強直性脊柱炎的中醫藥臨床研究進展*

溫俊茂，李佳穎，陳 鵬，高天琪，周 馳△△，唐宏宇王海彬△

(1.廣州中醫藥大學，廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

強直性脊柱炎的中醫藥臨床研究進展*

溫俊茂1，李佳穎1，陳 鵬2，高天琪1，周 馳2△△，唐宏宇2王海彬2△

(1.廣州中醫藥大學，廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

通過對近年來強直性脊柱炎(AS)中醫藥臨床研究的相關文獻進行探討和展望，從臨床表現、病因病機、辨證論治等方面進行分析提出建設性的方法。中醫藥治療AS具有明顯的優勢，但存在療效評價缺乏客觀性、中醫特色的AS科研設計不完善等問題。因此，應將RCT實驗和循證醫學方法運用到臨床，嚴格篩選中藥的有效成分，運用細胞、基因遺傳學技術等手段，結合中醫藥尋找藥物作用的新靶點，建立具備中醫特色的AS測量體系，培養中醫原創性思維等促進AS的中醫內涵性建設。

強直性脊柱炎;中醫藥;展望

強直性脊柱炎(AS)是一種原因不明、以中軸關節慢性炎癥為主的全身性疾病，晚期可造成髖關節和脊柱強直畸形，導致患者活動功能受限，嚴重影響患者的正常生活和工作［1］。中醫藥治療AS從臨床出發，辨證論治，改善病人癥狀和提高生活質量。本文對中醫藥治療AS從病因病機、治法治則等方面進行總結歸納，并進行展望和思考。

1 臨床表現

1.1 初期癥狀

本病好發于16～25歲青年，尤其是青年男性。一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、厭食、輕度貧血等。

1.2 關節病變表現

AS病人多有關節病變，且絕大多數首先侵犯骶髂關節，之后上行發展至頸椎。少數病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關節，早期病變處關節有炎性疼痛，一般不伴有僵直感、足跟痛，疼痛夜間加重;晨起或久坐后起立時明顯，但活動后減輕。隨著病情發展關節疼痛減輕，各脊柱段及關節活動受限和畸形。

1.3 關節外表現

AS的關節外病變一般出現在脊柱炎后，亦有骨骼肌肉癥狀之前數月或數年發生關節外癥狀，可導致全身多個系統病變，如神經系統病變、心臟病變(以主動脈瓣病變較為常見)、腎及前列腺病變等。

2 中醫病因病機

中醫學認為本病屬于痹癥之“頑痹”“骨痹”范疇。一般認為，AS是由于先天稟賦不足、肝腎虧虛再加上風寒濕邪乘虛侵襲、痹阻經絡，從而引起肢體關節酸楚重著、拘急屈伸不利而導致［2］。故筆者將從腎督兩虛、陰虛血熱和痰瘀阻滯3個方面對AS的病因病機展開論述。

2.1 腎督兩虛

腎為先天之本，腎主骨，腰為腎之府。《素問·脈要精微論》:“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，說明腎虛將致腰骨之憊。由于督脈為人身陽氣之海，而人身最大的陽經足太陽膀胱經又過腰背，故督脈受邪易患腰疾。焦樹德［3］認為，本病的病機主要為腎督兩虛和陽氣開闔失常，并認為強直性脊柱炎屬于《黃帝內經》中所說的大僂癥，督腎相聯，督腎同病發病。

2.2 陰虛血熱

肝腎陰虛易化熱，熱為陽邪易傷津耗血，熱與血互結或邪熱灼傷血脈，或熱傷陰津、血脈干澀，會導致濕熱交織，終致濕熱瘀痹阻經絡，流注骨節［4］。陰虛者多常見內熱較甚，或與濕邪相結且瘀阻關節濕熱夾雜;或至陰精不足，耗傷腎氣，先天之本虛衰從而發病。

2.3 痰瘀阻滯

《類證治裁》云:“痹久，必有濕痰敗血，瘀滯經絡。”水液代謝失常，氣血運行不暢，則痰、瘀、濕、濁著于督脈，流注脊柱，終致脊柱強直、變形。濕與寒熱瘀之邪可以相互蘊結，流注骨節，以致四肢不達，郁而成疾。

3 辨證分型及治法治則

3.1 辨證分型

林昌松等［4］對199例AS患者按照比例從高到低分為濕熱型、腎陰虛型、肝腎虧虛型、腎陽虛型和寒濕型5種類型，早期與中晚期AS患者均以濕熱型為主分別占68%和52.4%，但中晚期患者以本虛證腎陰虛型、腎陽虛型、肝腎虧虛型較突出占42.7%。許峰等［5］根據AS臨床特點，分為三型辨證論治，分別為中樞型骨痹型、周圍型絡痹型、遷延型頑痹型。

3.2 治法治則

3.2.1 腎虛督寒、補腎強督 AS的內在病機多由腎氣虛衰、筋骨失榮所致，故補腎強骨成為中醫治療AS的重要思路。中日友好醫院協定處方［6］補腎強督方便是此法之代表。研究發現［7］，AS早期即存在骨量丟失，補腎強督方雙向調節AS骨代謝，治療AS0P總有效率達77%。補腎強督方由金狗脊、鹿角、熟地等藥物組成，可奏補肝腎、強督脈、壯筋骨之功效。除此之外，亦有許多其他補腎治療之良方，如青娥丸，偏陽虛者可與右歸丸合用，偏陰虛者可與左歸飲合用。

3.2.2 濕熱互結、化濕通絡法 濕邪閉阻、濕熱互結以致經絡阻滯亦為AS常見證型，故以化濕通絡為主要手段。以下從清熱化濕、溫陽除濕以及健脾燥濕3個方面論述化濕通絡法。

(1)濕重熱盛——清熱化濕:濕熱型AS多見于此病的進展期，癥見腰骶疼痛，伴外周關節腫痛，或見口渴、舌紅苔黃、脈弦、滑數為主，治宜清熱利濕、通絡祛瘀。常用《金匱》中白虎加桂枝湯、大青龍湯化裁，藥用知母、石膏、粳米、桂枝、麻黃、甘草等［8］。濕重者加萆薢、茵陳、澤瀉以除濕;熱盛者加忍冬藤、牡丹皮以清熱涼血。

(2)寒濕困阻——溫陽除濕:感受風寒濕邪而誘發加重的AS，治宜散寒溫陽、祛風除濕。此類疼痛較甚，腰背及各關節冷痛，舌淡苔白、脈弦緊。當使用制川烏、干姜、桂枝、附子以溫陽祛寒、通經止痛。此類藥性大辛大熱、氣性雄烈、逐寒止痛之力最強。許多醫家在治療寒濕夾雜證型時常在祛濕藥物中配伍溫陽補腎的藥物，以同奏溫陽化濕補腎之功，增強療效，相得益彰。

(3)脾虛濕盛——健脾燥濕:中醫學認為脾胃虛弱、濕濁內生致痰瘀互結，脈絡阻滯亦可引發AS，此類患者多呈現脾虛濕盛、虛實夾雜的特征。汪四海等［9］運用中醫健脾單元療法治療AS以觀察其療效，發現中醫健脾單元療法能夠顯著升高BGP，降低TRACP，改善骨代謝水平。對濕痹阻型證患者可選用化濕健脾中藥，如薏苡仁、黃芪、山藥等，故從脾論治燥濕通絡也能取得顯著療效。

3.3.3 針刺法 給予穴位適量刺激，可以通絡止痛、舒經活血，改善人體局部的血液循環，進而達到病變功能恢復的目的［10］。

(1)針法:多取督脈穴，針刺百會、大椎、至陽、筋縮、脊中、命門、陽關、腰俞。督脈為陽經之海，百會為督脈與足太陽膀胱經、肝經的交會穴，大椎為手足六陽經之交會穴，可以宣通人體陽經經氣;至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關、腰俞共同疏通背腰部的陽氣，諸穴合用可起到疏通督脈、振奮督脈陽氣、祛除脊痹的功效。針灸治療方法眾多，多因醫者之習慣而異，其中有重刺絡放血療法、針刀、蜂針療法等。周燕媛［11］用針刺肝俞、膈俞、腎俞、夾脊穴、血海、足三里等穴加腰部拔罐治療AS 15例，結果顯效5例，好轉9例，無效1例。

(2)灸法:灸法種類很多，但總的來說可分為艾灸法和非艾灸法兩大類，具體操作亦有直接灸、長蛇灸、溫針灸等多種方法。莊禮興［12］用隔姜灸胸、腰段夾脊穴及督脈阿是穴為主治療AS 35例，顯效10例，好轉21例，無效4例。

5 展望與思考

5.1 中醫藥治療AS的優勢

AS的發病與遺傳因子人類白細胞抗原-B27和腸道或泌尿生殖道細菌感染有關。中醫藥治療AS具有整體和雙向調節作用，且能因人而異地進行辨證施治。大量的臨床報道證明，通過使用中藥或方劑，可以祛邪扶正，促進機體自身的免疫調節，從而使癥狀好轉和康復。

5.2 中醫藥治療AS面臨的困境

中醫藥治療AS雖然存在著西醫無法比擬的優勢，但依然存在如下問題。一是臨床科研設計缺乏中醫原創性思維，對中醫AS發病機制的研究缺乏中醫基礎思維的元素，難以真正意義上推動中醫理論的內涵建設;二是具有中醫特色的AS大樣本流行病學調研尚待開展，相關研究仍有待深入進行;三是中醫療效評價標準缺乏統一性、體系且不利于篩選最佳的治療方法或方案;四是中藥湯劑易受各種因素(如中藥的質量、煎煮)的影響，導致即使臨床醫生辨證準確也難以達到理想療效，而中藥治療AS的有效成分提取研究不足;五是運用現代分子生物學技術等手段落后，對新藥物作用靶點的研究不夠深入，難以推動新藥物的開發。

5.3 破解中醫藥治療AS困境的思考和展望

針對目前中醫藥治療AS存在的困境，筆者認為促進AS的中醫藥發展應從以下幾個方面進行思考和展望。

一是應將具備隨機、對照、干預、論證為特點的RCT實驗運用到中醫臨床療效研究中，進行系統評價，為療效提供更多科學可靠的依據。

二是鑒于中醫診療的靈活性和個體性，因此要完善AS的中醫臨床科研設計方案，建立體現中醫特色的軟指標測量工具［13］，促進具有中醫特色的AS流行病學調研。

三是對療效確切可靠的復方或者單味藥，采取科學而嚴謹的方法和方案，篩選提取中藥的有效成分;尋求治療本病的高效制劑，提高藥物的臨床療效。

四是運用現代分子生物學技術、無機、有機化學技術及細胞、基因遺傳學技術等現代醫學手段，結合中醫藥探討AS發病機制的信號傳導路徑，尋找治療藥物作用的新靶點，以期AS的治療可以獲得新途徑和突破［14］。

五是學會獨立運用中醫學理論思考，不斷發現并彌補中醫基礎理論的研究缺陷，更好地提升中醫診治AS的水平［15］。培養中醫的原創性思維，將經典與臨床實踐相結合，不斷豐富中醫對AS病因病機和辨治的內涵建設。

綜上所述，強直性脊柱炎是公認的世界醫學難題，而中醫藥治療強直性脊柱炎具有多靶點、多途徑、多層次、整體調節的特點，因而要大力開發中醫藥的潛在優勢，以期規范和統一AS的診斷、辨證、分期分型，同時又保持中醫的獨立性、靈活性以及原創性。

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R681.5+1

A

1006-3250(2016)11-1574-03

2016-04-16

國家自然科學基金資助項目(81373655)

△指導老師

溫俊茂(1992-)，男，廣東普寧人，醫學學士，從事中醫學的臨床與研究。

△△通訊作者:周 馳，Tel:15914305891，E-mail:642899538 @qq.com。