輸卵管癌腋下淋巴結轉移1例及文獻復習

王子紅（首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院腫瘤科，北京 100000）

輸卵管癌腋下淋巴結轉移1例及文獻復習

王子紅
（首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院腫瘤科，北京 100000）

輸卵管癌；腋下淋巴結轉移

原發性輸卵管癌（primary fallopian tube carcinoma，PFTC）簡稱為輸卵管癌，起源于輸卵管黏膜上皮，輸卵管癌發病極其罕見，平均年發病率3.6/10萬人群，列居婦科腫瘤末位。臨床表現缺乏特異性，主要是陰道排液、陰道出血、下腹痛及盆腔腫塊。臨床分期、病理類型、轉移途徑類似于卵巢癌。治療以手術為主，術后輔以化療、放療。術前正確診斷率很低，輸卵管癌最常發病年齡為40～60歲，平均年齡55歲，目前發病病因尚不明確。輸卵管癌早期易發生淋巴結轉移。淋巴結轉移對輸卵管癌分期、預后有明顯影響，結合我院2013年12月收治1例輸卵管癌減瘤術后腋下淋巴結轉移病例，本文從輸卵管癌淋巴結轉移情況、診斷治療及預后等方面進行綜述。

1 臨床資料

患者女性，59歲，主因：“右輸卵管原發性漿液性腺癌術后2年余，發現腋下淋巴結腫大3個月”入院。患者于2年前因腹部包塊伴腹水入院，入院后腹部包塊穿刺病理：中分化腺癌，考慮轉移可能性大，于我院行新輔助TP（紫杉醇300 mg+卡鉑500 mg）方案化療4周期，2011年2月手術探查發現：盆腔大網膜與腹壁粘連，呈餅樣增厚，近升結腸局部質硬，結節感，予全子宮雙附件、盆腔淋巴結清掃術、大網膜切除術、闌尾切除術，手術順利。術后病理：肉眼所見：右輸卵管傘端見界限不清的暗紅色結節，直徑0.3 cm。病變符合右輸卵管傘端原發性漿液性輸卵管腺癌，中分化，大網膜為種植性轉移癌，盆腔淋巴結19枚，14枚淋巴結中見砂礫體未找到癌細胞，可能為化療后腫瘤反應所致，盆腔沖洗液中見退變癌細胞，術后患者恢復良好。術后行6周期TP方案化療（紫杉醇300 mg+卡鉑500 mg），過程順利。患者定期門診復查，3個月前復查時發現左側腋窩淋巴結腫大，最大直徑約2 cm，腫瘤標志物未見異常，繼續觀察，3個月后復查淋巴結B超：腋窩淋巴結較前增大，最大兩個分別為3.0 cm×2.2 cm，2.5 cm ×2.2 cm，皮髓質界限不清，彩超見較豐富的血流信號。盆腔核磁：卵巢惡性腫瘤、子宮及附件切除術后改變。盆腔內未見明顯腫大淋巴結及積液征象。胸部CT：雙肺內氣腫較前無顯著變化，肺內未見明顯新發結節或腫塊影，右側腋窩區見明顯腫大淋巴結影，大小約3.0 cm ×2.5 cm，較前增大，雙腋窩內亦見少許小淋巴結，膈上心包前緣亦可見腫大淋巴結影，較前明顯，較大者約2.0 cm×1.3 cm，余所示較前無顯著變化。乳腺核磁及鉬鈀未見異常。腹部B超：脂肪肝。腫瘤標志物：未見異常。根據患者腋窩淋巴結進行性增大，皮髓質分界不清，有血流信號，考慮惡性腫瘤轉移性大，乳腺核磁及鉬鈀未見乳腺惡性腫瘤，結合既往有輸卵管癌病史，考慮輸卵管癌腋下淋巴結轉移可能性大，在局部麻醉下行腋窩淋巴結切除術。術后病理：淋巴結組織4枚，最大者為淋巴結轉移癌，符合輸卵管低分化漿液性腺癌轉移，其他3枚為反應性增生。予術后繼續TP方案（紫杉醇+卡鉑）聯合化療4周期。目前患者一般情況好，隨訪中。既往史：高血壓病史7年，最高血壓180/70 mm Hg，服用穗悅、施慧達降壓、血壓控制可，糖尿病病史15年，予格華止口服血糖控制可。

2 討 論

原發性輸卵管癌發病率極低，根據peters（1988）復習文獻，輸卵管癌約占婦科惡性腫瘤的0.24%～0.5%［1］。輸卵管癌在臨床表現、轉移途徑上與卵巢癌十分相似，但較卵巢癌更易發生淋巴、腹膜和遠處轉移，這是該病預后不佳的最主要原因。盆腔淋巴和腹主動脈旁淋巴是最主要的淋巴轉移部位［2-3］。由于輸卵管癌發病率極低，初次手術病例很少進行常規淋巴結清掃術，臨床上對淋巴結轉移的重要性重視不夠，從而造成對淋巴結轉移處理分歧。近年已逐漸認識到淋巴結轉移對輸卵管癌的分期、預后的重要性，系統的淋巴結清掃在輸卵管癌的手術中就尤為重要。本文通過對輸卵管淋巴結轉移規律探討分析，希望對國內外學術界對這一問題有更深入的理解。

由于輸卵管癌發病率極低，術前診斷率也很低，因此淋巴結的轉移率就不能進行正確評價。淋巴結處理在有經驗的婦產科醫師也沒有豐富的臨床實踐。近年通過不斷的研究，淋巴結的轉移率及其重要性逐漸被人們所重視。首先輸卵管癌淋巴結轉移率很高，甚至早期病例也有淋巴結轉移。Tamimi1981年分析了15例原發性輸卵管癌淋巴結轉移率為53%（5/15）并報道了2例病變局限于輸卵管而腹主動脈淋巴結已有轉移。陳新蓮［3］研究44例病例行術后淋巴結檢查，18例（40.9%）發生淋巴結轉移，與Ajithkumar等報道的14%～59%淋巴結轉移率接近。DI Re等1996年報道17例原發性輸卵管癌，淋巴結轉移率高達59% （10/17）。班蕊等［4］手術探查發現Ⅰ、Ⅱ期的早期輸卵管癌患者腹主動脈旁或盆腔淋巴結轉移率高達33%。因此輸卵管癌早期也可發生淋巴結轉移。

輸卵管癌的淋巴結轉移途徑主要有三條［3-5］：輸卵管的淋巴大部分可直接引流到腹主動脈淋巴結，部分引流到髂內淋巴結，也可沿圓韌帶至髂外及腹股溝淋巴結。晚期病例可有體表淋巴結轉移。大部分研究發現：盆腔淋巴和腹主動脈淋巴是最主要的淋巴轉移部位。體表淋巴結轉移相對少見。由于輸卵管癌發病率極低，正確診斷率低，輸卵管癌引起體表淋巴結轉移報道就更少見。卵巢癌體表淋巴結轉移也不多見。李洪君報道卵巢癌體表淋巴結轉移率為6.81%［7］接近文獻報道［8］。鎖骨上淋巴結是體表淋巴結常見轉移部位，左側鎖骨上淋巴結較右側多見。李洪君［7］報道鎖骨上淋巴結轉移率最高89.33%，左側為65.33%，右側為12%，頸部淋巴結轉移率最低，僅為1.33%。Bergman等認為卵巢體表淋巴結轉移的順序為鎖骨上、腹股溝及腋窩［8］。

晚期卵巢惡性腫瘤發生體表淋巴結通過以下途徑［7］經過胸導管或其側支循環腫瘤細胞進入鎖骨上淋巴結；腫瘤細胞阻塞胸導管，左側頸淋巴干不通，導致腫瘤細胞直接擴散至鎖骨上及腋窩區域；腫瘤細胞經輸卵管、卵巢與子宮圓韌帶逆行溝通的淋巴管轉移至腹股溝淋巴結。本例輸卵管癌患者減瘤術后2年發生腋下淋巴結轉移，而腹腔淋巴結、盆腔淋巴結未見明確轉移、肝肺未見遠處轉移，病例極其罕見，轉移途徑是否與卵巢癌體表淋巴結轉移途徑相似，有待進一步證實。

輸卵管癌淋巴結轉移的治療：近年研究［9-15］已經證實，輸卵管癌的組織學類型、預后與卵巢癌相近。輸卵管癌與卵巢癌的轉移途徑相似［3］，但較卵巢癌更易發生淋巴、腹膜和遠處轉移，這是該病愈后不佳的最主要因素。多因素分析證實淋巴結轉移是影響預后的一個獨立因素。有淋巴結轉移者5年生存率、中位生存時間明顯低于無淋巴結轉移的患者。而且輸卵管癌的淋巴結轉移率比卵巢癌患者的淋巴結轉移率顯著升高，故輸卵管癌預后比卵巢癌更差。腹膜后淋巴結內轉移灶生物學行為同原發灶及腹腔內轉移灶顯著不同。腹膜后淋巴結內轉移灶的腫瘤細胞侵襲性強，較易發生轉移，增值活性低，對放化療不敏感［9］。而原發灶內及網膜轉移灶內的癌細胞增值活性強對化療敏感。近年很多臨床及研究也證明［16］：輸卵管癌轉移的淋巴結對化療不敏感，考慮到輸卵管癌更易發生淋巴結轉移，轉移率高且轉移時間早，系統的淋巴結清除有可能改善預后，延長生存期。吳葆楨（1989）報道了術前接受化療的15例腹膜后淋巴結轉移的卵巢上皮癌患者，術后病理結果顯示：14例對化療無法應，僅有1例淋巴結組織中見細胞變性。Tulunay等［11］的研究顯示，影響輸卵管癌生存率的最重要因素是臨床分期外的淋巴結切除。Klein等［10］對158例輸卵管癌患者進行研究：結果顯示腫瘤大小相同的患者進行淋巴結根治術，預后得到明顯改善。于愛軍等［2］研究顯示：腹膜后淋巴結是否轉移是輸卵管癌的重要預后因素，盆腔淋巴結清掃術可提高患者的生存率，但是差異無統計學意義。Klein［10］另一組研究顯示，未進行淋巴結清除者中位生存時間為21個月，行淋巴結清除患者中位生存時間為43個月，二者有統計學意義，淋巴結清除術可能改善預后。對于早期輸卵管癌患者是否要常規進行淋巴結清掃術存在不同觀點。有些作者［13］認為系統的淋巴結切除術對5年生存率無益處。且早期患者的局部淋巴結可能是阻止癌細胞擴散的屏障，淋巴結清掃術相反還會破壞免疫系統的完整性，故不主張進行淋巴結清除術。大部分學者認為早期卵巢癌患者也存在10%～20%發生腹膜后淋巴結轉移，輸卵管癌早期轉移比卵巢癌更高更早，因此早期患者進行淋巴結清掃術不僅能準確分期而且也是一種治療手段。班蕊［4］研究結果：Ⅰ、Ⅱ期PFTC患者手術探查發現伴有腹主動脈淋巴結、盆腔淋巴結轉移率高達33%，進行系統盆腔、腹主動脈淋巴結、大網膜切除手術，即提高了5年生存率又降低轉移灶體積，更利于術后放化療。結合輸卵管癌患者早期易發生腹腔淋巴結轉移，且目前手術技術不斷提高，對于早期患者進行系統淋巴結清掃，以達到治療及準確分期的目的。對于晚期患者由于［12］化學藥物對于大的腫瘤也許無效或療效甚微，但是對于直徑＜2 cm的結節，卻可控制其發展甚至徹底消滅，盡可能地進行腫瘤減滅術以延長患者的生存期。而且大多數轉移淋巴結內的瘤細胞為雙倍體低S期，增值活性低，侵襲性強對放化療不敏感等［9］因素，切除已經受累的淋巴結即可減輕腫瘤負荷也可增加術后化療的療效，提高生存期。

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