慢性穩定性心絞痛的中醫臨床研究現況

高金柱，徐鳳芹

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

慢性穩定性心絞痛的中醫臨床研究現況

高金柱，徐鳳芹△

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

對慢性穩定性心絞痛的中醫病機、中醫證型、中醫治療進行總結。慢性穩定型心絞痛為本虛標實之癥，治療以扶正祛邪為原則，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型為標實證，氣虛、陽虛、陰虛、陽脫為本虛證。發作時應急治其標，以緩解癥狀為要;病情平穩時則應緩治其本，治法包括益氣、養陰、溫陽、祛痰、疏肝等。中醫治療兼顧標本不易耐藥，在治療穩定型心絞痛方面具有特殊優勢。

慢性穩定性心絞痛;中醫臨床;研究現狀

《中國心血管病報告2014》提示，隨社會經濟發展，國民生活方式改變，人口老齡化和城鎮化進程加速，我國心血管病患病率持續增加，其中每5例死亡者中就有2例死于心血管病［1］。慢性穩定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)是常見冠心病類型，治療方法包括控制危險因素、藥物治療和血運重建。冠狀動脈血運重建治療現階段為SAP的默認治療手段，成功介入或手術后患者仍需堅持藥物治療。藥物治療在改善心肌缺血癥狀的同時，尚有改善患者預后的作用，藥物依然是SAP治療的基礎及支柱［2］。

2007年我國第一部自行制訂的《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》在北京發布，指南依據大量的循證醫學證據，明確慢性穩定性心絞痛藥物治療規范，即ABCDE療法:A阿司匹林(Aspirin)，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI);B降壓(Blood pressure control)，β阻滯劑(β-blocker);C 戒煙(Cigarette quitting)，降低 膽固 醇 (Cholesterollowering);D 合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetes control);E 運動 (Exercise)與教育(Education)［3］。同時指出，慢性穩定型心絞痛的治療目的主要在于預防心肌梗死、猝死、減輕心絞痛癥狀和缺血發作，提高生活質量［4］，因此在選擇治療藥物時需兼顧二者。中醫治療強調“標本兼治”、“急則治其標，緩則治其本”，這恰與SAP指南提出的治療目的十分契合。

1 慢性穩定型心絞痛的中醫病機

慢性穩定型心絞痛屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇。中醫學早在《靈樞·本臟》即提出“胸痹”的概念:“肺小則少飲，不病喘喝;肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中對胸痹的病機及證治也進行了全面的論述。胸痹是以病位和病機命名，如有“胸中窒塞”之變，符合“陽微陰弦”之病機乃屬胸痹范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹不得臥，心痛徹背”等論述，極似冠心病心絞痛伴心功能不全癥狀。至晉·《肘后備急方》首先提出“久心痛”的名稱，隋·《諸病源候論》開始將“久心痛”與“真心痛”進行區分。至《圣濟總錄》已對心痛進行具體分類，按病機進展分為“卒心痛”“真心痛”及“久心痛”。“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之，其狀如寒痛不得息”;“真心痛”為“心為諸臟之長，神之所舍也，其正經不可傷，傷之則旦發夕死，夕發旦死”;“久心痛”為“不可復治，其久成痛者，由風冷邪氣，乘于心之別絡，停滯不去，發作有時，故經久不瘥也”。其中“久心痛”的癥狀病機與慢性穩定型心絞痛臨床表現最為類似。

2 慢性穩定型心絞痛的中醫治療

邪氣乘于血脈、停滯不去既為慢性穩定性心絞痛的核心病機，活血化瘀治法自然成為基本治則。大量文獻報道以活血化瘀為主，兼顧補氣、溫陽、祛痰、疏肝的中藥復方單用及與西藥合用，實現了緩解臨床癥狀、改善疾病預后的雙重治療目的。以下對其臨床作用機理和療效研究進行綜述。

2.1 抗血小板活化

冠心病血液流變性的特征呈明顯黏、稠、凝、聚狀態，主要反映在血小板聚集增加、全血及血漿黏度增高［5］。異常的血液流變學及血小板聚集使血流緩慢、停滯，直至血栓形成、循環障礙。采用活血化瘀類中成藥與阿司匹林聯合治療SAP，觀察治療后P-選擇素(CD62P)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物(GPⅡb/Ⅲa)等血小板活化相關指標及全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞剛性指數、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數等血液流變學參數變化，結果提示聯合中藥組降低GPⅡb/Ⅲa、CD62P、低切全血黏度、紅細胞剛性指數、紅細胞聚集指數及中醫證候總積分等臨床療效顯著優于未使用中藥組。在應用阿司匹林基礎上合理使用活血化瘀類中成藥可提高抗血小板活化、抑制血小板聚集及改善血液流變學等療效，同時有效改善SAP患者臨床癥狀［6］。通過足浴中藥復方天香丹可降低冠心病慢性穩定性心絞痛患者外周血小板活化分子［7］。此外，紅景天治療慢性穩定性心絞痛隨機對照試驗的系統評價認為，在常規治療慢性穩定性心絞痛基礎上靜脈應用紅景天可提高心電圖改善率及心絞痛療效，同時能夠改善患者全血黏度［8］。

2.2 降脂

SAP藥物治療的主要目的包含預防動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)進展，積極處理危險因素。高脂血癥是動脈粥樣硬化斑塊的主要成因，血清總膽固醇(TC)與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高皆為冠心病的獨立危險因素［9］。他汀為臨床最常用降脂類藥物，此類藥物對肝功能、肌肉系統和神經系統等影響，是制約其臨床應用的重要因素［10］。臨床研究發現，應用中藥復方治療SAP在改善心絞痛癥狀同時也可實現調節SAP患者血脂。常規西藥治療SAP患者給予銀丹心腦通軟膠囊治療SAP 4周后，與單純西藥治療比較，心絞痛療效、中醫癥狀分級量化積分、心電圖療效均優于對照組，同時可降低患者甘油三酯(TG)［11］。血滯通膠囊治療慢性穩定型心絞痛痰瘀互阻證患者，根據心絞痛、心電圖、癥狀改善的結果綜合進行評定，在改善全身癥狀方面優于對照組。對患者血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇具有一定的降低作用［12］。參松養心膠囊聯合硝酸甘油治療穩定型心絞痛較單用硝酸甘油心絞痛發作次數、心率 ×收縮壓、血液流變學指標、TG、TC、LDL降低，而運動誘發心絞痛時間、ST段下降時間、運動持續時間、HDL更高，且二者安全性相似［13］。

2.3 改善血管舒張功能，保護血管內皮

炎癥引起的血管內皮功能損害在AS發生發展中起重要作用。AS所致的血管壁結構病理改變體現為，血管壁增厚，動脈纖維性硬化，動脈可擴張度及順應性降低。中藥復方的臨床研究發現，在改善SAP患者臨床癥狀同時可降低炎癥因子表達，改善血管彈性。調脂湯治療SAP合并高脂血癥患者的隨機對照試驗在西醫SAP常規基礎治療上，對照組給予辛伐他汀口服，觀察組在對照組的基礎上給予調脂湯。治療后觀察組降脂療效和改善臨床癥狀療效均優于對照組，TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、載脂蛋白B(Apo B)和載脂蛋白A(Apo A)下降明顯，每周心絞痛發作次數和硝酸甘油使用劑量均少于對照組;同時觀察組hs-CRP、IL-6、Hcy和ox-LDL水平顯著低于對照組，APN水平顯著高于對照組，提示調脂湯可減少SAP合并高脂血癥患者心絞痛發作及其降脂作用，可能與其調節患者的血清炎癥因子水平有關［14］。菖遠湯干預老年慢性穩定性心絞痛痰瘀阻絡型患者，比較單純西藥與中藥組2組間臨床療效、血管彈性功能指標，即踝-臂脈搏波傳導速度(ba PWV)、大動脈彈性指數(C1)、小動脈彈性指數(C2)的差異。結果中藥組ba PWV、C1、C2明顯優于對照組，提示菖遠湯在改善血管彈性功能方面有較好的療效［15］。

2.4 改善心肌缺血

中藥治療善于減輕患者各類癥狀，提高患者生活質量的治療優勢在臨床實踐中不斷得到驗證。丹參飲合四妙勇安湯治療心血瘀阻證SAP患者，觀察治療前后24 h心電圖，減輕心肌缺血總負荷(total ischemia burden，TIB)臨床療效明顯［16］。麝香保心丸可明顯提高大鼠靜脈注射垂體后葉素后心肌缺血陰性率，抑制心肌缺血時ECG的T波抬高幅度，同時可增加離體兔心的冠脈流量和增強心肌收縮力，提示麝香保心丸具有改善心肌營養、對抗心肌缺血的作用［17］。聯合參松養心膠囊治療SAP患者后，心絞痛發作次數和硝酸甘油用量等指標均明顯優于單純西藥組［18］。在西醫常規治療基礎上給予參桂膠囊，對照組給予消心痛片，結果提示2組臨床癥狀、心電圖療效及生活質量改善情況，參桂膠囊組均優于對照組［19］。丹燈通腦膠囊聯合常規治療可顯著改善SAP患者的心絞痛癥狀和心電圖異常改變，對減緩心絞痛的中醫癥狀如胸痛、胸悶、心悸、頭暈目眩等效果明顯［20］。采用冠心舒通膠囊治療穩定型心絞痛(心血瘀阻證)后，對患者進行臨床療效及焦慮和抑郁評定，發現心絞痛改善總有效率和中醫證候改善總有效率提升，亦可改善患者焦慮和抑郁障礙［21］。

3 結語

慢性穩定型心絞痛為本虛標實之癥，治療以扶正祛邪為原則，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型為標實證，氣虛、陽虛、陰虛、陽脫為本虛證。發作時應急治其標，以緩解癥狀為要;病情平穩時則應緩治其本。心絞痛發作多因心脈閉塞、心絡受阻、不通則痛，究其根本病理變化可歸因于血脈瘀阻。心脈不通，陽氣受遏，又可引起或加重心氣不足之證，導致全身氣血陰陽失調。因此以血瘀為基本病機，活血化瘀為基礎，依據上述病因或合并的兼證不同，治法多樣，包括益氣、養陰、溫陽、祛痰、疏肝等。臨床常用的改善心絞痛癥狀藥物，如硝酸酯類半衰期短、易產生耐藥性等缺陷一直是臨床治療的難點［22］，中醫治療兼顧標本，不易耐藥，在治療穩定型心絞痛方面具有特殊優勢。

隨著臨床實踐中中成藥及中藥復方的廣泛應用，某些治療SAP中藥已有長期的用藥經驗和大量的治療案例，積累了大量的安全性證據。國內已發表的慢性穩定性冠心病臨床試驗，顯示中西醫結合治療確有改善冠心病患者臨床癥狀的作用，但對于遠期預后的報道欠缺。同時均存在樣本太小、觀察期太短或方法學不嚴謹等缺陷，并缺乏對藥物作用機制的探索。建議對長期使用中藥的SAP患者進行長期隨訪，關注急性冠脈綜合征的發生等心血管事件發生率，隨時收集有關療效和安全性的報告。

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Progress of Clinical Research in Chronic Stable Angina

GAO Jin-zhu，XU Feng-qin△
(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

To summarizing and introducing The TCM pathogenesis，TCM Syndrome Types and treatment of chronic stable angina pectoris．Chronic stable angina is the symptom of the deficiency．The phlegm and blood stasis，qi stagnation，cold coagulation type are Positive syndrome，Deficiency of Qi，Yang deficiency，yin deficiency and yang deficiency are Deficiency syndrome．Emergency treatment should be adopted if the heart pain attacked．When the condition is stable，it should be slow to cure the root of the syndrome．The methods include:tonifying Qi，nourishing yin and warming Yang，removing phlegm and soothing liver．Traditional Chinese medicine treatment of both the emergency and stable period，Not easy to produce drug resistance．It has special advantages in the treatment of stable angina．

Chronic stable angina;TCM clinic; Research status

R541．4

A

1006-3250(2016)09-1281-03

2016-02-19

高金柱，男，山東人，主治醫師，醫學碩士，從事中醫內科的臨床與研究。

△通訊作者:徐鳳芹，Tel:18800021979。