劉鐵軍教授對肝硬化腹水病因病機的認識

王亞紅吉興旺*（ 長春中醫藥大學，吉林 長春 307； 吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 300）

劉鐵軍教授對肝硬化腹水病因病機的認識

王亞紅1吉興旺2*
（1 長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2 吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 130021）

從繼承、整理名老中醫經驗角度，系統闡釋劉鐵軍教授對肝硬化腹水病因病機的獨特認識。劉鐵軍教授提出氣虛血瘀（脾氣虛、肝血瘀），日久及腎，絡瘀水停是肝硬化腹水發生的根本原因，認為飲食、情志不節均可化毒，毒邪不解，致人體氣化代謝功能障礙，水津代謝失常，繼而發生肝硬化腹水。并指出肝硬化腹水在病理上必累及它臟，從而出現多臟腑受累的表現。

肝硬化腹水；中醫病機；劉鐵軍

肝硬化腹水歸屬于中醫“鼓脹”范疇，是臨床常見的危重病，中醫藥的合理應用在預防和治療肝硬化腹水方面已顯示出獨特的優勢。劉鐵軍教授是國家級名老中醫，從醫30余年，在肝硬化腹水的中醫藥治療方面有豐富的臨床經驗，對其發病機制有著獨特的認識。本文就劉鐵軍教授有關肝硬化腹水病因病機的學術思想進行系統闡述，以供同道參考。

1 病因-內傷為主，復感外邪

劉鐵軍教授認為肝硬化腹水的發生發展是錯綜復雜的。主要由先天稟賦不足，腎精衰少，肝腎同源，水不涵木，致肝中精氣虧虛，相火不位，消灼肝精，或酒食不節、勞欲過度、七情過極傷肝等因素發病。上述因素為本病發生的基本病理基礎，復因外邪侵襲，促使本病進一步發展。黃疸、積聚、血吸蟲等遷延不愈，日久損傷肝體，也是本病發生的重要原因。另外，一些肝毒性藥物的濫用，亦可導致本病的發生。

1.1 內傷因素

1.1.1 稟賦不足：關于稟賦早在內經即有記載，《靈樞·天年》指出“人之始生”是“以母為基，以父為楯”。明代張景岳《類經》云:“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也?！边@些都說明了稟賦是來源于父母的，是先天的東西。劉鐵軍教授認為稟賦不足因乎于先天，與先天之本腎氣的強弱及陰陽盛衰密切相關，肝腎“乙癸同源”，精血互生，肝藏陰血充盛須依賴腎精之滋養，腎精不足可導致肝之體用失調。稟賦不足，腎精不充，母胎受邪，正氣未充，不能祛邪外出，則邪氣伏留，遷延日久，正氣耗傷，纏綿難愈，變生他證。有研究表明，氣虛質和陰虛質慢性HBV感染者可能容易出現進展性肝纖維化［1］。正如《靈樞·百病始生》云：“邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。因此，先天稟賦不足構成了肝硬化腹水的基本病理基礎。

1.1.2 酒食不節：中醫學認為，酒為濕熱之品，《本草衍義補遺》言其“濕中發熱，近于相火”［2］。酒食不節，可釀生濕熱，濕熱則可損傷脾胃。《景岳全書·腫脹》指出：“少年縱酒無節，多成水鼓”。《張氏醫通》亦云：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾，胃雖受谷，脾不輸運，故成痞脹”?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员叮c胃乃傷”?！夺t余》曰：“飲食過度，而毒生矣”。饑飽失?？梢詫е缕⑽甘軗p，毒邪內生。反之，如果長期飲食過饑，又會造成氣血津液的化生不足?！鹅`樞·五味》說：“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”。脾胃一損，則百病重生。脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，陰陽失調而成天地不交之痞。正如《格致余論》所云：“清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂生脹滿。經曰鼓脹是也”。

1.1.3 七情所傷：經云，百病皆生于氣。《醫余》：“夫怒者非病，情也。病者非情，毒也。故因怒而毒動則病，毒不動則雖怒不病”?？梢娖咔椴还澘缮?，導致耗傷肝精。劉鐵軍教授認為情志因素在肝硬化腹水的形成中占有重要地位，肝精受損，肝氣耗傷，不能御邪于里；營氣受累，血脈營氣不足，不能束邪。憂思傷脾，惱怒傷肝，肝脾兩傷。肝屬少陽，為樞機之臟，內寄相火，相火根于腎水，本不泄露，肝疏泄正常，則泄水而不泄火。任繼學［3］教授認為心有所思，為物所感，不能不動，動則相火易起；或情志不節，恚怒不止，則肝氣內變。所謂變者，怒氣發而為雷，怒而極激而為電，陰已不能制，相火不能守于內，而動于外?？梢娗橹疽蛩乜梢詫е孪嗷鹜齽樱瑐蚝囊?，肝氣受損?！镀⑽刚摗吩疲骸跋嗷馂樵獨庵\”。相火不位可致元氣受損，胃氣受傷，日久肝脾兩傷，氣血凝滯，脈絡瘀阻，升降失常，終至肝脾腎三臟俱損，形成鼓脹。

1.1.4 勞欲過度：勞倦過度包括房勞過度、勞神過度、勞力過度。勞則氣耗。勞倦內傷，耗氣傷血，心脾為虛，損傷筋骨，虧空肝腎，心脾肝腎因虛損而功能失調?！陡裰掠嗾摗吩疲骸敖褚病縿谥绿?，……遂成脹滿，經曰臌脹是也”。可見勞倦過度，肝精不足，肝失疏泄，相火不位，是導致肝硬化腹水發生或加重的重要因素?！讹L勞鼓隔四大證治》亦云：“勞倦內傷，脾胃不能運化而脹”。勞欲過度可虧空肝腎，肝腎失調則相火下陷，肝升發失職，肝氣下陷，肝脾郁積下陷，加上相火從而產生下熱，傳到己土，而水寒土濕，生氣郁遏，疏泄的功能不能發揮，從而越想疏泄，因為相火不得秘藏，泄而不通，故水道不利。膀胱閉塞，水不能歸到膀胱，所以逆行在胸腹，泛濫在經絡，從而導致鼓脹的發生。正如《靈樞》所說：三焦，入絡膀胱，約束下焦，實則閉塞不通，虛則遺尿。

1.2 外感因素：外感因素以濕熱疫毒（肝炎病毒）未能及時治療，或失治誤治，內傷肝脾，脈絡瘀阻，痰濁內生，日久可致鼓脹發生?！端貑枴ちo大論篇》曰:“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為附腫”。指出了濕熱毒之邪侵襲機體，經過臟腑間的傳變可發為黃疸。而黃疸日久可發展為鼓脹?！度驑O一病證方論·脹滿》曰：“鼓脹……或感寒暑風濕，隨其經絡傳至陽明，致脹滿者，屬外所因”。疫毒之邪稽留不去，肝經瘀血日盛一日，瘀熱互結，久阻脈絡，致脅下痞塊日漸增大，人體正氣日趨衰敗，瘤積痞塊日久可致鼓脹。濕熱伏邪作為疾病的啟動因子，經血液傳播，不經人體肌表，直中太陰脾經與厥陰肝經，究其因，熱性伏邪是病邪傳變的基礎，濕邪是引經之邪［4］。因此，濕熱疫毒侵襲人體，邪伏膜原，循經犯于肝。

1.3 其他因素：黃疸、積聚、血吸蟲、心衰等疾病，由于失治誤治，遷延日久，可進展為鼓脹。對于鼓脹的發生發展，劉鐵軍教授強調“藥毒”是一個重要的因素，肝臟是人體藥物代謝的主要器官之一，肝臟發生病變后，其解毒和轉化功能減弱，用藥過多可加重肝臟的負擔［5］。尤其是抗生素、非甾體類解熱鎮痛藥以及肝毒性的中藥制劑的濫用，可損害肝臟功能，導致肝硬化腹水的發生肝病。特別是到了肝硬化及肝硬化失代償期，肝臟對藥物分解和轉化及水液代謝的功能降低，如果此時連續輸液，極易誘發腹水或使腹水加重，甚至導致上消化道嘔血及肝昏迷，使原有的病情加重，這是臨床常見現象，稱其為肝病輸液腹水綜合征［6］、或水中毒癥。

2 病機——病本在肝，累及他臟

劉鐵軍教授認為肝硬化腹水的病機核心是“毒損肝絡”的發展，“毒損肝絡”的基本理論基礎認為毒疲作祟、阻滯于肝絡，出現絡虛、毒侵，而化毒為害則是絡病遷延和深化的關鍵所在，此時疾病處于正虛邪實、病勢膠著狀態。其中，“毒”是啟動因子，即“肝絡之損”由“邪毒”啟動，最終引起“肝絡之變”（一是癌變，二是壞證之變）?！梆觥笔瞧錁屑~因子，是各種慢性肝病的中心環節，也是“肝炎——肝硬化——肝癌”三步曲的關鍵環節［7］。毒邪傷于肝之膜原以及毛脈、纏絡、結絡、斜絡、孫絡，造成?！夺t門法律》所云之：“絡脈纏絆之地”，氣街不通，血道痕塞，隧道不暢，肝之脈絡瘀滯，致使肝失疏泄，精氣外泄，水精反而外溢。肝不藏血，則血液外滲，而生便血、吐血；精微外泄，內滲于腹腔，即為腹水?，F代醫學表明，肝硬化患者在外科手術或腹腔鏡下可以看到肝臟在出汗，這是肝淋巴液經肝臟表面或肝門處滴入腹腔，形成腹水［8］。若毒邪久而不解，肝氣郁遏日久，勢必木郁克脾土，即金匱所言：見肝之病，知肝傳脾。肝脾兩傷，水谷不化，日久及腎，肝脾腎三臟俱損，可使腹水進一步產生。

肝為剛臟，將軍之官，寄存少陽相火，朱丹溪說：“人非此火不能有生?！毕嗷鹬?，猶如龍雷之勢，有推動機體內外，臟腑生理活動之能，亦謂人體生命活動之動力。經曰：少火生氣是也。肝與它臟在生理上密切聯系，故肝病日久，在病理上必累及他臟。

2.1 鼓脹與脾的關系?！夺t學傳心錄》云：“氣臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虛不能運化水谷，以致停聚為脹”。《丹溪心法·鼓脹》篇亦云：“鼓脹……此乃脾虛之甚”。劉鐵軍教授認為脾虛在鼓脹發病過程的始終都起著至關重要的作用。肝主疏泄，可助脾胃之運化，《血證論·臟腑病機論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝硬化時胃腸道瘀血水腫，肝功能減退，肝臟合成蛋白的功能受損，血漿白蛋白下降，可誘發腹水的發生。臨床實踐表明，不改變患者門靜脈壓，糾正低蛋白血癥可使腹水消失［8］。史文麗［9］等通過臨床實驗，證明了肝炎肝硬化低蛋白血癥的患者中以脾胃虛弱證最為常見。這些都驗證了脾虛與鼓脹的密切關系。

2.2 鼓脹與腎的關系：肝藏血，腎藏精，乙癸同源。腎為先天之本，脾為后天之本，三者相互依存，相互資生，今肝脾同病，必累及于腎，即張景岳所謂的“五臟之傷，窮必及腎”。腎為水臟，主藏精，主水，腎虛則水液代謝失常，加之肝疏泄失職，木不制土，則水濕泛濫，聚于腹中，形成鼓脹。2010年歐洲肝臟研究學會制定的《肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》指出，腹水僅在門靜脈高壓形成時才出現，主要與無法排泄適量的鈉進入尿液有關，從而導致鈉水潴留。也就是說鈉水潴留出現在腹水形成之前。而腎臟鈉水潴留又可以引起細胞外液體量增加，以及腹水和水腫的形成。可見腎臟在腹水的形成過程中起著重要的作用。

2.3 鼓脹與肺的關系：肺為嬌臟，主行水，水之上源，肺屬金，肝屬木，金克木，若肝氣過亢，可致肝氣上沖于肺，肺氣不得下降，通調失職。肺之通調澀滯，脾虛水谷不從正化，反而生水生濕，內干于肺，形成胸水。肺主一身之氣，氣的運行要以水液為載體，濕阻則氣滯，氣滯則血瘀。若氣升降失調，氣機閉塞，津液運行障礙，停聚于腹中而形成腹水。

2.4 鼓脹與三焦的關系：三焦者，元氣之別使。相火生于命門和腎，沿三焦循行，須借肝之疏泄之能，釋放于三焦，循行于內外。肝硬化患者肝臟功能減退，疏泄無力，相火不位，可造成三焦氣化受損，隧道壅塞，決瀆無權，升降失常，致水液泛濫，外溢肌膚而生水腫，內聚于腹而成鼓脹。

［1］ 荀運浩，過建春，施軍平，等.中醫體質與慢性HBV感染者肝纖維化的相關性探討［J］.中國中醫藥科技，2009，16（4）:249-250.

［2］ 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）:5-8.

［3］ 任繼學.懸壺漫錄［M］.北京:科學技術出版社，1990:109.

［4］ 王書杰，韋艾凌.肝癌“濕熱伏邪”—“癌毒”發病機制及療法探討［J］.中國中西醫結合雜志，2013，33（2）:266-269.

［5］ 劉鐵軍.中西醫結合治療肝病思路探析［J］.中西醫結合肝病雜志，2010，20（4）:193-196.

［6］ 賈桂芝，李敏，王立穎.劉鐵軍教授治療肝病學術思想概要［J］.長春中醫學院學報，2001，17（2）:8-10.

［7］ 周曉娟，聶廣.“毒損肝絡”假說及其應用價值［J］.湖北中醫學院學報，2010，12（2）:45-49.

［8］ 王家駹，李紹白.肝臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2013:319.

［9］ 史文麗，張弢，孫永強.肝炎肝硬化低蛋白血癥的中醫證候特點及療效分析［J］.北京中醫藥大學學報，2009，16（6）:7-10.

R256.42

A

1671-8194（2016）14-0200-03

吉林省科技發展計劃項目，編號：20150204071SF

E-mail： jxwjxwjxw1981@163.com