中醫脾胃病源流簡述*

顧博丁，陶春燕，梁尚華△

(1.上海中醫藥大學中醫文獻研究所，上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200333)

中醫脾胃病源流簡述*

顧博丁1，陶春燕2，梁尚華1△

(1.上海中醫藥大學中醫文獻研究所，上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200333)

中醫脾胃病理論的發展源遠流長，自先秦到明清，不同時代的代表性醫家均有獨特的脾胃病學術觀點。故從文獻角度對脾胃病理論的發展源流進行整理，簡述先秦兩漢、魏晉唐宋、金元、明清4個歷史時期醫家對脾胃病的認識和貢獻，以期更加清晰地探究中醫脾胃病學發展的歷史沿革。

脾胃;源流

脾主運化升清乃后天之本，胃主受納降濁為水谷之海。脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐，共同完成飲食物的消化吸收以及精微的輸布而滋養全身。脾胃病是以脾胃的受納、運化、升降、統攝等功能失常為病理表現的一類病證，臨床常見于胃脘痛、痞滿、嘔吐、噎嗝、呃逆、嘈雜、反胃、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘等病癥［1］，包括現代醫學的食管、胃、脾、胰、十二指腸等消化道類疾病，致病因素包括飲食所傷、情志失調、勞倦過度、外感六淫等。病機包括升降失調、氣機郁滯、濕濁困阻、病邪犯胃等［2］。脾胃學說是中醫理論的重要組成部分，脾胃病也是臨床常見病證之一，因此歷代醫家均非常重視，從先秦兩漢到金元明清，脾胃學說經歷了奠基、補充、鼎盛、完善的發展階段。

1 先秦兩漢是脾胃學說初步形成的奠基階段

脾胃學說思想最早見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)，雖未有專篇論述，但關于脾胃的生理解剖、病理、診斷、治療及預防均有詳細論述。《素問·靈蘭秘典論》“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”是對脾胃功能的高度概括。《素問·太陽陽明論》“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治”，《素問·玉機真藏論》“中央土以灌四傍”，《素問·五臟別論》“胃者，水谷之海，六府之大源也”，均是對脾胃生理功能的早期論述。《素問·經脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，首次表述了脾胃對飲食的轉運作用。

《內經》中有很多關于脾胃病因病機的論述，如《素問·生氣通天論》“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔。因而大飲，則氣逆”，“陰之所生，本在五谷，陰之五宮，傷在五味。”《靈樞·脈度》:“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”《素問·至真要大論》:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《靈樞·師傳》:“胃中熱則消谷，令人縣心善饑，臍以上皮熱……胃中寒，腸中熱，則脹且泄”等。諸多論述對后世脾胃學說的發展影響深遠，如“飲食自倍，腸胃乃傷”、“胃不和則臥不安”的脾胃病因觀，堪稱經典之言并延續至今。《素問·陰陽應象大論》“脾在志為思，思傷脾”，對現代脾胃情志致病仍具有指導意義。《靈樞·本神》“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹經溲不利”的觀點，與張景岳“能治脾胃使食進胃強，即所以安臟也”的觀點一脈相承。

在治療方面，《內經》的論述具有重要的臨床指導價值。如《靈樞·邪客》的半夏秫米湯被視為治療胃逆不和、不得眠的主方;《素問·藏氣法時》“脾病者，身重，善饑，肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛;虛則腹滿腸鳴，饗泄食不化。”《內經》提出的“脾苦濕，急食苦以燥之”，“脾欲緩，急食甘以緩之”，“用苦瀉之，甘補之”，“中滿者，瀉之于內”，“其實者，散而瀉之”，“治痿獨取陽明”等，這些法則一直為后世醫家所遵循［3］，可以說《內經》初步奠定了脾胃學說的理論基礎。

《難經》首次描述了脾胃的解剖學形態，并附有圖形［4］。《難經·十六難》論述脾胃病的病癥特點:“假令得脾脈，其外證面黃，善噫，善思，善味，其內證;當臍有動氣，按之牢若痛，其病腹脹滿，食不消……有是者脾也，無是者非也。”

張仲景在繼承《內經》學術思想基礎上證治結合，提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的既病防變思想和“四季脾旺不受邪”的未病先防理論，尤其是“四季脾旺不受邪”實為李東垣“內傷脾胃，百病由生”觀點之源流。徐銀環認為，張仲景重視脾胃陽氣，首崇溫補脾胃［5］，并在立法、組方、用藥、服法諸方面處處體現其顧護脾胃的思想。如“養胃氣，存津液”，察脾胃之氣測疾病傳變，藥后飲熱粥、禁生冷和久病的調、補、和、清之法均意在顧護和恢復胃氣［6］。

《傷寒論》有大量脾胃病臨床診治的論述，如“胃家實”乃陽明病的特點，病機為燥熱傷津、陽明經證治以白虎湯類，而陽明腑實的痞滿燥實堅則以急下存陰的三承氣湯類保津液，胃強脾弱的脾約證治以麻子仁丸;“脾家虛”以太陰虛寒為主要病機，以理中湯、四逆湯溫脾為主要治法。另外，《金匱要略》對常見脾胃內傷雜病從病因病機、辨證立法、處方用藥及預后護理等方面都有系統論述，如小建中湯、黃芪建中湯補脾益氣，麥門冬湯養胃陰，芍藥甘草湯育胃止痛，大建中湯溫胃散寒，瀉心湯辛開苦降以消痞等［7-8］。可以說，《傷寒論》確立了脾胃病的辨證原則和基本治法，成為后世調治脾胃病組方用藥的基礎和規范。

2 魏晉唐宋時期是脾胃學說推動補充的發展階段

魏晉南北朝至唐宋時期是醫學理論全面發展的時期，出現了許多藥物學、方劑學及臨床專著，從不同方面推動了脾胃學說的發展，使脾胃理論得到進一步的補充。

巢元方《諸病源候論》以臟腑為核心論述病機，專列“脾胃病諸候”，從病因、病機、證候、預后等方面進行闡述［7］，開拓了從病理角度研究脾胃病證的途徑，也是脾胃病理學的最早記載［5］。

孫思邈《千金方》在雜病辨治中以五臟六腑為綱、寒熱虛實為目，并開創了臟腑分類方劑之先河。《千金要方》設脾臟和胃腑篇，涉方300余首，從養生食療等多角度探討了脾胃的護理。孫思邈認為“春夏取冷太過”，提出“溫食”以顧護脾陽［9］，指出“醫者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后用藥。”洪文旭［10］認為，孫思邈發展了脾胃學說，系統論述了脾胃的解剖生理，治療中強調審脈辨證，臨床上有所創新，豐富了治療內容。《千金方》中許多名方，如治療“脾胃冷積不消”的溫脾湯、治療胃熱的地黃煎等為后人所推崇。《千金要方》提出“五臟不足，求于胃”，認為調理脾胃是治療五臟不足的根本，調治脾胃可使“氣得上下，五臟安定，血脈和利精神乃治”，后世張景岳的“調五臟即可以安脾胃”即是此觀點的發揮。宇文亞［11］指出，孫思邈治療脾胃病的特點是其脫離六經，直接從調治脾臟與胃腑的功能入手，根據脾臟及胃腑的生理特性不同將二者分而論治。

宋代從國家層面設立脾胃專科，足見其對脾胃的重視程度。錢乙提出“脾主困”理論，“脾主困，實則困睡，身熱，飲水;虛則吐瀉生風”［12］，并將“虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹、慢驚、蟲癥”等從脾胃論治，且認為“瘡疹、咳嗽、黃疸、腫病、夜啼”等也與脾胃密切相關，皆可從脾胃論治，并把脾胃失調作為引起小兒內傷病的病機關鍵，認為“脾胃虛弱，四肢不舉，諸疾遂生”。錢乙對脾胃辨治用藥具有柔潤清靈、清涼攻伐的特點，如健脾的白術散、益黃散，瀉熱的瀉黃散，益脾和胃的異功散等。牛笛等［13］認為，錢乙治療小兒脾胃以調中為主，運脾為貴，反對“痛擊”“大下”和“蠻補”，將損陽劫陰之法視為禁忌，提倡“脾初虛而后結積，治宜先補脾，后下之，下后又補脾”。此外，宋代的四君子湯、參苓白術散、枳殼散等脾胃病名方一直沿用至今。

可以看出，魏晉唐宋時期是脾胃理論進一步完善、脾胃證治日趨專科化的時期。

3 金元時期是脾胃學說系統發展的鼎盛階段

金元時期，各民族醫藥學交流融合，同時頻繁的戰亂導致疾疫流行，促使醫家從不同角度探索人體奧秘和疾病防治［14］，故出現了百家爭鳴、學派崛起的學術局面，其中脾胃病尤受關注。該時期也成為脾胃學說系統發展的鼎盛時期。

劉完素倡導“主火論”，但也非常重視脾胃，認為“土為萬物之母，水為萬物之元，故水土同在于下，而為萬物之根本也”，強調了胃中潤澤的重要性［15］。劉完素《素問玄機原病式》指出，脾胃的根本病理為“諸濕腫滿，皆屬脾土”［16］，脾胃病當“潤燥除濕，補瀉其本”，所以燥濕和潤燥是其治療脾胃病的主要方法。宋亞南［17］研究劉完素使用的高頻藥物中，甘草、茯苓、白術、人參、生姜、木香、陳皮等明確歸入脾胃經且位居前列，位居前四位的藥物是治療脾胃氣虛證四君子湯的組成藥物。

金·張元素稍后于劉完素，為易水學派創始人，他對脾胃病的研究深入而系統，總結出“土實瀉之，土虛補之，本濕除之，標濕滲之，胃實瀉之，胃虛補之，本熱寒之，標熱解之”等治療原則。張元素根據脾喜溫運、胃宜潤降的特點，確定了治脾宜守、宜補、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治則，為后世脾胃病辨治綱領的完善起到了重要的作用。張元素治療脾胃病以扶養后天之本為主，輔之以治痞消食，此即其所謂“養正積自除”的觀點。并創制了治療脾胃病的代表方劑枳術丸，枳術丸源于《金匱要略》的枳術湯，張元素改湯為丸，白術用量多于枳實，為補中有消，以補為主［18］。張元素對于脾胃病的治療方法被易水學派奉為圭臬，其弟子李東垣在其基礎上貢獻最大。

李東垣師從張元素，其代表作《脾胃論》提出了系統全面的“脾胃學說”理論，并開創了疾病的內傷學說，因此有“外感宗仲景，內傷法東垣”之說。李東垣提出“內傷脾胃，百病由生”的著名論點，用藥主張益氣瀉火、升清降濁，以辛甘溫升陽益胃為主劑，避開苦寒傷及脾胃之品［19］，倡導“補脾胃”“泄陰火”“升發脾陽”“甘溫除熱”等治法。其“甘溫除熱”理論和所創的補中益氣湯等方劑開辟了內傷發熱治療之蹊徑，為后世醫家所效法。

金·張從正私淑劉完素的學術觀點，反對易水醫家的先固元氣、溫補脾胃的治療方法，提出了攻邪即是扶正的辨證關系，主張用汗吐下法，提出“陳莝去而腸胃潔，癓瘕盡而營衛昌”的觀點，“使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯”，從而達到恢復健康的目的。對脾胃病理的認識，重視胃中燥熱而致病。《治法雜論》指出:“潮熱腹滿者，謂邪熱在胃中也。可以蕩滌邪熱，流濕潤燥，宜急治之。［20］”張從正重視食補，提出“養生當論食補”的著名論點。認為“善用藥者，使病者而進五谷者，真得補之道也”。對于藥補和食補的關系認為:“夫谷肉果菜之屬，猶君之德教也;汗下吐之屬，猶君之刑罰也。故曰:德教，興平之粱肉;刑罰，治亂之藥石。若人無病，粱肉而已。及其有病，當先誅伐有過。病之去也，粱肉補之。如世已治矣，刑措而不用。豈可以藥石為補哉。［21］”

元·王好古先后師從張元素與李東垣，成為易水學派承前啟后的一代名醫。王好古受張元素臟腑辨證遣方用藥的影響，同時得到李東垣脾胃學說思想的啟迪，形成了自己獨特的陰證理論。張元素治飲食內傷，根據三陰經受病而用消吐下之法。王好古悟得“潔古既有三陰可下之法也，必有三陰可補之法”。注重臟腑虛損和傷寒三陰虛證的研究，在《陰證略例》中倡言“三陰論”，全面闡發陰證辨證，強調肝脾腎三陰在病變中的作用，創“內傷三陰例”，在闡發脾胃內傷熱中證基礎上，著重論述脾胃內傷寒中證［22］，治療陰證時組方多固護脾胃，注重溫補，用藥多溫熱辛甘少有苦寒。《陰證略例》載方58首，其中溫中散寒和破陰回陽方劑共46首占79%，其主張溫補脾腎對明清溫補學派的發展影響深遠。

朱丹溪師承劉完素再傳弟子羅知悌，旁通李東垣、張從正，得火熱論、脾胃論、攻下論之精華。朱丹溪將其重要觀點“陽常有余陰常不足”用于脾胃病的治則與組方用藥中，養胃氣、益陰精、補陰以配陽，強調胃在陰氣生成中的重要作用。李熙等［23］通過數據挖掘技術對《丹溪心法》有關脾胃病的方劑進行分析，納入處方105首，涉及中藥150種，其中炙甘草、陳皮、白術、人參、茯苓等17種中藥是治療脾胃病的常用藥物，足見朱丹溪對脾胃在疾病治療中的重視。如朱丹溪論治痰病提出治痰法:“實脾土，燥脾濕，是治其本也”，“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”。治郁證重在中焦脾胃，認為“凡郁皆在中焦”，創制治療六郁的代表方越鞠丸以及左金丸、保和丸等。在養生保健方面，他認為“脾得溫則易化而食味進”，從而提出“補腎不如補脾”的觀點，對后世影響頗大［24］。

4 明清時期是脾胃學說全面充實的完善階段

明清時期全書、叢書和類書大量涌現，臨床學科快速發展，脾胃病在生理病理特點的闡述和辨證論治規律探討上日趨充實和全面。清代溫病學說興起亦使此時的脾胃學說與溫病息息相關。

明·王綸結合李東垣、朱丹溪之學提出脾陰說，認為治脾胃須“分陰陽氣血”，反對概用“辛溫燥熱、助火消陰之劑”。他認為胃火旺與脾陰虛互為因果，其“脾胃陰血虛則陽火旺”的觀點對后世“脾陰”“胃陽”學說具有重要影響［7］。

戴思恭拜朱丹溪門下，提出“陽易亢，血易虧”的氣血盛衰理論，強調顧護胃氣，其辨證準確，用藥精到。傅金緘［25］總結戴思恭治病重胃氣特點為“養胃氣以束宗筋治療中風偏癱，壯胃氣以驅瘧邪，健脾胃取其分消治痰飲內滯，補脾胃以資氣血治婦人生產”。

薛己在脾生理功能闡述上貢獻獨特。他指出“人得土以養百骸，身失土以枯四肢”，明確提出“血藏于脾土，故云脾統血”即“脾統血”的觀點，并進一步論述脾陰學說:“陰虛乃脾虛也，脾為至陰”［26］。時值劉河間、朱丹溪之學盛行，多寒涼攻伐，薛己力糾時弊，主張溫補脾胃與腎命，發李東垣之學成一家之言，對后世溫補學派影響深遠。

明末繆希雍注重養護胃津，認為“陽明多氣多血，津液所聚而滋養百脈，故陽明以津為本”，并提出“益宜遠苦寒”“法當用甘寒”的治法。論治脾胃當分陰陽，更重脾陰，“胃主納，脾主消，脾陰虛則不能消”，“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也”。繆希雍多選甘寒之劑，如生地、麥冬、天冬、石斛等治療脾陰不足，奠定了育養脾陰大法［27］。

張景岳指出壽命長短與脾胃強弱有關，“后天培養者，壽則更壽，后天斫削者，夭則更夭”。他倡導溫補并善用熟地等藥，“善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強，即所以安臟也”［28］，提出“調五臟即可以安脾胃”的著名觀點。

李中梓《醫宗必讀》提出“脾為后天之本”的著名論點，強調“胃氣一敗，百藥難施”，并認為“脾為后天之本”與“腎為先天之本”，二者是互濟同治的。“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”，治療上主張脾腎并重［4］。

葉天士主張“脾胃分治”強調脾升胃降，并創胃陰辨治，彌補了李東垣重在溫補、略于治胃、不及養陰的不足，糾正了以往治脾之藥籠統治胃，甚至陰陽不辨的弊病［29］。葉天士認為外感溫熱燥邪、過食辛辣、素體陰虛、溫病后期等均可致胃陰不足，故倡導甘潤養胃，指出“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”，其創制的養胃生津益胃湯沿用至今。

吳鞠通《溫病條辨》中提出“治中焦如衡，非平不安”的觀點對后世辨治濕傷脾胃給予很大啟發，用藥上燥、潤、寒、熱、輕、重不可偏激，以藥物藥性之偏糾邪氣濕熱之偏，避其臟腑所偏，繼以調理脾胃之氣機升降、運化收納之功能，使二者平安相處［30］。

唐宗海擅治血證，在脾胃病方面有獨到見解。他認為泄胃奪實、涼胃潤燥是治血涼血的一大法則［31］，中焦脾胃在陰、陽、氣、血、水、火諸血證的病機中有著駕馭平衡、間運上下的作用。姜潤林［32］總結唐宗海補益脾陰以存津液為依據，以開胃進食為宗旨，以兼理其他臟腑為輔助。

從先秦兩漢到到金元明清，歷代醫家結合不同的醫療實踐和時代背景，提出了各具特色的脾胃學術觀點，總結出療效顯著的脾胃病治療經驗，形成了流派紛呈的脾胃學說思想，使脾胃病研究隨之呈現出百家爭鳴、相互補充、不斷完善的局面。經過幾千年的繼承與發展，形成了較為完整的脾胃病理論體系，多角度、多側面地體現了中醫調治脾胃病的特色與優勢。

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R256.3

A

1006-3250(2016)11-1436-04

2016-05-13

上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研專項(2016JP012);上海市中醫藥發展三年行動計劃中醫藥專門人才項目(ZY3-RCPY-3-1055);上海中醫藥大學“杏林學者和優秀學科團隊培養計劃”;上海中醫藥大學預算內項目(2015YSN73)

顧博丁，女，醫學碩士，從事唐宋醫學文獻研究。

△通訊作者:梁尚華，男，副教授，從事中醫文化與臨床文獻研究，Tel:021-51322690，E-mail:shanghualiang@sina.com。