病絡理論本源與臨床*

張志強，謝穎楨，張華敏，王永炎△

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700;2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700; 3.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

病絡理論本源與臨床*

張志強1，謝穎楨2，張華敏3，王永炎1△

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700;2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700; 3.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

東學西漸、西學東漸的時代特質，勢必將共識療效推向中醫學發展的前沿目標，傳統的中醫學理論及其方法雖然能被實踐證明，但是現有的科學體系難以解釋，因此借用相應科學方法進行臨床或基礎研究所取得的結果往往差強人意。久病入絡學說自創建以來，不僅為疑難病的診療提供了有益啟示，而且絡作為一種通道的概念，可以成為中西醫共識的一個切入點。但是必須清醒地認識到，絡的理論內涵尚未完善，病絡也絕不等同于絡病。病絡作為核心病機的反映，一定是構建于中醫意象思維創造之上，大概念的抽提與其伴生的大而無外、小而無內的推演并不矛盾，這一點已在毒損腦絡的研究上得以印證，故基于中醫原創思維，對病絡理論本源及臨床實踐進行探討。

絡;病絡;毒損腦絡;原創思維

中醫藥學理論構建重視原創思維的創造，通過對現象或實踐的觀察、分析、歸納、推演，進而發現其中的規律加以思維創造(見仁見智)，構建宏觀、抽象的概念模型，如陰陽學說(宇宙萬物本體之對立統一)、五行學說(臟腑為基礎的功能相關網絡)、三焦理論(如羽、如權、如瀆的功能定位)，我們將這種思維稱之為意象思維。意象思維的對象是實踐或現象，因此中醫藥的理論都能被實踐證明，但未必能被現有的科學體系所解釋。這種理論內核指向功能及其相關性，而非實質形態結構，這就是先哲“言氣不言質”的內涵所在。另外，此大而無外、小而無內(人道通天道)的思維給中醫理論的推演、構建拓寬了思路。現代西學宇宙永恒暴漲理論以及復雜系統科學之思維態度均有向哲學遷移的傾向，或許能為中醫原創思維介導下的理論框架找到合理的科學解釋。王永炎院士帶領的團隊在病絡理論方面進行了開創性的研究和探討，提出病絡研究的核心在于發現突破中西醫學共識屏障的基本病機。通過長期對中風病的臨床觀察，發現、分析、概括毒邪致病的規律并構建了毒損腦絡的中風病證候模型，臨床療效得到較大提高。受此啟發，進而提出病絡是疑難病、重大疾病的核心病機。但是絡的功能定位以及病絡的理論體系尚未明晰，甚至在業界有將病絡與絡病混同者，病絡的研究尚處于初始階段，廣泛的臨床印證及基礎研究的開展，尚需重新審視絡及病絡的內涵和外延。

1 絡之功能審視

病機認識的不同是中西醫學共識突破的關鍵屏障，這關乎到兩種醫學療效評價的基礎。絡的理論發掘和發展對于關鍵病機的認識非常重要，有可能成為未來中西醫共識的突破點。對于絡的認識，目前來看對傳統理論發掘不夠，沒有傳統理論支撐的假說都有可能是一種臆斷。經絡學說是中醫學的重要分支，以其為基礎的針灸應用開創了中醫藥國際化的先河。自古以來對經脈的研究以及記載有很多，但是對絡的研究相對較少。喻嘉言《醫門法律》對絡的形態、功能、分類致病以及治法進行了專門論述。此后葉天士《臨證指南醫案》首次提出“久病入絡”“久痛入絡”，并提出通和血脈(搜絡、化瘀、辛通)的治療大法。后世醫家受葉天士啟發將久病入絡的學說應用到疑難病和復雜病的診療中，取得了較好的療效，實踐證明久病入絡規律的合理性。而喻嘉言對絡的闡釋似乎僅構建在宏觀理解上，缺乏一定的實踐，因此其重要性并沒有被醫家所重視。其實喻嘉言有關絡的理論有其創造性，對我們重新審視絡的功能定位具有非常前瞻的啟示意義。首先對絡數量的描述，喻嘉言揭示絡如網、如幕的功能，“兜絡”、“外城”的稱謂明確將絡的功能指向屏障的功能所屬;另外“皇華出入之總途”，更是極大地拓展了絡作為通道的功能內涵。《詩經·小雅》:“皇皇者華﹐君遣使臣也，送之以禮樂﹐言遠而有光華也。”皇華本義為使者和奉命出使，使者身兼傳遞、傳達、聯絡、溝通、調和、反饋、交換之能。所以我們要正確理解葉天士“初病在經，久病入絡，經主氣，絡主血”的學術內涵，氣、血理論在中醫學中更多體現的是一種大概念構建，是一種象思維，既是一種功能抽象概括，也是一種具象物質體現。但是在絡的研究中，受絡數量之多、分布之廣、聯系如網，致使絡陷入神經以及微循環的定式思維，接著就有了氣絡和血絡的概念，隨之滲灌氣血津液、濡養周身的趨向西醫學功能表述被普遍接受。西醫學對氣的內涵表達局限于氣體交換，顯然和中醫學的氣絡不同。中醫學對氣絡的功能認識尚處于一種假說階段，且各種假說并沒有足夠的傳統理論支撐，難免過于附會西醫學生理、病理、解剖之實質。其實根據中醫學意象思維之“言氣不言質”，“其大無外、其小無內”的理解，只有將功能和結構結合才能突破對絡的認識。也就是說，絡是一類功能和結構的載體，并不限于某種特定的組織和物質，除具有具象的內涵外，更多的朝向是一種抽象的功能載體表達。根據目前文獻研究，“通道”作為絡基本功能特征具有合理的解釋，絡中的物質除了氣血津液等營養性物質之外，類似傳導、表達、調節、協調、傳遞的信息類物質也經其運行;另外絡還是病邪、廢物出入的通道。絡的理論發展既強調“通道”的結構特點，又重視濡養、交換、聯絡、調節、傳導、出入的功能。道是宇宙萬物的本體，宇宙星系的運行自有其軌道，人之升降、出入、開闔、往來亦有其道，人道通天道。“道”的表述充分體現了中醫原創思維，中醫學的目的就在于求本悟道。《素問·經脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，正是中醫學對道體和道用的認識和概括。道既有本體的抽象內涵，著眼闡釋功用自然化，如天人相應是謂道，形神兼具亦為道;又兼有實質的具象內涵，大到口咽、氣管、食管、胃腸、血脈司呼吸、消化、循化氣液運化之道可謂道，小到基因、蛋白、分子、細胞、離子、電子也有其道。中醫學理論框架正是沿著“人道通天道”的整體觀導向歸納、概括、推演、進路逐漸構建并完善。醫家探索人生物功能本體的過程就是悟道的過程，小而無內的思維朝向，將作為通道表達的絡當作一種基本病機的載體，具有現實意義，符合傳統中醫學強調絡之功能和結構載體的宏觀模型。

2 病絡根源及內涵

《金匱要略》:“以由病絡而涉于經，宜從治絡血之法”，是病絡的最早記載。葉天士關于“久病入絡”的理論，以及后世醫家在此基礎上的實踐拓展，提示絡是疾病的一個關鍵環節，也就是說絡不僅是生理功能正常流轉的基本結構，同時也是疾病病理過程和病機環節的關鍵，是病證產生的根源。《醫門法律》:“小絡，方為衛氣所主。故外邪從衛而入，不遽入于營，亦以絡脈纏絆之也。至絡中邪盛，則入于營矣。故曰:絡盛則入于經，以營行經脈之中故也。然風寒六淫外邪，無形易入，絡脈不能禁止，而盛則入于經矣。若營氣自內所生諸病，為血、為氣、為痰飲、為積聚，種種有形，勢不能出于絡外。故經盛入絡，絡盛返經，留連不已，是以有取之于砭射，以決出其絡中之邪。”喻嘉言上述理論表明，絡是邪入之必由，但是絡纏絆的生理特點是外邪不易突破的屏障(外城、兜絡);只有邪氣驟盛或絡中正氣不足(至虛之處便是容邪之處)，邪氣才能突破屏障，致使絡之正常出入、開合、溝通、聯絡、交換、調節、傳遞、表達的功能紊亂或破壞，邪氣進而向內發展。另外內生之邪的出入，僅會在絡和經之間流連往返，難從絡出。喻嘉言的絡論內涵充分說明絡無處不在，且絕不是具象的單一概念，實則是一種對功能概括的大概念，邪氣久留的影響重在使絡之功能生變、削奪，進而敗壞其形體，最終在臨床反映出來的是一種臟腑組織功能和結構的改變，絡中之邪非砭射及引經透絡不能出，對臟腑功能和結構調節、恢復的著眼點，應充分重視絡的因素，這才是久病入絡的核心內涵。王永炎院士概括的病絡概念:“絡有常有變，常則通，變則病，病則必有‘病絡’生，病絡生則‘絡病’成，此時產生的狀態，可為疾病狀態，也可為亞健康狀態。所謂‘病絡’是疾病的基本病機，其概念的外延是絡某種具體的非正常狀態，而內涵是以證候表達為核心的、聯系病因病機的、多維界面的動態時空因素，是可直接提供干預的依據。［1］”該理論主張絡的功能在于通，通的內涵具有大概念特征。何謂常?常即謂自然(老子說:“人法地，地法天，天法道，道法自然”)，也就是強調宇宙萬物自然無建而自建，主張人自然化，絕非自然人化。正如《素問·上古天真論》所說:“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，是謂人之常也。何謂通?中醫學認為，人的基本運動模式是升降、出入、開闔、往來，同時認為人和萬物的運動模式與宇宙(天地)相通、相同，人從則生長壯老已，物從則生長化收藏。通，首先強調大順應(人道通天道)，小而無外的遞進，可以推演絡之常通，是謂對升降、出入、開闔、往來基本運動模式小順應(人自然化)的表達。也就是說，通既是通道概念的表達，更是運動模式順應自然的表達。何謂變?逆則變，天之太過不及為逆，為變，人不守常不僅內生變(內生五邪)，而且外在之變(外感六淫)也可以影響內在生變。絡作為一種邪傳的基本結構，一旦其基本運動模式生變，必然導致其衍生的調節、交換、溝通、聯絡、傳遞、表達的功能發生異常，進而影響對應的臟腑功能和形體。基于病絡的概念內涵，病絡不僅可以產生絡病，還可以產生其他疾病，任何疾病都可能出現病絡病機，病絡病機也可與其他病機雜合同現。

病絡作為一種基本病機與絡病嚴格區分。病絡體現的是各種病理狀態的非線性動態演化，隨著時空間的序列遞進，病邪種類產生的增多，勢必增加維度和階度，階度增加導致證候要素組合形式的增多，臨床上出現的證候也相應增多。以絡作為經線演化的證候系統，絡是邪氣深入的主干道和病情遞進的晴雨表，在證候演變的過程中，不同絡的受類，以絡為經線的入里布散，伴生的是一種復雜的動態病位變化，與病理因素的時空間特性演變密切相關。

病絡是一種病理狀態的反映，疾病進退演化的標志。邪入表淺之絡(衛氣所主之小絡)則病情輕淺，隨著病程延長或毒癘酷烈之邪侵襲絡，勢必損傷絡中正氣，突破纏絆之所，則不論病程長短，均標志病邪深入，病情危重;病絡還是一種病勢的反映，標志著絡種種結構或功能的改變，是預示疾病變化、確定治療方案的一個理論工具，常絡為通，變則或絡氣失和，或絡郁、絡結，或絡虛、絡弛，或絡急、絡引均可成為絡通之礙，日久削奪則會導致絡損、絡破。目前，臨床上似乎形成了一種定式，提及絡動則蟲類搜剔破血化瘀，未免失之偏頗，當審其病機而論。

總之，病絡是中醫學的基本病機之一，就病因而言，有外感六淫、內生五邪、內外病邪的不同;病變則涉及臟腑陰陽氣血津液和神志等功能與形質的變化，根據應證組合可以衍生出多種病絡模式，是臨床干預的依據之一。

3 毒之內涵與毒損絡的根源

中醫學論“毒”多將“毒”與“邪”并論，古代醫學文獻如《諸病源候論》《古書醫言》《丹臺玉案》《菌譜》《傷寒總病論》《溫病之研究》《瀉疫新論》《傷寒補例》對毒都各有論述。惟清·徐延祚所著《醫醫瑣言》論毒具有創新。徐延祚在《呂氏春秋》的學說基礎上又有發揮，他提出的“萬病唯一毒”、“一毒乘三物”、“六淫之邪無毒不犯人”、“精郁則為毒”等理念對現代中醫臨床具有重要的指導意義。他主張外毒、內毒說，就外毒而言他主張“邪自外來，無毒者不入，明確六淫之氣和六淫之邪之別。另外“毒乘有形而見證”的理論說明毒邪致病的關鍵途徑;就內毒而言，他獨創性地提出了“精郁則為毒”的觀點并認為:“凡入口者，不出乎飲食之二化為三物，常則循行為養，變則停滯為病，其俾病者，謂之毒也。”精也是一種大概念的表述，濡養、支持、化物是其本能，但其代謝失常、生變則會停滯、郁積化毒。Aβ40肽和Aβ42肽在AD(阿爾茨海默癥)中的致病研究(對血腦屏障、神經元、神經膠質、神經血管及微循環的損傷)，為“精郁則為毒”提供了現代醫學的臨床實踐證明。除徐延祚談到飲食、外邪2種致毒的根源外，中醫認為“七情”能產生“毒”，治療不當、起居不慎或感染穢毒均能產生毒。毒邪包括生命之毒邪和無生命之毒邪，然有生命之毒邪如細菌、病毒、支原體、衣原體等，而非生命之毒邪，如物理的、化學的、大氣污染等，此為毒邪內涵之義。

《諸病源候論》將毒邪致病的特點總結為:暴發性、危重性、廣泛性、易感性、善變性、傳染性、內損性、趨本性、兼夾性、頑固性、季節性、地域性。后世醫家論毒邪致病多用于闡釋溫病、疫病或外科瘡瘍疔癤，即重視外毒的致病作用。中風病起病急驟，見證多端，變化迅速，與毒邪致病的暴發性、危重性、善變性相似;中風病病位在腦，涉及五臟氣血，累及血脈經絡，與毒邪致病的廣泛性、內損性相似;腦為元神之府，溫病三寶醒神的關鍵在于解毒開竅。以王永炎院士為代表的現代中醫藥學家，基于長期的臨床觀察，將毒邪致病推演到中風病方面，傳統安宮牛黃丸發展而來的清開靈注射液含重劑解毒通絡中藥，在急重型出血性、缺血性中風病的急救方面得到廣泛的臨床驗證。另外，中風病臨床應用較為廣泛的解毒通竅的醒腦靜注射液以及通腑祛毒的滌痰通腑顆粒，都意在使肆虐之毒有出路。解毒之法的生效，提示“毒”是中風病病理過程的一個基本要素，常規中風病證素不足以全面認識中風病的致病及證候演化。其次，清開靈注射液解毒通絡的主治，提示將絡的病理改變拓展到中風病的病機范疇。毒邪致病必須乘形(有所依附)而入，各有其“道”而“證”見不同，中風病病理因素涉及虛火風痰氣血多端，這些因素為毒生、毒聚、毒留、毒滯提供了可依附的條件;而絡之通道、屏障功能概念的理解，為王永炎院士毒損腦絡的中風病病因與發病學觀點提供了思維參考，證實從毒論治中風病的正確性。

隨著理念的更新和研究的深入正在逐步達成共識。徐延祚“精郁則為毒”的理論，拓展了中風病內毒致病的范疇，清開靈在中風急性期的療效，提示在中風病初期熱毒是其主要致病因素，而在恢復期之后熱毒勢減，寒毒也會顯現，且痰毒、瘀毒、濕毒也往往混雜，從而構成了中風病復雜的毒邪病理機轉。

腦為元神之府，神明出入、神機流轉之所，絡作為通道和屏障直接關乎溝通、聯絡、交換、傳遞、表達之能，使神明出入和神機流轉順常而不逆亂，同時絡還是養分、病邪、廢物出入的通道，邪積日久可為毒，廢物蓄積可為毒，清濁升降失調也可為毒，毒邪排出障礙即可傷絡進而敗壞臟腑組織和腦。上述理論提示我們，毒損腦絡不僅是中風病的基本證候，對于認識腦病的基本病機具有重要的啟示作用，這方面的研究尚未深入，需要以此切入，在復雜性、疑難性腦病的共性病機研究方面開展臨床基礎研究。

目前，陸續有研究報告從多視角、多系統證實，內毒損傷絡脈是臨床眾多難治病、復雜性重大疾病具有共性發病和加重惡化的原因，進而說明病絡作為一種核心病機可直接、有效地指導臨床診治，提高療效，因此揭示其科學內涵是病因與發病學理論乃至治療學理論可持續發展的迫切需要，深入研究有望在病因學理論和療效上取得進展與突破。

［1］王永炎，楊寶琴，黃啟福.絡脈絡病與病絡［J］.北京中醫藥大學學報，2003，26(4):1-2.

Origin and Clinical of Abnormal Collateral Theory

ZHANG Zhi-qiang1，XIE Ying-zhen2，ZHANG Hua-ming3，WANG Yong-yan1△

(1 Institute of Chinese Basic Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2.Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 3.Institute of Information on Traditional Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China)

The eastern civilization spread out to the West and the western civilization taking over the east reflects the characteristics of the times.The consensus curative effect is the forefront target of development of TCM.The theory and method of TCM although can be proved in practice.but theory and method is difficult to be explained.so clinical or basic research results of TCM are barely satisfactory by corresponding scientific methods.The doctrine of pathogen usually intruding into collateral in protracted disease not only provides beneficial enlightenment for the diagnosis and treatment of difficult diseases，but also is a starting point can be the consensus of Chinese and Western medicine as a concept on network channel.But we must be clearly recognized that the theoretical connotation of collateral is not perfect，and the abnormal collateral is not equal to the collateral disease.As a reflection of the core pathogenesis of abnormal collateral is built on the imagery thinking creation of TCM，the extraction of large concept are not contradictory with deduction on big and no outside and small but no inside，it has been confirmed in the study of toxin damaging brain collatera.this paper discusses the origin and clinical practice of the theory of abnormal collateral which based on the original thinking of traditional Chinese medicine.

Collaterals;Abnormal collateral;Toxin damaging brain collateral;Original thinking

R2－03

A

1006-3250(2016)11-1433-03

2016-04-19

北京市新醫藥學科群建設項目(XK100270569)-腦損傷中醫藥社區防控體系及腦健康促進的模式研究

張志強，男，副研究員，醫學博士，從事中醫藥的臨床與研究。

△通訊作者:王永炎(1938-)，男，教授，主任醫師，博士研究生導師，中央文史館館員，中國工程院院士，從事中醫藥防治老年癡呆、中風病的臨床和基礎研究，E-mail:zhjtcm@163.com。