乙肝后肝硬化內毒素血癥的中醫辨治探析*

徒康宛，湯 勤，朱銀芳，嚴志涵

(江蘇省無錫市第五人民醫院，江蘇無錫 214005)

乙肝后肝硬化內毒素血癥的中醫辨治探析*

徒康宛，湯 勤△，朱銀芳，嚴志涵

(江蘇省無錫市第五人民醫院，江蘇無錫 214005)

中醫認為乙肝后肝硬化內毒素血癥的病因病機主要是熱毒內蘊、瘀血內阻、氣陰兩傷，其基本病理特點是毒、瘀、虛。祛邪扶正為本病的基本大法，祛邪以清熱解毒、活血化瘀、通腑泄熱、利水祛濕等為主，扶正以健脾益氣、養陰增液等為主。因此，我們以清營瀉熱、涼血解毒、益氣養陰為總的治療大法，結合溫病衛氣營血理論，運用清營湯加減治療，在改善患者臨床癥狀的同時亦可防止其他肝硬化并發癥的出現，為中西醫結合治療本病提供思路。

乙肝后肝硬化;內毒素血癥;辨證論治;清營湯

肝硬化是我國最常見的疾病之一，由乙肝病毒感染引起的肝硬化是最主要的一種類型，而在肝硬化中晚期，內毒素血癥是最常見的并發癥之一，對肝硬化患者的預后有重要影響。內毒素血癥是由于革蘭陰性菌及其他微生物死亡或處于高速增殖期時釋放內毒素進入體循環而造成的，是引起和加重肝硬化各種并發癥如腹水、感染、消化道出血等的重要因素。臨床流行病學研究表明，肝硬化代失代償期并發內毒素血癥的幾率是59.5%～75.9%，其死亡率高達50%［1］。因此內毒素血癥的控制與否對肝硬化患者預后有重要影響，積極探討肝硬化內毒素血癥的中西醫結合治療具有重要意義。

1 乙肝后肝硬化內毒素血癥

門靜脈高壓是肝硬化患者重要并發癥之一，當出現門靜脈高壓時，腸道黏膜通透性增加，伴局部充血水腫使腸道對內毒素吸收增多，腸道菌群紊亂，微生態環境破壞，進一步促使腸道內毒素吸收增多，是并發內毒素血癥的重要機制。內毒素對機體的危害主要表現在:內毒素直接導致肝細胞壞死，肝臟微循環障礙出現肝內膽汁瘀積，進一步加重肝組織缺血，門脈壓力進一步升高，同時也活化肝內枯否細胞，產生大量炎癥細胞因子［2］，加重肝功能障礙，這必然導致肝臟解毒、生物轉化、膽汁代謝等功能異常［3］。

對內毒素血癥的治療目前仍強調早期干預及內科綜合治療。西醫治療以減少腸道內毒素的產生和吸收為主，有通便、穩定腸黏膜等方法，且直接拮抗或中和內毒素;另外可采用微生態制劑如乳果糖改變腸道酸堿度，增加腸道局部免疫力，以降低內毒素血癥的發生率。但目前的多種治療方案多處于實驗研究階段，廣泛應用于臨床還需進一步研究。同時還需要認識到各種細胞因子如TNF-α、IL-1、NO等對機體保護作用的一面，及對內毒素的拮抗及各種細胞因子的影響作用，二者需要達到一定的平衡狀態［4］。如陸付耳等［5］提出采用抗體或受體拈抗劑來阻斷這些介質，在減輕組織炎性損傷的同時，也削弱了機體的免疫力，這樣更易導致各種機會性感染的出現，不利于病情控制。基于以上理論，采用中醫辨證扶正與祛邪相結合的原則，符合肝硬化內毒素血癥患者的病機特點，既提高了機體的免疫功能和清除內毒素的能力，又對抗性地干預了內毒素及其誘發的炎癥介質，使機體內環境達到平衡狀態。

2 中醫對本病的認識

2.1 病因病機認識

肝硬化屬于中醫學“肝積”“鼓脹”等范疇，其基本特點為本虛標實。本虛是指肝、脾、腎三臟功能受損，實邪是以氣滯、水飲、瘀血等為主。肝硬化內毒素血癥形成的病因病機主要為熱毒內蘊、瘀血內阻，后期以氣陰兩傷為主。胡振斌等［6］通過臨床統計表明，肝硬化中醫辨證分型中濕熱蘊結、氣滯血瘀組內毒素水平明顯高于其他證型，為肝硬化內毒素血癥的病機病理特點提供了客觀依據。

2.2 治療乙肝后肝硬化內毒素血癥的基本法則

對于引起內毒素血癥的各種類型肝病，如肝硬化、肝衰竭等因存在同樣的致病因素，故其致病過程有相通之處，中醫對肝硬化內毒素血癥的治療重視辨證論治，尤其是運用溫病學衛氣營血理論進行辨證，因衛氣營血各階段均存在內毒素所致的熱毒證，瘀血和正氣損傷貫穿始終［7］，故祛邪治標、扶正治本二者有機聯合應用才能發揮最大療效。通過整理近年來中醫藥對肝硬化內毒素血癥的研究，總體來說，治療采取祛邪、扶正相結合的原則，祛邪多以清熱解毒、活血化瘀、通腑瀉熱、利水祛濕等為主，扶正多以健脾益氣、養陰增液等為主。因此，筆者提出清營泄熱、涼血解毒、益氣養陰為治療乙肝后肝硬化內毒素血癥的基本方法，具體體現在以下幾方面。

首先，乙肝后肝硬化發展過程中乙型肝炎病毒、內毒素為重要的致病因素。乙肝病毒是引起肝病發作的始動因素，并通過造成內毒(如瘀血、濕熱等病理產物)產生對肝體的損害，使得機體易感外毒而加重病情;其次，中醫認為乙型肝炎病毒具有疫癘毒邪之性，性熱穢濁最易導致肝體疏泄不通形成血瘀，且熱毒灼傷津液又加重血瘀。同時肝病克脾，使脾病因氣血生化無源，造成血虛、毒、瘀、虛相互膠結而加重病情。中醫認為肝本陽常有余、陰常不足，特別是在感受熱毒之邪復加瘀血內阻造成肝陰受損。另一方面肝體自病波及它臟，造成整個機體陰虧的一面。如肝體本受腎水的滋養，若肝陰已虛常常過度汲取腎水，久則出現肝腎陰虛。肝腎同源，水不涵木則肝木愈枯;肝病最易傳脾，致脾的運化水谷津液功能失常，不但造成血虛血少等，還易致水液失其常道而致水濕凝聚發為水臌等。

同時相關實驗研究表明，清熱解毒、活血化瘀藥物在內毒素治療方面應用最為廣泛，其對內毒素的作用主要表現在兩方面，一是對內毒素的直接降解作用一是通過調節機體免疫而起到清除內毒素的作用，而后者起到更關鍵的作用。如李雪苓［8］將熱毒清口服液(由蚤休、連翹、射干、黃芩、大青葉、板藍根組成)應用于內毒素性發熱家兔，發現其能改善家兔癥狀與體征，在抗炎、清熱的同時也可以清除內毒素，調控細胞因子網絡可能是其主要機理之一。但需要指出的是，關于內毒素的研究主要側重點在對患者臨床癥狀的改善及實驗室指標變化的監測，故缺乏運用現代科學來闡述中醫藥抗內毒素機理。

3 典型病案

患者黃某，男，56歲，因“反復乏力腹脹3個月”就診，既往有乙肝后肝硬化病史，訴3個月來反復出現腹脹腹痛、腹水反復出現消退困難，曾反復使用頭孢三代及喹諾酮類等抗生素抗感染治療。此次病情再次加重，查腹水、外周血內毒素水平分別為1.23EU/mL、1.55EU/mL均明顯升高。現患者自覺全身乏力，食欲差，口干欲飲，腹脹腹痛，午后及夜間有低熱，大便偏干燥，舌紅少津苔少，脈沉細。給予清營泄熱、涼血解毒、益氣養陰為主要治法，以加減清營湯為主方:水牛角30 g，生地黃15 g，玄參10 g，麥冬10 g，赤芍30 g，黃連3g，金銀花10 g，熟大黃10 g，水煎服每日1劑。前后服用約45劑，期間稍作加減，經治療患者尿量增加、腹水消退、腹脹腹痛低熱等癥狀逐步控制，治療3周后復查內毒素水平已恢復正常，隨訪半年余未再復發。

按:該患者處于乙肝后肝硬化失代償期，反復出現頑固性腹水及腹腔感染，經用多種抗生素治療仍不能控制病情。臨床實踐表明，頑固性腹水消退困難多與潛在的自發性細菌性腹膜炎相關，控制感染則可控制腹水。本例患者內毒素血癥診斷明確，結合其臨床癥狀出現一派熱入營血分、耗氣傷陰的表現，辨證屬熱毒內蘊、氣陰兩虛證，辨證與辨病相結合用藥取得滿意療效。

綜上所述，探討肝硬化并發內毒素血癥的治療是極具臨床意義的研究課題。現代醫學對本病的治療已從傳統的抗感染、調節腸道菌群、通便等治療轉向拮抗內毒素的觸發作用，抑制激活的炎癥細胞，多水平阻斷過度釋放的炎癥介質研究，但目前仍以實驗室研究為主，廣泛應用于臨床需要一定時間。而中醫運用清營泄熱、涼血解毒、益氣養陰等治法祛邪與扶正并施，標本虛實兼顧，同時注重個體化的辨證論治，尤其是溫病衛氣營血理論的辨證應用及其經典名方，如清營湯、犀角地黃湯等加減運用取得一定療效，凸顯出中醫治療本病的優勢，但仍需臨床進一步觀察評價其遠期療效。

［1］Jirillo E，Caccavo D，Magrone T，et al．The role of the liver in the response toLPS:experimentaland clinicalfindings［J］．Endotoxin Res，2002，8(5):319-327．

［2］Gregory M，Barton，Rustan Medzhitow．Toll-like receptor Signalling Pathways［J］．J Science，2003，300(5625):1524-1525．

［3］Jirillo E，Caccavo D，Magrone T，et al．The role of the liver in the response to LPS:experimentaland clinicalfindings［J］．Endotoxin Res，2002，8(5):319-327．

［4］林冠凱，朱垚，費建平．肝硬化內毒素血癥辨證論治探要［J］．實用中醫內科雜志，2008，22(9):76-78．

［5］陸付耳，李雞真．論內毒素血癥的治療對策［J］．中國危重病急救醫學，2000，12(10):579-580．

［6］胡振斌，呂建林，邱華，等．肝硬化中醫辨證分型與血漿內毒素水平的相關性研究［J］．遼寧中醫雜志，2012，39(1):92-93．

［7］陸宇紅，蔣亦明，孫彤，等．肝衰竭內毒素血癥的中醫辨治探析［J］．中國中醫急癥雜志，2013，22(7):1149-1150．

［8］李雪苓．中藥熱毒清口服液對內毒素性發熱家兔血漿白細胞介素-8和一氧化氮的影響［J］．中國中醫急癥，2006，15(8): 887-889．

R512．6+2

A

1006-3250(2016) 09-1268-02

2016-03-22

江蘇省無錫市衛生局科研項目(青年項目)(Q201310)

徒康宛(1983-)，男，陜西富平人，主治醫師，醫學碩士，從事各種肝病的中西醫結合臨床與研究。

△通訊作者:湯 勤(1978-)，女，江蘇揚州人，主治醫師，醫學本科，從事各種肝病的中西醫結合臨床與研究，Tel:0510-80219555-2522，E-mail:snakelazy@sina．com。