武維屏運用半夏厚樸湯合小柴胡湯加味治療咳嗽經驗*

鄭佳昆，馮淬靈，武維屏

(1．北京中醫藥大學，北京 100029;2．北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

武維屏運用半夏厚樸湯合小柴胡湯加味治療咳嗽經驗*

鄭佳昆1，2，馮淬靈2△，武維屏2△

(1．北京中醫藥大學，北京 100029;2．北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

武維屏教授業醫50年，在咳嗽診療方面造詣頗深，臨床多靈活從風、痰、郁、瘀、虛5方面論治咳嗽，選方多用張仲景之方，藥少力專效捷。半夏厚樸湯疏郁化痰降氣，小柴胡湯和解少陽，調和樞機，少陽者，膽與三焦也，肝膽相表里，主疏泄而調暢氣機，三焦為氣水血運行之通道，三焦和則氣機和暢、氣水血正常運行，故合用小柴胡湯能助半夏厚樸湯疏郁化痰降氣之功，并常將兩方合用于痰阻氣逆證之咳嗽。

咳嗽;半夏厚樸湯;小柴胡湯;經驗;武維屏

李用粹言:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。［1］”劉河間云:“治咳者，以治痰為先;治痰者，以下氣為上。［2］”半夏厚樸湯理氣化痰降氣，小柴胡湯疏肝解郁、調暢氣機，兩方合用適用于氣郁痰阻、肺氣上逆之咳嗽。筆者侍診于武維屏教授門診，故介紹其運用半夏厚樸湯合小柴胡湯治療咳嗽的經驗。

1 方源、方義

半夏厚樸湯出自《金匱要略》，方中半夏、茯苓、生姜化痰利飲，厚樸、蘇葉順氣降逆，共奏化痰降氣之功。小柴胡湯在《傷寒論》、《金匱要略》中多次出現，具有調和樞機、調暢氣機、疏利肝膽作用，兩方合用共奏疏郁理氣、化痰降肺之功。

2 適應證及臨證加減

半夏厚樸湯合小柴胡湯所治咳嗽多有咽中如有炙胬，或痰少色白難出，或發病與情志有關等特點。武維屏多以蘇子代蘇葉加強化痰降氣之功。兼風寒外束者合桂枝加厚樸杏子湯加減;風邪犯肺者合止嗽散加減;虛風內伏者再合過敏煎;兼肺竅不利參入蒼耳子散義;肺氣逆甚者再合葶藶大棗瀉肺湯;風濕襲表、痰熱蘊肺者合麻杏苡甘湯及小陷胸湯加減;痰熱傷陰者合當歸貝母苦參丸;表虛失固者合玉屏風散;氣陰兩傷者合生脈散;氣血失和者合四逆散;風熱犯肺者合銀翹散加減;溫燥犯肺者合桑杏湯加減;肝火犯肺者合瀉白散加減;肝火甚者再合黛蛤散;痰濁阻滯、胸陽不展者合栝樓薤白半夏湯加減;痰阻氣滯者合枳實薤白桂枝湯加減;兼痰濁中阻、胃氣上逆者合旋覆代赭湯;兼氣滯者合香蘇散;脾虛者合異功散加減;土虛木乘者合痛瀉要方加減。

3 典型病案

3.1 痰氣交阻是指征，經絡辨證可為使

邢某，女，61歲，2014年10月22日初診:咳嗽時發3年，3年前服ACEI類藥物后始咳，停藥后不咳，咽中有痰有辣感，此后咳嗽發作則伴咽中痰堵。1周前無明顯誘因咳嗽再發，查血常規、胸片無明顯異常。癥見咳嗽、咽部如有痰堵、咽干、咽部燒灼感，無發熱惡寒、無咽癢、無頭痛身痛，口干欲飲、舌痛、納差，偶有發酸燒心，二便調。舌胖暗邊齒痕，有裂紋，苔厚黃膩，脈弦滑，證屬痰濁內阻、肺氣上逆、胃氣不和，治以清熱化痰、降肺止咳、理氣和胃，以小柴胡湯、半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減:柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，太子參12 g，厚樸6 g，茯神10 g，蘇子10 g，旋覆花10 g，代赭石10 g，海螵蛸15 g，川貝10 g，連翹12 g，三七3g，蘆根20 g，7付水煎服。

2014年10月29日二診:咳嗽已止仍咽中有痰伴咽干、燒灼感，口干喜熱飲，舌痛，進涼食則胃脘脹滿、反酸、燒心。舌胖暗邊齒痕，苔膩微黃，脈弦滑。以小柴胡湯、導赤散、香蘇散合烏貝散加減:柴胡6 g，黃芩10 g，清半夏10 g，烏賊骨15 g，川貝母10 g，生地10 g，通草6 g，淡竹葉10 g，生甘草5 g，蘇梗10 g，香附10 g，陳皮10 g，桔梗6 g，木蝴蝶10 g，僵蠶10 g，薄荷6 g，7付水煎服。2014年11月5日三診:諸證均減，惟仍覺咽中不利、舌麻，但較前緩解，納食不香，情緒不寧。上方去陳皮、加赤芍10 g，水煎服14付。2014年11月19日四診:惟有略咽干，咽中有痰，偶燒心。上方加淡竹葉12 g，改赤芍12 g、生甘草6 g，14付善后。

按:咳嗽，咽中痰堵，外癥不顯，乃痰阻氣滯、肺氣不利，半夏厚樸湯化痰降肺，小柴胡湯疏肝理氣，調和氣機;肺氣條暢有賴諸臟腑氣機調和，胃氣不降可上逆于肺，故以旋覆代赭湯、香蘇散、烏貝散化痰降逆和胃。二診咳嗽止去半夏厚樸湯，仍咽燒灼感、舌痛，蓋手少陰心經“上挾咽”，心開竅于舌，故合入導赤散導心火從小便出，并佐以桔梗、木蝴蝶、僵蠶、薄荷利咽。

3.2 咳因風邪最常見，樞機調和風自息

馬某，女，32歲，2014年10月29日初診:咳嗽1周。素來遇刺激性氣味則咳，1周前咳嗽再作，咳甚作嘔，咽中如有痰堵，夜間喉間痰鳴，舌胖暗苔白厚膩，脈弦滑。輔助檢查示血常規WBC、LYM、NE正常，EOS 6.3%，支氣管激發試驗(－)。證屬樞機不利、痰阻氣逆，治以疏風化痰、調和樞機。以半夏厚樸湯合小柴胡湯加減:柴胡6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，厚樸6 g，茯苓10 g，蘇子10 g，防風10 g，杏仁10 g，前胡10 g，炒枳殼10 g，赤芍10 g，鉤藤12 g，7付水煎服。

2014年11月5日二診:服上方后咳嗽較前減輕，仍咽癢作咳、少痰，舌胖苔薄膩，脈細滑。上方去茯苓、蘇子，改姜半夏為清半夏，改柴胡10 g、赤芍12 g、加烏梅6 g、五味子6 g、浙貝母10 g，14付水煎服。三診:近幾日咳嗽未作，欲繼服上方鞏固。

按:本患者遇刺激性氣味則咳，嗜酸性粒細胞升高，診斷過敏性咳嗽無疑，且樞機不利、氣機不暢、津液失布、痰濁內生。肺為貯痰之器，痰阻氣逆則咳，以小柴胡湯疏利樞機，半夏厚樸湯理氣化痰，前胡、枳殼、杏仁宣降肺氣，鉤藤、防風疏風解痙。二診時患者仍咳，考慮過敏性疾病風邪為患之病機，加烏梅、五味子合防風、柴胡、芍藥取過敏煎之義平息內風。風平息，樞機和，故二診效果明顯。

3.3 風邪久稽易燥化，參以運氣更無差

姜某，女，25歲，2014年11月19日初診:咳嗽20余天。20 d前受風后咳嗽，咳嗽聲重夜甚，咽中痰堵難出，咽干、癢，晨起略痛。癥見咽癢作咳，咽中痰堵難出，咽干晨起略痛，眠差納可，二便尚調。舌胖邊有齒痕，苔膩黃，脈弦滑。證屬風燥外犯、痰濁內阻，治以疏風潤燥、解郁化痰。以小柴胡湯、半夏厚樸湯合桑杏湯加減:柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，厚樸6 g，茯神12 g，蘇子10 g，桑葉12 g，杏仁10 g，前胡10 g，浙貝母10 g，鉤藤10 g，金銀花15 g，7付水煎服。2014年11月26日二診:咳嗽、咽痛已除，現仍覺咽中痰黏，眠略好轉。上方去金銀花續服14付善后。

按:甲午年少陰司天，陽明在泉，初冬感邪受病，多為溫燥，故患者咽干、癢、痛;燥邪犯肺，肺失宣降，故咳嗽;津液失布，凝聚成痰，痰阻氣滯結于喉，故咽中有痰難出。桑杏湯疏風潤燥宣肺，半夏厚樸湯解郁化痰降肺，小柴胡湯疏利樞機疏肝郁。

3.4 土壅木郁痰氣結，培土生金為治本

劉某，女，55歲，2014年11月18日初診:咳嗽2年，加重3 d余。2年來間斷咳嗽，3 d前受涼后加重，咽中有痰，色白難出，胃脘嘈雜、噯氣，每日大便2～3行，矢氣，腰腿酸痛。舌淡胖多裂，苔薄白膩，脈細弦尺弱。證屬土壅木郁、痰濕內阻，治以培土抑木、行氣化痰。以半夏厚樸湯、小柴胡湯、六君子湯合痛瀉要方加減:姜半夏10 g，厚樸6 g，蘇子10 g，柴胡10 g，酒黃芩10 g，黨參10 g，炒白術10 g，陳皮10 g，茯神10 g，生甘草4g，防風10 g，白芍10 g，蘇梗10 g，川貝10 g，14付水煎服。2014年12月5日二診:無明顯不適，索方鞏固。

按:咽中痰阻，色白難出，為濕痰阻滯;痰阻氣滯，胃氣不降，故嘈雜、噯氣、舌胖、每日大便2～3行，為脾虛之象;脾土虛則肝木易旺。以半夏厚樸湯化痰降肺、理氣散結，六君子湯健脾化痰，痛瀉藥方抑木扶土，脾為生痰之源，脾健痰自消。

［1］李中梓．醫宗必讀［M］．天津:天津科學技術出版社，1999:349-355．

［2］劉完素．河間六書［M］．太原:山西科學技術出版社，2010: 282．

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1006-3250(2016) 09-1255-02

2016-03-08

國家自然科學基金資助項目(81473655)-清金化痰湯通過免疫應答調節慢性阻塞性肺疾病炎癥反應干預氣道黏液高分泌的研究

△指導老師

鄭佳昆(1990-)，四川成都人，在讀碩士，從事中醫藥防治肺系疾病的臨床與研究。