脾約證病機釋疑*

張延武，張順超

(河南中醫藥大學，鄭州 450046)

脾約證病機釋疑*

張延武，張順超

(河南中醫藥大學，鄭州 450046)

“脾約證”病機歷來觀點不一，各執一詞，甚者相去甚遠。古人對“脾約”病機認識較為主要的觀點有兩種，一為脾陰虛，二為脾土過燥。現代醫家對脾約的認識有異于前人，有認為脾約與脾無關，有認為是脾胃濕熱所致，也有認為脾約證形成主要是陽明燥熱、運化水濕功能亢進過于分利，于是腸中燥結與小便數多2種癥狀且同時并見。故在前人認識基礎上，從病機和藥物分析認為，脾約以胃熱為根本原因，胃熱津傷，脾無精可散，不能灌溉四旁，加之小腸泌別清濁功能亢進，導致水走膀胱，水熱刺激膀胱，形成“小便數，大便鞭”。

脾約;麻子仁丸

麻子仁丸治療“脾約證”首見于《傷寒論》247條:“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞭其脾為約，麻子仁丸主之。”其中“其脾為約”的病機描述使后世醫家產生了諸多解釋，有認為與脾有關，有認為與脾無關。

1 古今對脾約的認識

成無己對脾約的認識對后世影響最大。《傷寒明理論》［1］:“約者，儉約之約，又約束之約。”《內經》曰:飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布。但輸膀胱，致小便數，大便難。把脾約理解為“脾弱不能為胃行津液”和“胃強脾弱”，把“脾約”理解為“脾困”、“脾弱”。這種認識后來被大多數醫家認可成為主流觀點。后世也有對該觀點持質疑態度，較為主要的觀點有兩種:一為脾陰虛。《醫宗金鑒》［2］:“脾主為胃行其津液者也，胃陽強則脾陰虛，不能為胃行其津液”;二為脾土過燥，《絳雪園古方選注》［3］:“下法不曰承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡。”雖然幾種觀點各異，但都與脾有關。

也有醫家對脾約的認識有異于前人觀點。肖相如［4］認為，“脾約是太陽陽明，不是麻子仁丸證”，“麻子仁丸證與脾無涉”，認為陽明病病機為“胃家實”，即里熱熾盛則迫津外泄，津液從玄府外泄則為多汗;從凈府外泄則為多尿，即小便數。脾約證在病機上與脾無關。張書文［5］認為，張仲景所論“其脾為約”不同于陽明腑實證，雖冠以“太陽陽明”之名，“其脾為約”之論，旨在區別于胃家實，而實屬陽明之變證，即脾胃濕熱相搏，脾約氣結，升降失常，津液輸布失衡，津液偏滲膀胱而致大便鞭、小便數。這兩種觀點不同于前人，一是認為脾約病機與脾無關，一是認為是脾胃濕熱所致。陳潮祖［6］認為，脾約證形成主要是“陽明燥熱，運化水濕功能亢進，過于分利，于是腸中燥結與小便數多兩種證象同時并見”。其觀點與前人相似，但不同之處是說明“小便數且多”，從尿量上給予了說明。總之，古今對于脾約的看法都不盡相同，雖有主流觀點也有質疑之聲。

2 中醫對津液代謝的認識

中醫對人體津液代謝的論述以《素問·經脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”為最早，說明水液運行由胃經脾入肺而下行于膀胱而生成尿的過程。但尿液生成也與其他臟腑尤其與小腸有密切關系。《類經·藏象類》［7］注說:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”說明小腸將飲食物充分消化后，吸收其精微物質由脾轉輸至全身，食物殘渣通過闌門下注于大腸，代謝后水液滲入膀胱而為尿。《諸病源候論·諸淋候》［8］論小便由來說:“膀胱與腎為表里，俱主水。水入小腸，下于胞，行于陰，為溲便。”以上論述皆指出水液代謝及小便生成與小腸有關。且歷代有“小腸主小便”之說，臨床上“利小便，實大便”治法也佐證了小腸對水液代謝的調節作用，故脾約證形成機理除從脾考慮，也應顧及小腸對尿液生成的作用。

3 “脾約證”癥狀形成病機

《素問·太陰陽明論》:“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”，即成無己所言:“脾不能為胃行其津液”的理論基礎。脾約證機理從浮則胃氣強而言，主要是胃腸燥熱所致，“澀則小便數”應為胃熱耗傷津液所致，津液虧虛而見脈澀，那么澀脈緣何出現小便頻數，其中道理何在?分析小便生成來看，小便是脾游溢精氣，上輸于肺，下輸膀胱而成，如果“小便數”是水津但注膀胱，所以從脾升發、肺肅降這一層面來講，應當脾的功能是正常甚至是亢進的，那么張仲景為何說“其脾為約”，主要是尿液生成與其他通路，即與小腸泌別清濁有關。因胃熱可以傷耗津液，導致脾無清可升，脾主升清功能受限而成“脾約”。又因胃熱下傳致小腸熱，進而小腸功能亢進、分清作用加強，故胃中津液之濁者下行入小腸，小腸內熱與津液進入膀胱，刺激膀胱而形成小便數。這一認識可以從《傷寒論》第250條文中:“太陽病，若吐、若下、若發汗后，微煩，小便數，大便因鞭者，與小承氣湯和之愈”，說明胃熱可形成“小便數，大便鞭”。但此“數”從熱證病機分析應為便次多、量少，非平時所說腎陽虛所致“小便數”的量多、次多。有醫家解釋:“小便數與小便利有別，利實如常而長，數則里熱而頻下也”，所以有人認為此數當為“次數多，量少”。但張仲景并未言量，以致后來眾說紛紜，莫衷一是。

“大便鞭”可能原因是胃熱所致津液傷耗導致胃不能游溢精氣至脾，脾雖功能正常卻無清可升。但大便在腸道運行中需要依賴脾升清、肺肅降而排出大便。脾升清功能受到制約，即脾受約束，不能為胃行其津液或者無津可行，不能達到津液輸布全身而灌溉臟腑、形體和諸竅的目的，最終導致大便鞭。

4 從麻子仁丸組成測脾約病機

麻子仁丸由小承氣湯加麻子仁、杏仁和芍藥組成。小承氣湯治陽明熱盛，也治“小便數，大便鞭”。麻子仁、杏仁治津虧和濡潤腸道，針對病機藥物已有，那么芍藥當可去掉。據張仲景用藥規律可知，其用藥當用則用，藥少力專，無1味多余之品，既用芍藥當有其理。考其用芍藥之處多作緩急之用，治療因經脈拘急所致病變。據此分析“脾約證”小便頻數應當可以理解為膀胱受熱刺激所致經脈痙攣所致。那么“大便鞭”機理可以從藥物功用來分析。《藥品化義》［9］:“麻仁，能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結便閉。凡老年血液枯燥，產后氣血不順，病后元氣未復，或稟弱不能運行，皆治。大腸閉結不通，不宜推蕩，亦不容久閉，以此同紫菀、杏仁潤其肺氣，滋其大腸，則便自利矣”，說明麻仁作用一為潤腸，一為同杏仁降肺氣，而本方又麻仁、杏仁同用說明有降肺氣功能考慮。《本草思辨錄》［10］:“仲景麻仁丸證，是脾受胃強之累而約而不舒。于是脾不散精于肺，肺之降令亦失，肺與脾胃俱困而便何能下。麻仁甘平滑利，柔中有剛，能入脾滋其陰津，化其燥氣。但脾至于約，其中之堅結可知，麻仁能擴之不能破之，芍藥乃脾家破血中之氣藥，合施之而脾其庶幾不約矣乎。”此論說明脾不散精導致肺無精可降，脾氣散精通過其轉輸作用，一方面將津液上輸于肺由肺宣發和肅降，使津液輸布全身而灌溉臟腑、形體和諸竅。另一方面又可直接將津液向四周布散至全身，即脾有“灌溉四旁”之功能，實現“脾主為胃行其津液”的作用。脾受約束不能灌溉臟腑影響及腸，所以形成了大便鞭。

總之，從病機和藥物分析脾約證與脾有關，胃熱為根本原因，胃熱津傷，脾無精可散，不能灌溉四旁，又加之小腸泌別清濁功能亢進，導致水走膀胱、水熱刺激膀胱，形成“小便數，大便鞭”的特殊癥狀。此方雖無直接治脾之藥，但其形成機理有脾參與，用清熱和潤腸降氣之品，考慮其應為間接治療之法，也體現了“治病求本”的中醫治療特點。

［1］成無己．傷寒明理論［M］．北京:商務印書館，1955:101．

［2］吳謙．醫宗金鑒［M］．北京:人民衛生出版社，1983:132．

［3］王子接．絳雪園古方選注［M］．北京:中國中醫藥出版社，1993:55．

［4］肖相如．脾約不是麻子仁丸證［J］．河南中醫，2009，29(11): 1044-1045．

［5］張書文，蔡小平．淺談脾約證治［J］．中醫雜志，2002，43(7): 556．

［6］陳潮祖．中醫治法與方劑［M］．5版．北京:人民衛生出版社，2012:376．

［7］張介賓．類經［M］．北京:中國中醫藥出版社，1997:15．

［8］巢元方．諸病源候論［M］．沈陽:遼寧科技出版社，1991:76．

［9］賈所學．藥品化義［M］．北京:中國中醫藥出版社，2013:108．

［10］周伯度．本草思辨錄［M］．上海:上海科技出版社，1985:86．

R256．3

A

1006-3250(2016) 09-1155-01

2016-02-09

鄭州市科技攻關項目(10PTGS485-11)-四逆散加味抗纖維化的研究;河南中醫學院博士基金項目(BSJJ2009-19)-“交通心腎”法對去勢雌免血管內皮細胞凋亡及平滑肌增殖的影響

張延武(1979-)，男，河南許昌人，講師，醫學博士，從事方劑學的教學與臨床研究。