林謙中西醫結合治療慢性心力衰竭經驗總結*

蘇敬澤，李樂文，林 謙

(1．北京市宣武中醫醫院心內科，北京 100050;2．吉林省雙遼市中醫院內科，吉林雙遼 136400; 3．北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

林謙中西醫結合治療慢性心力衰竭經驗總結*

蘇敬澤1，李樂文2，林 謙3

(1．北京市宣武中醫醫院心內科，北京 100050;2．吉林省雙遼市中醫院內科，吉林雙遼 136400; 3．北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

林謙教授從事臨床、教學及科研工作近30年，善于中西醫結合治療各種心血管疾病，尤其擅長慢性心衰的治療，有自己獨到的見解。林謙教授認為心氣虛是慢性心衰的病理基礎及病機關鍵，血脈瘀阻是心氣虛所致最常見的病理變化，水邪為患是心氣虛證進一步惡化的征象。在辨證過程中應以氣虛血瘀為基礎，重點辨有無水飲及陽虛。治療以扶正祛邪為原則，強調扶正固本，以益氣活血利水為法，遣方重用補氣藥取得良效。

慢性心力衰竭;經驗總結;林謙

慢性心衰是多種心臟病的終末階段，隨著人口老齡化和急性心血管事件治療水平的提高，其發病率不斷升高，盡管隨著血管緊張素轉換酶抑制劑和β-受體阻滯劑的應用，其治療取得了很大進步，但是心衰的發病率、病死率仍然很高。導師林謙教授曾師從北京市國醫名師廖家楨教授，長期從事中西醫結合治療心血管疾病的臨床及基礎研究。并在總結多年臨床經驗的基礎上，結合氣血學說理論，提出慢性心衰的中西醫結合治療方案，辨證治療慢性心衰取得較好療效，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 心氣虛是慢性心衰的病理基礎，心衰發生發展的病機關鍵

基于中醫氣血理論，林謙認為心氣虛是病理基礎，是慢性心衰最基本的病機。課題組前期的研究結果進一步證實了這一觀點。心氣虛在CHF出現之前或其早期即可出現，并貫穿于CHF的始終;心氣虛可以導致陽虛、血瘀、水停等其他病理因素的出現［1］156-172，551-570。

氣血理論是中醫理論的重要組成部分。血與氣一陰一陽、相互依存，關系密切。《素問·痿論》:“心主身之血脈”，即全身血脈統屬于心。《血證論》:“氣為血之帥，血隨之而運行。”血液在脈中環流不息，濡養全身，有賴于心氣的推動。若心氣異常可致血瘀，氣滯與氣虛皆可致瘀。

林謙認為，中醫的“氣”與現代生物學的“能量”在理論和概念上具有共通性，能量代謝障礙很可能是氣虛證的實質之一。前期工作證實，心肌能量代謝障礙與心氣虛證有一定的關系，補氣中藥可以改善心衰患者的心功能，與心氣虛證的改善平行，其作用途徑可能是改善心肌的能量代謝［2-3］。

1.2 血脈瘀阻是心氣虛所致最常見病理變化

血液在脈管內環流不休、不瘀不溢地正常運行，有賴于心氣的推動、肺氣的敷布與脾氣的統攝。慢性心衰發生后則心氣虛弱，帥血運行無力，可致血脈瘀阻，進一步發展為氣虛血瘀。

1.3 水邪為患是心氣虛證進一步惡化的征象

血之運行有賴于氣之推動，水之運行也依靠氣之溫化。心氣虛弱時既可因帥血無力而致血脈瘀阻，又可因溫化失司而致水邪為患。加之血瘀日久、瘀化為水，更加劇水邪。如張仲景云:“血不利則為水。”《血證論》又進一步指出:“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼也”。故水邪為患多見于病變的后期，是心氣虛證病情惡化的征象。

綜上所述，慢性心衰的病理機制為心氣虛弱為本，血脈瘀阻、水邪為患為標，其病變的演變是由氣虛帥血無力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化為水，加之心氣溫化失司、水運不健，而致水邪為患。簡言之，實由氣、血、水的功能異常所致。

2 辨證要點

林謙認為，氣虛血瘀是貫穿于慢性心力衰竭病程中最基本的病理機制，為本虛標實的最常見證候，其他證候多可由此演變而來。因此在辨證治療過程中，應以氣虛血瘀為基本證型，再把握以下辨證要點。

2.1 辨有無水飲

常見水邪為患有3種主要表現形式:一是水邪泛溢肌膚而成浮腫;二是水邪犯肺而致咳嗽、咳痰、氣短或喘促不得臥;三是水氣凌心而致心動不安，惕惕怔忡，脈象細微或結、代、促。

2.2 辨有無陽虛

常見陽虛證表現為畏寒、肢冷、便溏、舌質淡胖或淡紫，脈沉細無力或結代，尤以畏寒(有的僅表現為后背涼)及大便溏為常見。

3 治則治法

3.1 扶正祛邪、強調扶正固本

慢性心衰為本虛標實之證，本虛為心氣虛、心陽虛，血脈瘀滯為其中心環節，瘀血、痰濁、水飲乃其標實之候。治療應以標本兼治、扶正祛邪為原則，但應強調扶正固本，絕不可本末倒置，一味攻逐，以傷正氣。

3.2 益氣活血利水為治法

林謙自擬基本方以益氣活血利水為法，方藥組成:生黃芪、丹參各30 g，黨參、豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、葶藶子各15 g，桑白皮、桃仁、紅花、當歸各10 g。以上方加減治療冠心病心肌梗死、風濕性心臟病、擴張性心肌病及先天性心臟病等繼發心力衰竭，均取得良好療效。

3.3 隨證加減，調整補氣藥劑量

方中參芪為君藥，根據病情變化不斷調整用量，選擇參芪一則為氣血理論指導下益氣以治本，二則為前期研究篩選的結果［4］。初診如有熱象者宜選用太子參15～30 g;氣虛明顯者選黨參15～30 g;生黃芪多以30 g為基礎逐漸增加用量，最大可用到60 g或更多。咳嗽喘息不得臥者加紫蘇子、白果等;水腫明顯伴咳吐稀白沫痰者加白術、車前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品，亦可加益母草以活血利水;陽虛明顯、畏寒肢冷者加桂枝、補骨脂及附子等溫補腎陽;有陰虛表現者加麥冬、五味子等糾正溫陽及利水太過傷陰;惡心、納呆、胃脘脹滿者加砂仁、藿香、佩蘭等健脾益氣、調和胃腸功能。

4 典型病案

案1:患者張某某，女，54歲，因喘憋反復發作2年、加重1周于2011年11月22日就診。患者于2009年3月在廣安門醫院住院治療診斷為擴張性心肌病、心功能Ⅳ級，出院后繼續口服地高辛0.125 mg，qd;卡維地絡12.5 mg，bid，1周前因著涼后喘憋加重。癥見喘憋、胸悶、心慌、氣短、乏力，活動后加重、納眠可、尿少、大便調。查體示 BP:150/90 mmHg，HR108次/min，律齊，雙下肢輕度浮腫，舌質紫暗、苔薄白、脈細數。林謙認為應停卡維地絡，給予氫氯噻嗪25 mg，qd。中醫診斷心衰、氣虛血瘀水停，治宜益氣活血利水。自擬方:太子參、生黃芪、磁石(先)、丹參各30 g，桃仁、紅花、桑白皮、當歸、遠志各10 g，豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、葶藶子各15 g，7劑水煎服。

二診:喘憋減輕，仍活動后心慌氣短，納可，眠差，二便調。查體示BP:145/80 mmHg，HR96次/ min律齊，雙下肢不腫、舌質紫暗、苔薄白、脈細數。給予福辛普利5 mg，qd。方藥:原方去太子參加黨參15 g，酸棗仁30 g，水煎服14劑。

三診:無喘憋發作，活動后氣短，偶心慌，納眠可，二便調。查體示BP:140/85 mmHg，HR90次/ min，律齊，雙下肢不腫，舌質紫暗、苔薄白、脈細數。2011年12月13日心臟超聲示左室射血分數32%。給予美托洛爾12.5 mg，bid。方藥:原方生黃芪加至40 g，續服14劑。

四診:胸悶心慌減輕仍氣短，納眠可，大便溏，每日2～3行。查體示BP:135/85 mmHg，HR90次/ min，律齊，雙下肢不腫，舌質紫暗、苔薄白、脈細數。2012年1月3日NT-proBNP 1278pg/ml。方藥:原方生黃芪加至50 g，并加補骨脂15 g，續服14劑。

五診:無喘憋胸悶心慌、氣短，倦怠乏力，納眠可，二便調。查體示 BP:130/80 mmHg，HR84次/ min，律齊，雙下肢不腫，舌質暗、苔薄白，脈細。改福辛普利10mg，qd。方藥:前方改生黃芪60 g，水煎服14劑。繼續服藥，隨證加減。2012年5月9日復示NT-proBNP 72.8pg/ml，心臟超聲示左室射血分數56%。

案2:患者李某，女，30歲。因產褥期出現胸悶心慌喘憋于2010年2月在阜外心血管病醫院住院治療，出院診斷圍產期心肌病、心功能Ⅳ級。心臟超聲示LA 39 mm，LV 59 mm，EF 30%。出院后繼續口服地高辛0.125 mg，qd，卡維地洛12.5 mg，bid，利尿劑等。2010年3月4日至門診初診，癥見胸悶、氣短、倦怠乏力，活動后心前區疼痛及后背左肩胛區疼痛，伴緊縮感，休息后可緩解，持續數分鐘至30 min不等，無喘憋，納眠可，二便調。查體示BP:104/80 mmHg，HR 76次/min，律齊，舌質暗紅、苔薄白、脈細。中醫診斷心衰、氣虛血瘀水停，治以益氣活血利水。自擬方:太子參、生黃芪、磁石(先下)、生山楂各30 g，當歸、郁金、遠志各10 g，丹參、赤芍、益母草、川芎、豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉各15 g，水煎服7劑。

二診:胸悶氣短減輕，偶有心前區刺痛，查體示BP:100/70 mmHg，HR 76次/min，律齊，舌質暗、苔薄白、脈細。方藥:去太子參加黨參15 g，生黃芪加量至50 g，以加強補益心氣之功。胸悶氣短減輕，仍有心前區刺痛，故去豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉加姜黃、薤白各10 g，以加強破血行瘀、宣痹通陽之功，水煎服10劑。

三診:偶勞累后腰背部疼痛，休息后緩解，余無不適。查體示BP:90/70 mmHg，HR 80次/min，律齊，舌質淡紅、苔薄白、脈沉細。方藥:前方減益母草加紅花10 g、酸棗仁30 g，水煎服10劑。西藥改卡維地洛18.75 mg，bid。

四診:無明顯不適，偶后背緊縮感。查體示BP: 80/55 mmHg，HR 85次/min，律齊，舌質淡紅、苔薄白、脈沉細。2010年4月30日心臟超聲示LA 26 mm，LV 50 mm，EF 48%。方藥:生黃芪60 g，益母草、葛根、磁石(先下)、生山楂各30 g，黨參、川芎、赤芍、白芍各15 g，丹參20 g，當歸、炙甘草、郁金、遠志各10 g，桂枝、砂仁各6 g，水煎服14劑。繼續服藥隨證加減。2010年7月9日復查心臟超聲正常(EF 61%)。

按:慢性心衰屬于中醫“喘證”范疇，病因以心氣虛弱為本，氣虛帥血無力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化為水，加之心氣溫化失司、水運不健，而致水邪為患，終致氣虛、血瘀、水停而病情加重惡化。在治療原則上，林謙認為應標本兼治，以扶正祛邪為原則，但強調益氣固本兼以活血利水，自擬心衰基本方治療。方中黨參、黃芪補氣為君藥，桃仁、紅花、丹參、當歸活血化瘀、養血安神，豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、桑白皮、葶藶子健脾滲濕利水，諸藥相伍具有健脾益氣、逐瘀通脈、化痰利水之功。氣旺則血行，瘀血散、水飲自消，心脈受益，疾病向愈。

［1］［美］張子彬，Tsung O．Cheng，張玉傳．充血性心力衰竭學［J］．北京:科學技術文獻出版社，2000:3-24．

［2］李巖，農一兵，林謙．慢性心力衰竭心氣虛證與心肌肌酸水平的相關性研究［J］．北京中醫藥大學學報，2010，33(12):825-828，833．

［3］蘇敬澤，林謙，農一兵．黃芪組分對乳鼠肥大心肌細胞ATP含量的影響［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2011，17(5):500-502．

［4］廖家楨，王碩仁，呂希瑩，等．參芪治療心氣虛證臨床療效和作用原理［J］．中醫雜志，1990，31(2):115-118．

R541．6+1

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1006-3250(2016)01-0128-03

2015-05-06