《傷寒論》六經辨證與方證辨證關系初探*

張宇鵬

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

《傷寒論》六經辨證與方證辨證關系初探*

張宇鵬

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

《傷寒論》開創了方證辨證與六經辨證兩大辨證方法并一直沿用至今。“六經辨證”是否就是指足三陰與足三陽6條經絡，自古就爭論頗多。近代醫家已逐漸拋棄了“六經”即指經絡的說法，而是普遍認為傷寒“六經”實指病變上的6個階段，是在病理上某一分野里暫用的“代號”。張仲景創建“六經辨證”方法的主要目的，實際上就是要為原始方劑與其適應癥之間引入病機與治法的內容，在不同方證間建立有機的聯系，從而可以將其進一步歸納整理后使之系統化成為一個完整的理論體系。

《傷寒論》;方證;六經辨證

《傷寒論》是中醫臨床醫學的理論源頭，對于中醫辨證理論的創建起到了至關重要的作用。其對于辨證理論的主要貢獻除開創了六經辨證體系外，還系統總結了漢代以前治療外感熱病的方證，后人在此基礎上形成了方證辨證的方法，并一直沿用至今。然而，《傷寒論》這兩種辨證方法在后世影響巨大，但卻很少有人注意到兩者之間的內在聯系，這在相當的程度上影響了我們對《傷寒論》的正確解讀。

1 六經與六經辨證

外感熱病的六經辨證雖創自《傷寒論》，但早在《黃帝內經》中就可以找到其淵源。《素問·熱論》曰:“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之……六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮。”在《內經》中“三陰三陽受病”之說確指人體的6條足經，且具體寫出了經脈的循行部位，這一思想張仲景在《傷寒例》中全面繼承下來。

然而張仲景《傷寒論》中的“六經辨證”，是否就是指足三陰與足三陽6條經絡，自古就爭論頗多。在《傷寒論》中，或曰“太陽病”、“陽明病”，或單稱“太陽”、“陽明”，通篇不見“太陽經”、“陽明經”等經脈名稱，惟一只有《傷寒例》中的一段轉述《素問·熱論》內容，明確表示“六經所指”實為6條足經，然而由于王叔和補入的《傷寒例》一文真偽難辨，更加重了這樣的分歧。

最早倡言“六經非經”者是明代重訂錯簡派的創始者方有執，他在《傷寒論條辨》中曰:“六經之經，與經絡之經不同。六經者，猶儒家六經之經，猶言部也，部，猶今六部之部，手足之分上下，猶宰職之列左右。圣人之道，三綱五常，百行庶政，六經盡之矣;天下之大，事物之眾，六部盡之矣;人身之有，百骸之多，六經盡之矣……若以六經之經。斷然直作經絡之經看。則不盡道。惑誤不可勝言。后世謬訛。蓋由乎此。”方有執認為，《傷寒論》中的“六經”并非經絡，而是代指人體的6種不同的部位，故有“四氣有時或不齊，六經因之而為病，是故病統乎經。”后世許多醫家尤其是堅持重訂錯簡派者多遵從此論，以為傷寒“六經”實為“六病”之代稱。與此相應，以表、里、半表半里等受病部位替代經絡循行的方法，得到了廣泛的認同，“六經”的經絡說反而逐漸式微了。清·周學海、俞根初等醫家又將“六經”的部位說進一步發展及至提出“六經形層”的理論。《通俗傷寒論·傷寒要義》曰:“太陽經主皮毛。陽明經主肌肉。少陽經主腠理，太陰經主肢末，少陰經主血脈。厥陰經主筋膜。”惲鐵樵有“六經者，就人體所著之病狀為之界說者也”的說法。可見近代醫家已逐漸拋棄了“六經”即指經絡的說法，而是普遍認為傷寒“六經”實指病變上的6個階段，是在病理上某一分野里暫用的“代號”。

2 六經辨證的思路

既然傷寒六經指的是不同的病變階段，那么又是依據什么來劃分呢?有關外感熱病的內容，早在《內經》中已有大量論述，對其辨證方法也做了很多重要的探索，歸納起來主要有兩種方法:一種是以四時病因為依據來辨證，如“冬傷于寒，春必溫病”(《素問·生氣通天論》)，“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，暑當與汗皆出，勿止”(《素問·熱論》);另一種以病傳時間作為辨證依據，如“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之……六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮(《素問·熱論》)”。這兩種方法同樣被張仲景所接受，均完整地收錄在《傷寒例》之中。然而張仲景顯然對此并不滿意，因而在其《傷寒論》正文中幾乎將這兩種粗糙的辨證方法完全拋棄，而獨創了以對不同脈象與癥狀深入分析為主要依據的六經辨證體系。

在外感熱病的發病過程中，張仲景首先考慮的是“辨陰陽”。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》:“病有發熱惡寒者，發于陽也;無熱惡寒者，發于陰也。發于陽，七日愈。發于陰，六日愈。以陽數七、陰數六故也。”此一節雖列于“辨太陽病脈證并治法”中，然則實際是傷寒六經之總則。其“提挈綱領，統論陰陽，當冠于六經之首”(《傷寒溯源籍》)，是六經辨證中最為重要的一步。由此我們可以得知，張仲景辨別陰陽是以“發熱”與“無熱”來區分的。

明晰陰陽之后，第二步就要“辨表里”，即對表證、里證、半表半里證以及表里同病等病變部位的認定，這是區分三陽證的關鍵(很多醫家認為三陰證也同樣有表、里和半表半里之分)，不同病位的脈象與癥狀各有其不同的典型特征，如太陽病“頭項強痛而惡寒”、陽明病“胃家實”等，醫者抓住這些主證的典型特征，是掌握六經辨證方法的關鍵。

陰陽、表里確定以后，第三步還需要“辨病證”，即太陽病之“中風”、“傷寒”、“溫病”，陽明病之“太陽陽明”、“正陽陽明”、“少陽陽明”等不同的病證，與前面的步驟相類似。張仲景對不同病證的辨別，同樣是以分析其典型脈證入手，如“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。

然后下一步就要辨傷寒各證的兼證與變證，即傷寒各證因失治誤治，或因病者內有宿疾而誘發的一類病癥，在《傷寒論》原文中多稱為“壞病”。此辨證過程仍以脈證為主，同時也要參考病程與既往治療情況等多方面因素綜合考慮。

最后，六經辨證中還有非常重要的一步即辨“方證”，在傷寒各證及其兼證與變證之下，依據各適應癥的不同而分別選擇不同的方劑，如太陽中風證分為主證的桂枝湯方證，兼證的桂枝加厚樸杏子湯方證等;陽明燥結證又分為緩下的小承氣湯證方證、峻下的大承氣湯方證、和下的調胃承氣湯方證、潤下的麻子仁丸方證、導下的蜜煎導方證等。方證是《傷寒論》六經病診治的基本單元。

3 “六經辨證”是構建“方證”體系的核心

以“方證”劃分證候是中醫學的基礎辨證方法，也是中醫理論在指導臨床實踐的過程中最為關鍵的一環。正如歷代醫家雖對《傷寒論》的所謂“六經實質”等理論問題認識分歧且爭論不休，但都能應用《傷寒論》的方藥治好不少疾病，這正是因為每位醫生都或多或少地對《傷寒論》的一些具體“方證”有一定的理解與掌握。

方劑與其適應癥的起源無疑是非常古老的，《傷寒論》113方中絕大部分應源自于張仲景以前的古代經方，這已經得到證實。然而這絲毫不影響《傷寒論》作為“方書之祖”的地位，因為這些古代經方在《傷寒論》中已經不僅僅只是方劑與其適應癥簡單對應的原始層次，而是經進一步歸納整理后使之系統化成為一個完整的理論體系。而這一“系統化”的過程正是通過“六經辨證”的方法來實現的。

如前文分析，《傷寒論》中有明顯的病、證、方證層次結構，而“方證”則是構成傷寒六經辨證體系的基本單元。但我們還有一個疑問未解決，即除病性(陰陽)與病位(表里)的區別外，張仲景對六經病證的區分是否還考慮到其他與方證直接關聯的因素呢?深入分析我們很容易就能發現，六經辨證與治法之間的聯系。《通俗傷寒論·傷寒要義》曰:“太陽宜汗，少陽宜和，陽明宜下，太陰宜溫，少陰宜補，厥陰宜清……病不外此六經，治不外此六法。”如此劃分雖略顯生硬但并非全無道理。張仲景以六經之法來分析外感熱病，病性與病位的變化決定了各自病機的不同，而不同的病機則進一步確定不同的治法，不同治法又分別歸類相應的方證，如此原本如散珠一般毫無聯系的原始方證，被六經辨證這條絲線巧妙地穿在一起，變成了一條璀璨奪目的項鏈。

通過以上分析我們可以大膽的假設，張仲景創建“六經辨證”方法的主要目的，實際上就是要為原始方劑與其適應癥之間引入病機與治法的內容，在不同方證間建立有機的聯系，從而將其進一步歸納整理后使之系統化地成為一個完整的理論體系。方證辨證關系的確立，不僅成功地用于對臨床實踐的指導，而且更為后世醫學理論的發展開創了一條嶄新的道路與成功的范例。這是張仲景對中醫學術發展做出的重大貢獻之一。

R222

A

1006-3250(2016) 09-1156-02

2016-03-11

2013年度國家“973”計劃專項課題(2013CB532003)-中醫理論體系框架的系統研究

張宇鵬，男，副研究員，從事中醫基礎理論與象思維研究。