為避免2035年基層醫生短缺所需住院醫師增加量的預測

·全科醫學工作瞭望·

為避免2035年基層醫生短缺所需住院醫師增加量的預測

Petterson SM，Liaw WR，Tran C，等.為避免2035年基層醫生短缺所需住院醫師增加量的預測［J］.中國全科醫學，2016，19（7）：745－748.［www.chinagp.net］

隨著人口數量增長、人群老齡化以及投保人群的不斷增加，醫療工作者數量的充足與否開始受到重視。目前，醫療費用不斷增長、不必要醫療的提供、急診就診存在缺陷等現象仍然存在。本著重振基層醫生勞動力以降低醫療費用的目的，《患者保護與平價醫療法案》的條款規定對基層醫生給予支持。某些旨在發展新生代基層醫生但是缺少相關培訓指南的方案（如家庭醫學對美國健康方案）需要進行改變。

許多研究運用相似的研究方法及資料預測了未來基層醫療的供需情況。2008年Colwill等預測截至2025年基層醫生的短缺量將達4.4萬人。美國醫學院協會也得出了相似的結論，到2025年基層醫生短缺量將達4.6萬人。2013年美國健康資源和服務管理局預測到2020年基層醫生的短缺量將達2.04萬人。筆者前期研究估算2025年基層醫生的需求量為5.2萬人，但是并未對未來基層醫生的供應量進行估算。以往關于基層醫生供應量的預測研究假定每年成為基層醫生的人數維持不變，并基于所有醫生供應量的整體增長估算了其中新的基層醫生數量。例如，美國健康資源和服務管理局假定新增長醫生中有31.9%為基層醫生，估算截至2020年基層醫生的數量將增長8%。但是并不能認為每年成為基層醫生的人數會保持不變。Chen等的研究指出在2006—2008年間畢業的住院醫師中，只有25.2%的人于2011年進行著基層醫療服務；同時，此研究還估算出40%的內科住院醫師沒有亞專業，這與美國醫學院協會的結論相似。與此同時，越來越多的普通內科醫生正離開基層醫療的崗位轉去醫院工作。

基層醫生嘗試了新的模式去改善基層醫療服務，且每種模式都對基層醫生規模有著影響。例如，為了實現以患者為中心的健康之家，普吉特海灣健康協作組將基層醫生規模從2 327人減少到了1 800人。另有聲音提出將基層醫療工作交給非醫生的醫務人員（如護師、助理醫師和醫務助理）去做從而增加基層醫生規模。同時，越來越多的臨床工作者被直接基層醫療（一種新興的基層醫療模式）所吸引，這導致了基層醫生規模的極度萎縮。提升醫療服務質量并減少醫務人員身心耗竭是醫療服務改變的動力。如果改變成功，那么這些模式不僅會影響到基層醫生規模，也會對退休年齡造成一定影響。雖然研究預估醫生的退休年齡會在66歲左右，但是為了減少管理負擔將會鼓勵基層醫生將工作年限延長?？紤]到未來發展趨勢的不確定性，本研究主要闡述三方面問題：（1）考慮到退休問題及目前住院醫師年新增量，2035年基層醫生的短缺量將是多少？（2）為填補短缺量，需要增加多少基層醫療住院醫師崗位？（3）退休年齡及基層醫生規模（由人口與基層醫生比例決定）的改變是如何影響短缺量的？

1 方法

1.1 基層醫生基數 采用與以往研究相同的方法，本研究運用美國醫學會數據庫資料估算了2010—2014年的基層醫生數量，以創建2015年的基數。本研究的特別之處是對直接參與病患照護中，有著基層專業的醫生（如家庭醫學、全科醫學、普通內科學及普通兒科學醫生）進行計數。全科醫學涉及的是沒有進行過住院醫師培訓的內科醫生；由于在過去幾十年中幾乎所有的內科醫生都接受過住院醫師培訓，所以沒有進行過培訓的全科醫生相對較少并且已接近退休年齡。因為老年病醫生接受過住院醫師培訓，所以本研究將其同時歸為普通內科醫生和家庭醫生范疇；將接受過兒科學培訓的內科醫生歸為兒科醫生范疇。美國醫學會沒有對退休醫生及在醫院或非基層醫療機構工作的有著基層專業的醫生進行計數，本研究對此做了如上調整?；?010—2014年的預測，本研究對以上4個專業進行了線性插值以獲得2015年的數據。

1.2 不同專業醫生的需求量 本研究沿用2010年美國門診醫療護理調查（而不是醫療支出小組調查）數據根據患者年齡和醫生專業對目前美國基層醫療利用率進行了評估。美國門診醫療護理調查資料主要基于對美國醫學會數據庫中的醫生進行抽樣，以確保根據專業計數的準確性。相比之下，醫療支出小組調查中的醫生專業是由患者報告的，而患者并不能很好地區分基層醫生專業類型，這使得全科醫生的數量被高估。

本研究應用美國門診醫療護理調查數據計算了7個年齡組人群（0～4、5～14、15～17、18～25、26～44、45～64、≥65歲）對家庭醫生、普通內科醫生和兒科醫生的平均訪問量。并在研究中運用了2010年美國人口普查預估（預計總人口3.7億人），2010年預估的人口增長率低于2000年的預估（預計總人口3.9億人）。本研究將特定患者年齡與特定醫生專業的訪問率乘以預估人口數量計算每組總訪問量，以預測不同專業基層醫生的需求量。通過兩種方式校正預估訪問量。首先，因為美國門診醫療護理調查主要聚焦于辦公室訪問，所以為使美國門診醫療護理調查與美國醫學會數據庫的基層醫生計數一致，本研究將訪問量乘以美國醫學會數據庫及美國門診醫療護理調查數據的基層醫生比例。其次，考慮在《患者保護與平價醫療法案》下的新增保險人群大量利用醫療服務，本研究將醫生訪問量增加到680萬人，在20年內逐步引入。這個數字是平均訪問量與7 000名基層醫生數量的乘積，《患者保護與平價醫療法案》引起了預估基層醫生再需求量的低端。假設每名醫生在2015年的接診標準保持不變，在進行以上校正之后，本研究將各專業的預估訪問量除以2015年每名醫生的平均接診量以計算基層醫生的需求量。同時將2015—2035年的預估人口數乘以2015年基層醫生與人群比例以計算由于人口增長而導致的基層醫生需求量。

1.3 目前基層醫生的供應量 本研究采用美國家庭醫生委員會材料（由L.Peterson于2014年11月撰寫的通訊）及美國內科醫學委員會與美國兒科委員會提供的資料對目前基層醫生的年產出量進行估算。研究通過撤回內科學及兒科學的住院醫師數量來對其進行計數校正。本研究將整骨療法研究生住院醫師的數量加到這3個專業中。最后，運用近期對醫院醫生的研究，通過剔除每個專業很可能成為醫院醫生的住院醫師預估百分數來對計數進行校正。本研究亦對退休人數進行了校正以剔除醫院醫生，將目前較年輕的醫院醫生考慮進來。

1.4 根據專業計算基層醫生短缺量及崗位需求量 在剔除退休人數的基礎上，本研究以2015年為基準計算了2015—2035年累積成為基層醫生的人數。將每年累積基層醫療需求量減去每年累積成為基層醫生的人數得出每年短缺量（整體因素及單純人口增長導致）。將由于需求增加及醫生退休而導致每年增加的醫生需求量減去其年凈產量估算每年住院醫師的額外需求量。本研究采用3種預案來決定增加的住院醫師崗位配置：（1）增加崗位數量與現有構成相均衡（普通內科醫生與家庭醫生的比例和美國醫學會數據庫中的相應比例相等）；（2）增加崗位數量與2015年住院醫師產出量相均衡（普通內科醫生與家庭醫生的比例和現有產出相等）；（3）普通內科醫生的產出量下降（30%有著家庭醫生和普通內科醫生雙重專業的醫生被分配到普通內科醫學）。

1.5 退休年齡對短缺量估算的影響及人口與基層醫生比例的變化 美國醫學院協會發現有一半的內科醫生在66歲退休，為與美國醫學院協會的方法學相一致，本研究假定醫生退休年齡為66歲。運用美國醫學會數據庫資料，本研究對預測進行了改變，假定退休年齡為64～68歲。將家庭醫學和全科醫學的退休數據合并統計。在計算基層醫生需求量時，假定每名基層醫生的年接診量固定，并運用這個數據計算人口與基層醫生比例（代理基層醫生規模）?？紤]到醫療服務新模式，本研究假定人口與基層醫生比例有上下10%的浮動以計算短缺量。

2 結果

2.1 基層醫生勞動力及產出量的基線估算 2015年的基線數值（在2010—2014年趨勢的范圍內）包括估算出的直接參與病患照護的89 054名家庭醫生、6 668名全科醫生、80 810名普通內科醫生及52 016名兒科醫生。為了創建基線與退休數據，醫藥兒科學醫生也被納入到兒科醫生計數中。本研究在剔除醫院醫生后對1 869名普通兒科醫生、2 412名普通內科醫生和3 768名家庭醫生的基線產出率進行了估算。

2.2 基層醫生退休 經本研究估算，2015年會有2 504名家庭醫生和全科醫生、2 346名普通內科醫生及1 177名兒科醫生退休。在未來十年中，這些數字會有大幅增長，這對全科醫學在1969年被承認為一個專業學科并在20世紀70年代產生了醫學院校擴張的現象有著一定的反映。

2.3 預計短缺量 本研究預測隨著人口改變和保險人群的增長，至2035年會額外增加44 340名（總共需要228 547～272 887名）家庭醫生需求量，而人口增長是導致需求增加的主要原因。依據目前基層醫生產出率（8 049人／年），自2015—2035年對抗療法和整骨療法的醫學研究生教育將會新培養出169 029名基層醫生。由于會有基層醫生退休，所以這個產出量并不能滿足人群需求，這將導致2035年基層醫生短缺量為33 283人。每年為填補短缺量所需的住院醫師數量不盡相同，這個數量在2025年達到峰值2 710人，不過在2035年會下降到1 700人。

2.4 需求醫生的構成 假定2035年普通內科醫生與家庭醫生的比例與2015年相均衡（兒科醫生總量不變），屆時必須再培養1 486名普通內科醫生和110名家庭醫生。另有一個更現實的情況，即醫生構成與現產量相均衡將需要家庭醫生與普通內科醫生的年產量分別增加973人和623人。如果目前普通內科醫生的產出下降趨勢一直延續，假設達到每70名家庭醫學住院醫師對應30名普通內科住院醫師，那么家庭醫學住院醫師的數量將不得不增至1 117人，比現在的水平增加了約30%。

2.5 退休年齡及每名基層醫生對應人口數的變化對短缺量估算的影響 如果基層醫生在64歲退休，那么短缺量將達38 622人；若將退休年齡延至68歲，則短缺量將減少至26 835人。更多伴隨著人口與基層醫生比例變化的大幅波動出現了，與基層醫生規模近似。

3 討論

因為之前已有關于基層醫生預計短缺量的研究，所以本研究同樣運用美國門診醫療護理調查數據、人口增長率及老齡化去解釋基層醫生需求量的增加。除了這些相似之處外，本研究在很多方面具備著獨特性。首先，本研究預測的時間更接近現在，預測一直延伸至2035年。其次，本研究運用2010年美國人口普查（而不是2000年人口普查）數據進行人口統計學預測，此普查的預測大幅降低了人口增長率。第三，其他的研究提供的是基層醫療短缺量的總體預測，本研究則針對各專業住院醫師崗位的需求量進行了單獨預測，以為政策制定者提供具體指南。最后，本研究根據基層醫生規模和退休年齡進行了短缺量預測。

假定目前基層醫生與人口比例及醫生退休率保持不變，那么到2035年為滿足人口增長、老齡化和醫保人口增加，基層醫生的需求量將超過4.4萬人。不幸的是，就目前基層醫生產出率而言，本研究預測未來20年會有超過3.3萬人的基層醫生短缺量。為填補短缺，需要在2020年前增加約2 200個（27%）第一年住院醫師崗位。推薦增加的程度令人生畏，不過保持目前的醫生與人口比例也將是必要的。不幸的是，僅在現有以醫院為基礎的研究生醫學教育體制中增加崗位不太可能填補基層醫療短缺量。有證據表明，以社區為基礎的擴大型研究生醫學教育培訓（如教學衛生中心和農村培訓班組）可以增加從事基層醫療和接受醫療服務新模式培訓的畢業生數量。幸運的是，在對研究生醫學教育進行公共投資義務的問題上已經達成了越來越多的共識。

這些預計短缺量的到來正值呼吁將住院醫師培訓擴張或轉型的時期。2013年，研究生醫學教育委員會建議將住院醫師崗位增至3 000個，尤其是在那些需求高的專業，如家庭醫學和普通內科醫學。美國醫學研究所同時建議對研究生醫學教育的費用進行改變以更好地支持基層醫療勞動力。與在平價醫療法案的基礎上進行的基于人口費用試驗相匹配的研究生醫學教育改革，可以刺激基層醫生在更廣闊的團隊擔任新的角色，這可以從根本上轉變關于勞動力的預測。即便如此，費用改革是否能夠減少或增加基層醫生規模依然存有爭議（關于研究生醫學教育改革的預期徹底扭轉了基層醫療輸出量），尤其是沒有實質的費用改革去縮小基層醫療和專科醫療的差距，這些都是未知的。需要進行更多的研究去探索新的費用模式（如醫療責任組織）是否以及怎樣影響基層醫療招募及留住人員。

盡管醫療服務新模式有潛力去加強人員招募和保留，但是這些模式會對基層醫生規模造成影響；目前基層醫生規模為900～2 300人。假設2015年人口與基層醫生比例為1 406∶1，那么在此基礎上減少10%將導致141名患者對應1名基層醫生。本研究的計算表明，如果將上述比例改變應用于全國，將導致短缺量大幅提升。

4 局限性

本研究的預測存在著一些不足之處。首先，本研究進行需求量計算所基于的假設是可以改變的。本研究的模型基于美國人口普查的精確預測，如2000—2010年下降的人口增長率降低了預測出的需求量。本研究假設基層醫療利用率恒定，但是如人口健康、技術、患者預期及基層醫療模式等因素的變化是可以改變需求量的。

其次，研究預測基于的假設是可以變化的。如每名基層醫生的工作時間穩步下降，而進一步的下降將導致其接診的患者數量十分有限。女性家庭醫生比例的增加可能影響到生產力，因為女性的工作時長相對較短?；鶎俞t療有可能發生市場變化。兒科醫生將接診更多的青少年，而在醫院工作的內科醫生和家庭醫生的數量可以增加。內科住院醫師將會對基層醫療越來越感興趣。雖然美國內科醫師學會正在對普通內科醫學進行提倡，但是其效果卻不確定。在基層醫療中增加內科住院醫師，可以在不增加額外費用的同時減少赤字。

本研究沒有涉及婦產科學，因為37%的婦產科醫生表示對基層醫療幾乎或完全沒有興趣。本研究同樣沒有涉及非醫生的臨床工作者。Auerbach等及健康資源和服務管理局應用理論模型提出助理醫師和護師數量過多可以減輕一部分基層醫生短缺量。尤其是，Auerbach與其同事假設包含非醫生的基層醫療團隊可以使基層醫生規模增大。與這一說法對立的是，其他一些分析在責任醫療模式下工作的高效基層醫療團隊的研究表明了與以上結論正相反的可能，即較小的基層醫生規模有利于基層醫療的利用以減少花費并改善人群健康。本研究將較大的基層醫生規模的潛在影響整合到預估中（通過代理解釋了Auerbach等提出的護師－助理醫師影響），并避免就臨床醫生對基層醫療勞動力的確切影響進行理論猜想。雖然文獻建議內科醫生、助理醫師和護師在解決基層醫生短缺量上都要出力，但是文獻同時也建議這些人員要在基層醫療服務中擔任不同的角色；另外，與內科醫生相似，助理醫師與護師在進入基層醫療行業中同樣面臨著巨大的挑戰，其中52%的護師及43%的助理醫師正在進行著基層醫療服務，在醫院工作人數的百分比正在增加。最后，本研究并沒有就醫生資源分布不均的問題進行說明。許多專家認為僅增加基層醫生的絕對數而不考慮分布只能加劇現存問題。

（本文翻譯：中國全科醫學雜志社魏亞萌）

Estim ating the Residency Expansion Required to Avoid Projected Primary Care Physician Shortages by 2035

Stephen M.Petterson，Winston R.Liaw，Carol Tran，Andrew W.Bazemore

【編者按】預測未來基層醫療衛生人才的供需情況，提前做好人才的培養工作，是避免基層醫療衛生人才短缺，保障基層醫療衛生事業發展的關鍵。本研究對美國未來20年的基層醫生短缺量及住院醫師需求量進行預估，得出到2035年基層醫生的短缺量將超過3.3萬人，屆時需增加1 700個基層醫療住院醫師崗位；同時指出退休年齡的縮短、人口與基層醫生比例降低的醫療服務模式將大幅增加基層醫生短缺量，這對我國基層醫療衛生人才的預估和培養具有重要借鑒意義，期望能引起廣大衛生政策制定者的關注和考量！

衛生政策；醫療服務研究；醫學研究生教育；實習醫師與住院醫師

Health policy；Health services research；Graduatemedical education；Internship and residency

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.001

美國華盛頓特區，Robert Graham中心（Stephen M.Petterson，Andrew W.Bazemore）；美國弗吉尼亞州里士滿，弗吉尼亞州立聯邦大學（Winston R.Liaw）；美國弗吉尼亞州夏洛茨維爾，弗吉尼亞大學（Carol Tran）

注：本文首次發表于Ann Fam Med 2015年