。

4 利尿劑

腹水伴水腫者，可迅速大量利尿而不出現副作用。但水腫一旦消失或僅有腹水而無水腫時，要緩慢應用利尿劑，防止低血容量、電解質紊亂及氮質血癥發生。有周圍性水腫者，體重降低標準為1 kg/d；無周圍水腫者以0.5 kg/d為宜。

藥物的選擇如下。①安體舒通：為首選藥物，與醛固酮競爭受體，最大劑量600 mg/d，頓服，但要逐漸增加量，因2～4 d方可起效。男性乳房發育或服藥后有反應者忌用。②呋塞米：利尿速度快，藥效強，為排鉀利尿劑，最大劑量240 mg/d，主張晨起頓服，可同時配合安體舒通。③雙氫克尿噻：雙氫克尿噻也為排鉀利尿劑，用法同呋塞米，最大劑量200 mg/d。

以上藥首選安體舒通，如果利尿不理想，可首先配以呋塞米，但用藥時間較長后，可交換使用，以恢復人體對藥物的敏感性。

用藥方法：①對于初次腹水者，如腹水時間不長，未用過利尿藥或初用利尿藥者，應住院臥床休息，禁鹽，限制入液量（＜1 000 mL/d），連續5 d。如利尿效果不明顯，可改用利尿藥。②利尿藥的使用。將肝硬化腹水的治療分兩個階段：第一階段的水腫期用快速利尿法；第二階段的水腫消退期用緩慢利尿法，以清除剩余的腹水。具體方法為：初始口服呋塞米80～200 mg、安體舒通100～400 mg達到體重下降＞1 kg/d，至周圍水腫基本消失，血漿肌肝濃度略增時，立即進入緩慢治療階段。依據患者對藥物的反應情況減少劑量，維持體重減少0.4～0.5 kg/d。如腹水不伴有周圍水腫，可直接采用緩慢利尿法。

5 白蛋白的應用

對有低白蛋白血癥的腹水患者，理論上補充白蛋白是合乎邏輯的，應用白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。但從遠期療效看無明顯優點，所以說白蛋白不可輸入太多，況且較昂貴。

【中圖分類號】R57

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）06-0024-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.010