診治腎結石的幾點體會

黎崇裕，劉志龍

(珠海市中西醫結合醫院，廣東珠海 519020)

診治腎結石的幾點體會

黎崇裕，劉志龍△

(珠海市中西醫結合醫院，廣東珠海 519020)

腎結石在珠江三角洲地區屬于高發病種，一般而言結石小者臨床癥狀不明顯且易于排出，而結石大者則難于排出留滯體內而致病，成為繼發性病因。臨床運用清熱祛濕、解毒排石之法治療腎結石療效常差強人意。療效不理想的影響因素筆者認為有以下幾點:對腎結石的病因病機認識局限;診治未聯系他臟;只抓濕熱之標忽視腎虛之本;極少運用溫陽藥物以及化石藥。有鑒于此，筆者臨床運用補腎溫陽之治則，方取濟生腎氣丸合麻黃細辛附子湯化裁治療腎結石，取得了良好效果。

腎結石;濟生腎氣丸;麻黃細辛附子湯;排石;

腎結石是泌尿系統常見病，男性發病多于女性，且多發于青壯年。臨床依結石的部位可分為上尿路結石包括腎結石、輸尿管結石;下尿路結石，其中包括膀胱結石、尿道結石。腎結石的臨床表現常見腎絞痛與血尿，在結石引起絞痛發作以前，病人可沒有任何感覺，但由于某種誘因，如劇烈運動、勞作等常腰腹絞痛難忍，并向下腹及會陰部放射，或小便排出砂石，或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，或肉眼可見血尿，同時可伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥。

珠江三角洲地區氣候濕熱，腎結石屬于高發病種，臨床治療腎結石多以清熱祛濕、解毒排石的治則為主，習用金錢草、海金沙、萹蓄、瞿麥、木通、石葦、車前子、滑石等藥物，往往療效不佳。筆者在臨床中通過辨證論治發現，采用補腎溫陽之法治療腎結石大多取得良好效果。筆者一得之見，不敢自秘，現簡述如下。

1 腎結石的病因病機

腎結石多因濕熱蘊結、日漸煎熬且沉積于腎而成。腎結石形成過程緩慢，小者臨床癥狀不明顯且易于排出，大者沉留體內較難排除且易反復發作。

《素問·刺法論》［1］云:“正氣存內，邪不可干。”廣東地區的水質容易形成結石且氣候濕熱，故而涼茶風行，但只有少部分人患腎結石。足見氣候、環境、飲食、水質等外因只是促進因素，腎虛內因才是患病主因。誠如《靈樞·口問》［2］所云:“故邪之所在，皆為不足。”

不少腎結石患者多在久治無效時才求助于中醫，此時濕熱癥狀往往不顯或全無。如再用清熱祛濕、解毒排石無異于雪上加霜，難以取效。

結石排出須借助身體陽氣的推動，一味苦寒利尿、排石重傷陽氣，氣化無力推動結石外排而致療效不佳。若醫者囿于濕熱乃成結石之說，不敢放膽使用溫陽藥，以致排石效果緩慢。

2 腎結石的綜合治療

腎結石可涉及其他臟腑，均需綜合考慮方可萬全。

2.1 腎與膀胱

《靈樞·本輸》［3］云:“腎合膀胱，膀胱者，津液之腑也。”腎與膀胱相為表里，共同完成“藏津液”與“氣化則能出”的過程［4］，且一表一里，相互影響。腎經有濕熱尤易及膀胱，影響膀胱氣化，阻礙其升降氣機，濕熱蘊久可成結石。《素問·五常政大論》［5］云:“腎其畏濕，其主二陰”，故通過補腎溫陽可助膀胱氣化而利于結石外排。

2.2 腎與肝

《素問·陰陽應象大論》［6］云:“腎生骨髓，髓生肝。”腎藏精，肝藏血，精血同生，故腎陰和肝陰相互滋養，肝腎相生，故而肝和腎密切相關、相互制約，治療亦多兼顧二臟。《醫宗必讀》［7］云:“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝;北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”若肝失疏泄影響及腎，亦可產生結石。

2.3 腎與脾(胃)

腎與脾(胃)除存在土克水的相勝關系外，還表現在先天和后天的相互資助和水液代謝等方面［8］。前人常有“先天生后天，后天濟先天”的說法，腎主水液輸布代謝，須賴脾氣及脾陽的協助，即“土能制水”。如若脾胃皆弱，水濕內蘊，經久不愈，排泄障礙，濁陰與水濕、熱邪相結合而易形成結石。如《素問·水熱穴論》［9］曰:“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”因而腎結石發作時可表現為腹脹、惡心、嘔吐等消化系統癥狀。

由上所述，對腎結石的診治應從整體著眼，重視臟腑間的聯系，不可只見濕熱不及其余，方能提高防治效果。

3 溫陽藥物在排石中的重要作用

濕熱蘊結，久而成石，因而治療腎結石多用清熱祛濕、解毒排石之品已屬常法，但其病理的發展絕非截然不變。濕熱日久其可損腎陽，亦可導致膀胱氣化不利，或肝失所養疏泄不足，抑或關門不利聚水而從其類，在病程中可以出現濕從寒化。且隨著冰箱、涼茶、空調的普及，腎結石寒化有不斷上升之勢。筆者之經驗乃常用麻黃細辛附子湯為排石湯藥。生麻黃、制黑附子、北細辛三藥均具有溫通作用，其性善走，每藥用量一般為3～10 g。關于配伍用藥，大致有如下要點。

一是制黑附子配山茱萸以入腎(膀胱)經，痛甚者配以芍藥甘草湯解痙止痛。

二是大便不暢或秘結者，生麻黃改酒大黃，則變為大黃附子湯溫里通便。

三是預防血尿可用麻黃細辛附子湯配豬苓、白茯苓、澤瀉、黨參，乃仿豬苓湯之意。

四是內寒之源主要在于命門火衰，故麻黃細辛附子湯常配肉桂等溫補命門之品，一則溫補腎中元陽助膀胱氣化，二則陽藥可推動結石下行，促進結石外排，縮短療程。舌苔較白膩者配蒼、白術健脾祛濕、溫陽化飲。

五是結石只要不超過1 cm即可通過小便排出，結石較大者需麻黃細辛附子湯配化石藥效果才好。筆者臨床常用的化石藥有雞內金、郁金、威靈仙等，其中雞內金量大方有功，筆者一般30 g起步多至90 g，也可將結石化小再排石，常達事半功倍之效。

4 腎結石首選濟生腎氣丸

基于以上認識，筆者治療腎結石一般用濟生腎氣丸合麻黃細辛附子湯加減。濟生腎氣丸出自《濟生方》［10］，書中原名稱之為加味腎氣丸，后人稱之為濟生腎氣丸，由炮附子、白茯苓、澤瀉、山茱萸、炒山藥、車前子、牡丹皮、官桂、川牛膝、熟地黃組成。此方陰陽雙補、補中有瀉、寓瀉于補，另有清熱祛濕之效。此方正與結石的濕熱病機、正虛邪實之態相合，故見效快速而效果穩定。麻黃細辛附子湯出自《傷寒論》［11］，本用于太少兩感傷寒證，與濟生腎氣丸合用后解表之力減弱，轉而溫補腎中元陽，推動結石外排。

5 典型病案

胡某，男，31歲，2015年1月28日初診:訴本月1日因雙腎結石行體外碎石后腰痛且伴有血尿，但服用金錢草、海金沙等清熱祛濕中藥反增惡心嘔吐、食欲不振。B超示有雙腎積水、雙腎多發結石。現惡心欲嘔，飯后飽脹，噯氣，口干，納呆，腰痛，無法憋尿，小便短頻色淡黃且有灼熱感，大便稀溏，食后即瀉。舌淡苔黃膩水滑邊有白涎，脈沉，左關頂指。處方:姜半夏25 g，白茯苓20 g，紫蘇梗10 g，紫蘇子10 g，雞內金30 g，生甘草6 g，紅參片5 g，大腹皮15 g，川厚樸25 g，北柴胡10 g，生姜片5片，3劑水煎服。

2015年1月31日復診:前藥后惡心嘔吐、飯后飽脹、噯氣等癥已除，昨日開始尿頻尿急，無法憋尿，小便顏色淡黃。性情急躁，舌淡苔黃膩水滑有白涎，脈滑。處方:生地黃12 g，熟地黃12 g，炒山藥12 g，山茱萸12 g，白茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，制黑附子10 g，肉桂6 g，懷牛膝15 g，雞內金60 g，蒼術15 g，豬苓9 g，威靈仙10 g，北細辛6 g，生麻黃3 g，黨參30 g，7劑水煎服。

2015年2月8日三診:患者欣喜來告前藥2 d后小便疼痛甚，排尿中斷，尿道憋脹，后排出一個如半個花生米大小的結石，小便沉淀有泥沙樣結石，無血尿，后復查B超雙腎積水已消失，右腎見一0.3 cm×0.5cm結石，左腎見一0.8 cm×0.5 cm結石，左側腰部隱痛，飲一溲一。患者訴有膽汁反流性胃炎病史，現偶有胃痛，舌淡苔黃膩有白涎，脈沉。處方:生地黃12 g，熟地黃12 g，炒山藥12 g，山茱萸15 g，白茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，制黑附子10 g，肉桂6 g，懷牛膝15 g，雞內金60 g，蒼術15 g，豬苓9 g，威靈仙10 g，北細辛6 g，生麻黃3 g，黨參30 g，新會陳皮6 g，芡實15 g，7劑水煎服。

2015年3月6日四診:其妻前來抓藥，訴其腰痛已經痊愈。囑咐本次用藥后復查B超，如結石已排凈則服用濟生腎氣丸繼續調理一段時間以防復發。守三診時的處方，雞內金加至90 g，續進10劑。

［1］林慧光．中醫九大經典［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012: 189．

［2］林慧光．中醫九大經典［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012: 300．

［3］林慧光．中醫九大經典［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012: 239．

［4］王琦，吳承玉．中醫藏象學［M］．北京:人民衛生出版社，1997:725．

［5］林慧光．中醫九大經典［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012: 156．

［6］林慧光．中醫九大經典［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012: 17．

［7］李中梓．李中梓醫學全書［M］．北京:中國中醫藥出版社，1999:85．

［8］王琦，吳承玉．中醫藏象學［M］．北京:人民衛生出版社，1997:409．

［9］林慧光．中醫九大經典［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012: 123．

［10］嚴用和．重輯嚴氏濟生方［M］．北京:中國中醫藥出版社，2007:101．

［11］張仲景．傷寒論［M］．北京:人民衛生出版社，2005:88．

R692．4

A

1006-3250(2016) 09-1273-02

2016-03-25

△指導老師

黎崇裕(1985-)，男，江西尋烏人，醫學學士，從事經方醫學以及客家中醫藥的臨床與研究。