金杰運(yùn)用加味四妙散經(jīng)驗(yàn)拾萃*

王娜娜，吳明陽(yáng)，金 杰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450008;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

金杰運(yùn)用加味四妙散經(jīng)驗(yàn)拾萃*

王娜娜1，吳明陽(yáng)1，金 杰2△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450008;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

介紹金杰教授運(yùn)用加味四妙散治療吉蘭-巴雷綜合征、不安腿綜合征、腰椎病和抽搐疾病的經(jīng)驗(yàn)，首先分析加味四妙散的方解及其證治特點(diǎn)，認(rèn)為本方有清熱燥濕、通筋利痹之效，其次列舉治療驗(yàn)案，最后總結(jié)加味四妙散所治疾病病機(jī)總與濕熱邪氣密切相關(guān)，認(rèn)為在治療濕熱引起的痿、痹證時(shí)應(yīng)抓準(zhǔn)病因病機(jī)，靈活運(yùn)用古方治療現(xiàn)代疾病。

加味四妙散;濕熱;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);金杰

金杰教授從1999年至今一直從事臨床教學(xué)科研工作，善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法診斷治療精神、神經(jīng)及心理障礙性疾病，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨金杰教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用加味四妙散的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 加味四妙散的方解及其證治特點(diǎn)

四妙散載于清·張秉成《成方便讀》，而本方源自于元·危亦林《世醫(yī)得效方·卷第九》的蒼術(shù)散加味而成。蒼術(shù)散由黃柏、蒼術(shù)各等分組成。原作散劑，可治療“一切風(fēng)寒濕熱，令足膝痛，或赤腫，腳骨間作熱痛，雖一點(diǎn)，能令步履艱苦。及臀髀大骨疼痛，令人痿。一切腳氣，百用百效”。后至元·朱震亨《丹溪心法》一書(shū)中將其改稱為二妙散［1］。四妙散由二妙散加懷牛膝、薏苡仁共4味藥物組成，主治濕熱下注之痿、痹癥。方中蒼術(shù)味苦能燥濕、性辛溫、可散寒除痹，是燥濕健脾之要藥，《珍珠囊》有云:“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除。”黃柏味苦而性寒、沉降，善清濕熱且尤長(zhǎng)于清下焦?jié)駸帷Ｈ纭镀⑽刚摗匪?“黃柏之苦寒，降濕熱為痿，乘于腎，救足膝無(wú)力，亦除陰汗、陰痿，而益精”，“如腳膝痿軟，行步乏力，或疼痛，乃腎肝中伏濕熱，少加黃柏”。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“薏苡仁，主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣，久服輕身益氣”，是以方中用薏苡仁健脾胃、除濕痹、緩拘攣、舒筋絡(luò);牛膝味苦酸、性平，《名醫(yī)別錄》曰:“補(bǔ)中續(xù)絕，填骨髓，除腦中痛腰脊痛，婦人月水不通，血結(jié)，益精，利陰氣”，《神農(nóng)本草經(jīng)》原文:“牛膝，味苦，主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻！苯鸾苷J(rèn)為四妙散方中蒼術(shù)與黃柏配伍應(yīng)用可共奏清熱燥濕之功效，使?jié)袢ザ鵁岢葱皻馐ⅰ⒄龤獠惶撝钌⒐π?加入牛膝以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健，引蒼術(shù)、黃柏入下焦而祛濕清熱;宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之旨，故用能獨(dú)入陽(yáng)明經(jīng)脈之薏苡仁以淡滲利濕，清熱除痹，舒利筋絡(luò)。金杰根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)四妙散進(jìn)行加味，加入萆薢、木瓜、豨薟草、防己以增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)之效，加入當(dāng)歸、益母草以養(yǎng)血活血通絡(luò)，加入白芍、甘草即芍藥甘草湯以增平肝柔肝、緩急止痛之效［2］，諸藥相合清熱燥濕、通筋利痹、標(biāo)本兼顧，是治療濕熱痿、痹癥之妙藥。臨證運(yùn)用加味四妙散治療濕熱下注型吉蘭-巴雷綜合征、不安腿綜合征、腰椎病和抽搐等多種疾病，療效顯著。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吉蘭-巴雷綜合征是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為病理特點(diǎn)的自身免疫性周圍神經(jīng)病，經(jīng)典的吉蘭-巴雷綜合征被稱為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，臨床表現(xiàn)為急性對(duì)稱性弛緩性肢體癱瘓;不安腿綜合征是指夜間或休息時(shí)出現(xiàn)的肢體難以忍受的不適感，運(yùn)動(dòng)、按摩可暫時(shí)緩解的一種綜合征，其臨床表現(xiàn)通常為夜間睡眠時(shí)雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動(dòng)下肢或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。

2 典型病案

2.1 吉蘭-巴雷綜合征

案1:王某，男，39歲，以“四肢無(wú)力2周”為主訴于2015年5月21日入院。患者2周前感冒后出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力、雙手持物無(wú)力、無(wú)言語(yǔ)不利、口角歪斜、頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀，未引起重視和治療。2周以來(lái)上述癥狀進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，遂來(lái)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，診斷為“吉蘭-巴雷綜合征”。患者既往無(wú)其他病史，否認(rèn)腦出血及腦梗塞等病史。入院癥見(jiàn)四肢無(wú)力，雙下肢膝以下發(fā)涼，腓腸肌壓痛，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查體神志清，言語(yǔ)流利清晰，雙上肢近端肌力Ⅲ級(jí)、遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅲ+級(jí)、遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，肌張力減低，腱反射減弱，病理反射未引出，淺深感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能配合。顱腦磁共振成像檢查腦內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。肌電圖示周圍神經(jīng)損害。中醫(yī)診斷痿證，證屬濕熱浸淫證，西醫(yī)診斷吉蘭-巴雷綜合征。西醫(yī)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充維生素、改善微循環(huán)等治療并對(duì)癥處理。中醫(yī)以清熱利濕為治法，方選四妙散加減:麩炒蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、豨薟草各30 g，茯苓20 g，當(dāng)歸、益母草、木瓜、萆薢、白芍各15 g，清半夏、黃柏各10 g，陳皮、防己、炙甘草各12 g，水煎服每天1劑，每日2次。配合針灸治療每天1次。治療3周后患者四肢麻木無(wú)力明顯減輕，可自行短距離行走，繼續(xù)治療4周后出院。出院癥見(jiàn)四肢無(wú)力消失，雙下肢膝以下發(fā)涼、腓腸肌壓痛癥狀消失，可自行長(zhǎng)距離行走。雙上肢近端肌力Ⅴ-級(jí)、遠(yuǎn)端肌力Ⅳ+級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅴ-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ+級(jí)。隨訪患者3月病情無(wú)反復(fù)。

2.2 不安腿綜合征

案2:馬某，男，53歲，主訴雙下肢不適伴雙腓腸肌痙攣2周。2015年8月17日來(lái)診，癥見(jiàn)雙下肢異樣不適感伴痙攣，雙腓腸肌痙攣夜間尤甚，常在夜間醒來(lái)揉按腿部，或下地行走活動(dòng)稍有緩解，右下肢困沉，納眠可，二便正常，舌淡暗，苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷不安腿綜合征，中醫(yī)診斷痹癥，辨證屬濕熱下注、浸淫筋脈。治以四妙散加減:麩炒蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、益母草、豨薟草、木瓜、萆薢、白芍各30 g，黃柏10 g，當(dāng)歸、防己、炙甘草各15 g，水煎服每日1劑，每日2次。服藥6劑癥狀大減，雙下肢異樣不適感明顯減輕，雙腓腸肌痙攣基本消失，偶覺(jué)右下肢困沉。守上方6劑以鞏固療效，服后癥狀消失。

2.3 腰椎病

案3:瞿某，女，74歲，以“腰痛伴右下肢疼痛3年，加重3 d”為主訴于2015年5月2日入院。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛、麻木，自覺(jué)晨起疼痛、麻木較輕，下午逐漸加重，曾于鄭州市某醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥，住院治療(具體治療不詳)好轉(zhuǎn)后出院，3 d前因勞累后致上述癥狀再發(fā)加重，今為求中西醫(yī)結(jié)合治療入住我院。患者既往有冠心病、高血壓、腰椎間盤突出癥，否認(rèn)糖尿病和腦梗塞及腦出血等病史。入院癥見(jiàn)腰痛、右下肢疼痛伴麻木，直腿高舉試驗(yàn)陽(yáng)性，納眠可，二便正常，舌紫暗，苔白厚，脈弦細(xì)滑。腰椎MRI示L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出、腰椎諸椎間盤變性、腰椎骨質(zhì)增生、L3、L4椎體相對(duì)緣及L5、S1椎體相對(duì)緣終板變性。西醫(yī)診斷坐骨神經(jīng)痛、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，中醫(yī)診斷痹癥，肝腎虧虛證。西醫(yī)給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療并對(duì)癥處理，中醫(yī)給予四妙散合獨(dú)活寄生湯加減:麩炒薏苡仁、桑寄生、茯苓、鹽杜仲、牛膝各30 g，麩炒蒼術(shù)、黨參、秦艽、白芍、桂枝各15 g，當(dāng)歸、川芎各12 g，獨(dú)活、防風(fēng)、炙甘草、黃柏各10 g，熟地黃20 g，細(xì)辛3 g，水煎服每日1劑，每日2次。治療1周后患者自訴腰痛及右下肢麻木等癥狀均明顯減輕，右下肢疼痛已基本消失，繼續(xù)治療1周后出院。出院癥見(jiàn)腰痛及右下肢疼痛、麻木消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性。

2.4 抽搐

案4:王某，女，60歲，主訴雙下肢不自主抽搐30余年，加重伴雙上肢抽搐3 d。2015年8月18日來(lái)診，癥見(jiàn)雙下肢不自主抽搐夜間尤甚，3 d前出現(xiàn)雙手抽搐，活動(dòng)后加重，休息后抽搐緩解，但覺(jué)雙下肢沉困，納眠可，二便如常，舌暗紅，苔黃稍膩，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷肢體痙攣，中醫(yī)診斷痙證，濕熱下注證，治以四妙散加減:麩炒蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、益母草、木瓜、豨薟草各30 g，當(dāng)歸、防己、萆薢、炒白芍各15 g，黃柏10 g，炙甘草12 g，服藥10劑后四肢已不抽搐，停藥則又發(fā)作，但程度較前明顯減輕，自覺(jué)癥狀已減輕90%。繼服上方10劑癥狀消失，隨訪1個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 總結(jié)

加味四妙散治療病癥眾多，但其所治疾病病機(jī)總與濕熱邪氣密切相關(guān)。金杰認(rèn)為隨著現(xiàn)代社會(huì)物質(zhì)生活條件的改善，飲食習(xí)慣的變化，今人多飲食不節(jié)、恣食肥甘厚味、嗜食生冷之品，終致脾胃受損，濕熱合邪蘊(yùn)結(jié)脾胃，百病乃生;加之長(zhǎng)期處于濕熱環(huán)境中，或涉水淋雨，氣候突變，感受濕邪，濕熱相搏;或?yàn)榭嗪愃幬锊划?dāng)使用亦可損傷脾胃化生濕熱。濕熱侵襲人體常可導(dǎo)致“濕熱裹挾，如油入面，難舍難分”，是以徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾;因濕性趨下、重著易襲陰位，多導(dǎo)致下肢困重?zé)o力或關(guān)節(jié)疼痛;濕邪為陰邪易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣致機(jī)體正氣受損，可致外邪乘虛侵襲，是故濕熱之邪又常挾他邪入侵;而濕為有形之邪，熱為無(wú)形之邪，熱邪須依附于濕邪方可留于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，致使局部關(guān)節(jié)屈伸不利甚或紅腫疼痛，終發(fā)為痿證、痹癥。金杰根據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論及多年臨證經(jīng)驗(yàn)，緊抓濕熱這一主要病機(jī)，運(yùn)用古方四妙散加味治療濕熱引起的吉蘭-巴雷綜合征［3］、不安腿綜合征、腰椎病和抽搐等現(xiàn)代疾病，收效甚佳。現(xiàn)代藥理研究亦表明，以蒼術(shù)、黃柏為主組成的方藥具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、抑制免疫病理反應(yīng)的作用［4］。趙鵬飛研究［5］發(fā)現(xiàn)，加味四妙散有減輕兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解、促進(jìn)損傷軟骨修復(fù)的作用。

［1］苑景春.二妙散及其類方的沿革［J］.中醫(yī)雜志，1994，35(6): 376-376.

［2］張秀梅，段海辰.芍藥甘草湯治療不安腿綜合征體會(huì)［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31(5):461-461.

［3］張松峰.金杰教授治療吉蘭-巴雷綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28(187):1816-1817.

［4］郭健，黃新生.中西醫(yī)結(jié)合治療格林-巴利綜合征［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2002，10(5):391-391.

［5］趙鵬飛，汪利合，李慧英，等.加味四妙散對(duì)兔膝骨關(guān)節(jié)炎IL-6和bFGF的影響［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015，30(207):1166-1169.

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1006-3250(2016)11-1555-02

2016-05-25

河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科(專科)學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)資助項(xiàng)目(豫中醫(yī) 201143號(hào));河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(12A360004)

王娜娜(1987-)，女，河南平頂山人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治腦血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者:金 杰，Tel:15937129358，E-mail:j159371@ 126.com。