胡蔭奇寒熱并舉與通補并用治療痹病

董宏生，董占斌

(1．首都醫(yī)科大學(xué)北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100010;2．首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100029)

胡蔭奇寒熱并舉與通補并用治療痹病

董宏生1，董占斌2

(1．首都醫(yī)科大學(xué)北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100010;2．首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100029)

從漢代開始很多大家采用寒熱藥配伍治療痹病，國家級名老中醫(yī)胡蔭奇主任醫(yī)師在臨床上常常采用溫?zé)崤浜疀觥⒑疀雠錅責(zé)岬闹胁菟幹委煴圆。ㄟ^之間的合理搭配治療疾病;或者補通并用，“陽氣并則陰凝散”，“正氣存內(nèi)、邪不可干”;健脾益氣，“脾旺能治濕，氣足無頑麻”，“脾旺四季安”，運用滋補肝腎、活血通絡(luò)藥物之間配伍治療痹病，取得了良好的效果，同時根據(jù)痹病病種及不同的病期“隨癥治之”。

寒熱并舉;通補并用;痹病

《傷寒論》所創(chuàng)制的桂枝芍藥知母湯、柴胡桂枝干姜湯等方劑中就記載了寒熱藥配伍治療痹病，歷代很多醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷繼承和發(fā)揚。國家級名老中醫(yī)胡蔭奇主任醫(yī)師在臨床上采用寒熱并舉和通補并用的方法治療痹病，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 治則治法

1.1 溫?zé)崤浜疀?/p>

應(yīng)用辛苦溫的中藥通過祛風(fēng)散寒除濕治療風(fēng)寒濕痹癥是臨床的常用方法。溫?zé)崤浜疀銎涫褂脵C理，一是風(fēng)濕熱痹雖有熱邪在內(nèi)，但卻不同于單純熱證，為熱邪與風(fēng)濕夾雜，濕是清熱祛風(fēng)的關(guān)鍵，濕祛則熱無所依，風(fēng)無所附;二是配伍溫?zé)崴幬镞€能防止寒涼凝結(jié)傷絡(luò)。如《金匱要略》白虎桂枝湯中配桂枝、《丹溪心法》二妙丸里配蒼術(shù)等，勝濕則熱無所依，風(fēng)無所附。

1.2 寒涼配溫?zé)?/p>

《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”風(fēng)濕病經(jīng)脈痹阻是本病的常見病機，日久易郁而化熱。同時在治療期間使用辛苦溫散類藥物也容易促使病癥化熱，形成寒熱錯雜之病機。對于風(fēng)濕熱痹加用寒涼藥所起的作用，一是未熱防熱，已熱清熱;二是治其偏性，在辛溫苦燥的祛風(fēng)除濕藥中，佐以寒涼滋潤之中藥，可防燥熱傷陰，如知母、生地等藥，尤其是對于肝腎不足、陰虛火旺之證可一舉兩得。

1.3 補通并舉

中醫(yī)有內(nèi)外因，風(fēng)寒濕熱毒為外因。正氣不足是風(fēng)濕病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)因，氣血陰陽失調(diào)為發(fā)病之本，故治療風(fēng)濕病應(yīng)在補氣養(yǎng)血、補益肝腎的基礎(chǔ)上，給予“宣痹通絡(luò)”之劑。《濟生方·痹》云:“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”痹癥的治療，治寒宜結(jié)合溫陽補火，所謂“陽氣并則陰凝散”，治濕宜結(jié)合健脾益氣，所謂“脾旺能治濕，氣足無頑麻”，久痹正虛者扶助正氣、補肝腎、益氣血是常用之法。

1.3.1 健脾益氣、活血通絡(luò) 痹癥常常累及關(guān)節(jié)肌肉，而脾為氣血生化之源，脾主肌肉，故脾胃虛弱、氣血生化不足、風(fēng)寒濕邪侵襲而發(fā)生本病，日久氣血不足，經(jīng)脈痹阻，故健脾益氣、活血通絡(luò)常配合使用。健脾益氣可使“脾旺四季安”、“正氣存內(nèi)、邪不可干”，同時活血通絡(luò)可祛瘀生新。健脾益氣常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等，活血通絡(luò)常用當(dāng)歸、全蟲、蜈蚣、穿山甲、丹參等。

1.3.2 滋補肝腎、活血通絡(luò) 肝藏血，主疏泄，在體為筋;腎主骨生髓、在體為骨。若先天不足或勞役過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固，可致外邪乘襲發(fā)展成痹病。痹病日久遷延不愈累及肝腎，出現(xiàn)肝腎不足、經(jīng)脈痹阻之象。故滋補肝腎與通經(jīng)活絡(luò)常配合使用，使肝腎強、筋骨養(yǎng)、邪去人安。

腎臟分陰陽，對于肝腎陰虛、經(jīng)脈痹阻者宜給予滋補肝腎、活血通絡(luò)之藥，如生地、白芍、知母、山萸肉、當(dāng)歸、地龍、雞血藤等。對于肝腎陽虛、脈絡(luò)瘀阻者宜給予溫補肝腎、活血通絡(luò)之劑，常用淫羊藿、仙茅、生杜仲、骨碎補、川斷、全蝎、蜂房、蜈蚣等藥。

根據(jù)痹病病種及不同的病期需要“隨癥治之”。對于強直性脊柱炎，患者大多為年輕男性，病機為腎虛督瘀，在早期應(yīng)著重滋補肝腎，加用活血通督之劑，以阻止病變惡化。在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，早期一般以活血通絡(luò)為主，給邪氣以出路。中晚期以補益肝腎為主，因“病久必虛”。

2 典型病案

李某，男，18歲，未婚，2005年1月15日初診。主訴反復(fù)腰骶部疼痛3年加重1個月就診。3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部僵硬疼痛未診療，此后勞累后加重、休息后可以緩解，近1個月無明顯誘因癥狀加重，休息不能緩解。癥見腰骶部痛甚，活動受限，常常自覺發(fā)熱，雙下肢酸重，晨起腰背僵硬，活動后好轉(zhuǎn)，口渴不欲飲，大便正常，小便黃，舌紅苔黃膩，脈細滑。檢查示 CRP 32.3 mg/L，ESR 30 mm/h，HLA-B27(+)，RF(－)。CT提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下硬化，邊緣毛糙、破化，骶髂關(guān)節(jié)炎(Ⅲ級)，中醫(yī)診斷痹癥(證屬肝腎不足、濕熱痹阻證)，西醫(yī)診斷強直性脊柱炎，治以清熱利濕、活血通督、滋補肝腎。處方:青蒿15 g，鱉甲30 g，知母10 g，蒼術(shù)、黃柏、半枝蓮、苦參各10 g，赤芍15 g，穿山龍30 g，白芥子5 g，蜈蚣3條，生地20 g，14劑水煎服，每日1劑，口服2次。二診:服藥后腰骶部僵硬感有所減輕，活動后周身乏力，舌紅苔黃微膩，脈滑細。前方加生薏苡仁30 g，為煎服14劑。三診:腰骶部疼痛僵硬感明顯減輕，晨僵緩解，夜間翻身已較自如，仍時有手足心熱，舌質(zhì)較紅，苔黃，脈滑細數(shù)。處方:生地、杜仲各15 g，葛根、赤芍、白芍各15 g，生黃芪15 g，白芥子5 g，元胡15 g，雞血藤30 g，鹿仙草15 g，半枝蓮10 g，蜈蚣3條，威靈仙20 g，知母10 g，14劑水煎服。四診:腰骶部疼痛、僵硬感基本消失，無晨僵、口干等，勞累后感腰骶部不適，乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。檢查示炎性指標正常，上方制成丸藥服用3個月病情平穩(wěn)。

強直性脊柱炎病機為腎虛督瘀，但急性期“急則治其標”，治宜清熱利濕、涼血活血、通絡(luò)止痛，常用蒼術(shù)、黃柏、金銀藤、白花蛇舌草清熱解毒利濕，全蟲、蜈蚣、姜黃、丹參活血通絡(luò)止痛。同時本病患者多數(shù)病程日久，肝腎不足，氣血陰陽失調(diào)，緩解期宜“緩則治其本”，給予補益肝腎之藥，如山茱萸、杜仲、補骨脂、淫羊藿等;同時日久必瘀宜給予活血通絡(luò)之劑，如當(dāng)歸、三七、赤芍、桃仁等物，同時加用血肉有情之品，如蜈蚣、水蛭、穿山甲等藥物。

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A

1006-3250(2016) 09-1259-01

2016-03-19

董宏生(1973-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的臨床與研究。